L’aneurisma dell’ aorta addominale: AZIENDA OSPEDALIERA “G. RUMMO” BENEVENTO STRUTTURA COMPLESSA CHIRURGIA VASCOLARE Direttore: Dr. ELIO FRANCO L’aneurisma dell’ aorta addominale: LA CHIRURGIA

ANEURISMI ARTERIOSI “AN ANEURISM IS THE DILATATION OF AN ARTERY FULL OF SPIRITOUS BLOOD” J F Fernel, 1581

ANEURISMI ARTERIOSI “AN ANEURISM IS A LOCALISED OR DIFFUSE DILATATION OF AN ARTERY” David C Sabiston , MD Text Book of Surgery,1991

Aneurisma aorta addominale Il più comune tra gli aneurismi veri 200.000 nuovi casi diagnosticati ogni anno in U.S.A. 23.000 nuovi casi ogni anno in Italia 40.000 AAA interventi chirugici in elezione in U.S.A. ogni anno Rottura AAA : 14 ° causa di morte in U.S.A. 15.000 morti / anno per rottura Mortalità operatoria per gli aneurismi rotti non è cambiata negli ultimi 20 anni: > 40% prevalenza 7.5 % uomini sopra i 65 anni 1.3 % donne sopra i 65

Aneurismi Aorta Addominale Toracici (AT) (19%) Toraco-addominali (ATA) (2%) Addominali (AAA) (78%) Sottorenali (95% di tutti gli AAA) Juxtarenali Pararenali Aneurismi falsi (pseudoaneurismi) Traumatici Anastomotici

Aneurismi Aorta Addominale 5,9% dei maschi bianchi hanno un aneurisma (> 3 cm) maggiore incidenza in fumatori e in pz con CAD (14%) La mortalità per aneurisma rotto: 80% mortalità operatoria per AAA rotto: >50% Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41, S1-S58

FATTORI DI RISCHIO OR Tabagismo 5.6 Familiarità per AAA 2.0 Età avanzata 1.7 CAD 1.6 Dislipidemia 1.5 Ipertensione arteriosa 1,5 BPCO 1.3 Diabete 0.6 Razza nera 0.5 Sesso Femminile 0.2 Lederle FA, et al. Ann Intern Med. 1997;126(6): 441

Aneurismi Aorta Addominale Riscontro: Esame obiettivo Radiografia, TC, Ecografia Spesso eseguite per altri motivi - riscontro incidentale Screening dei pazienti a rischio Eco color Doppler Sintomi

LA CHIRURGIA DEGLI ANEURISMI CENNI STORICI Papiro di Ebers (1550 a.c): prima descrizione del trattamento degli aneurismi aortici con oltre 700 rimedi magici solo i rimedi magici possono curare questa affezione Antyllus (medico greco 2°secolo ): distinzione tra aneurismi veri e falsi trattamento mediante dissezione e legatura a monte e valle + incisione ed evacuazione del trombo

EVOLUZIONE DEL TRATTAMENTO Legatura o bendaggio Risultati scarsi fallimento della totale esclusione dell’AAA persistenza dei vasi collaterali erosione delle legature ischemia periferica Sir Astley Cooper: prima legatura aortica per aneurisma iliaco , 1817 Rudolph Matas: prima legatura dell’aorta addominale con accesso retroperitoneale, 1923 Rea – Nissen: bendaggio aneurisma con cellophane (usato per Einstein), 1949

MODERNA CHIRURGIA AORTICA Sostituzione con omoinnesti Un primo passo avanti Precoce degenerazione Difficoltà di conservazione e di reperibilità Jacques Oudot: prima sostituzione aortica con omoinnesto da cadavere, 1950 Charles Dubost: secondo omoinnesto per ricostruzione aorto-iliaca dopo resezione di un grosso aneurisma infrarenale, 1951

MODERNA CHIRURGIA AORTICA Studi su protesi tubulari fabbricate con tessuti di paracaduti di nylon La porosità dei tessuti permetteva la totale endotelizzazione Arthur Voorhees, MD (1921-1992))

MODERNA CHIRURGIA AORTICA Voorhees e Blakemore utilizzarono il Vinyon-N, il tessuto di una vela, per il confezionamento di protesi Lavoro originale su cani del 1952 Primo impianto umano nel 1953 per un AAA rotto, non essendo reperibili homografts Precursore delle protesi in Dacron Protesi in Vinyon-N Espianto dopo 8 anni

Trattamento Open AAA Definitivo e duraturo 1-5% mortalità 15-30% morbidità (nei pazienti anziani con gravi comorbidità)

Trattamento chirurgico AAA Quale diametro trattare? Vantaggi nel trattamento precoce (piccoli AAA)? Statine (Fluvastatina 80 mg / die) Open vs EVAR

Rischio di rottura Basso Rischio Medio Rischio Alto Rischio Diametro <5 cm 5-6 cm >6cm Espansione <0.3 cm/anno 0.3-0.6 cm/anno >0.6 cm/anno Fumo/BPCO No/lieve Moderato Severo/steroidi Storia Familiare Nessuno Un caso Numerosi casi Ipertensione No Controllata Mal controllata Sesso Maschi Maschi Donne Forma Fusiforme Sacciforme Forma eccentrica

Aneurismi Aorta Addominale IL DIAMETRO PREDICE LA ROTTURA diamertro (cm) rischio annuale rottura (%) rottura a 4 anni < 3 0 0 3 – 3.9 0.4 1.6 4 – 4.9 1.1 4.4 5 – 5.9 3.3 13.2 6 – 6.9 9.4 37.6 7 – 7.9 24 96

Aneurismi Aorta Addominale Long-Term Outcomes of Immediate Repair Compared with Surveillance of Small Abdominal Aortic Aneurysms The United Kingdom Small Aneurysm Trial Participants N Engl J Med 2002; 346:1445-1452 1090 pazienti (età 60 – 76) Aneurismi 4.0 – 5.4 cm Due gruppi Chirurgia precoce in elezione Sorveglianza con US Follow-up medio: 8 anni (6-10) Mortalità 30 gg (CP): 5,5% Sopravvivenza Chirurgia precoce (CP) 6,7 anni Sorveglianza US (S) 6,5 anni

Aneurismi Aorta Addominale La curva di sopravvivenza dopo 8 anni si mostra 7.2 % più alta per il gruppo della chirurgia precoce (p=0.03) Associazione con precoce cessazione fumo in gruppo chirugico (72%) vs gruppo di sorveglianza (52%) (p=0.002) NEJM 2002; 346:1445-1452.

Aneurismi Aorta Addominale Immediate Repair Compared with Surveillance of Small Abdominal Aortic Aneurysms Veterans Affairs Cooperative Study Group NEJM 2002;346:1437-1444 1136 pazienti ( 50 – 79 anni) Aneurismi 4.0 – 5.4 cm Chirurgia precoce (CP) Sorveglianza (S) con US – TC (6 mesi) Durata media del follow-up: 4.9 years (3,5 - 8 anni) Mortalità operatoria: 2.7 % Tasso di rottura degli aneurismi: 0.6 % per anno Non differenze significative nei due gruppi Sopravvivenza complessiva Morte correlata ad aneurisma ( CP-> 3% ; S ->2,6%)

Aneurismi Aorta Addominale NEJM 2002;346:1437-1444

Management of Abdominal Aortic Aneurysms Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41, S1eS58 Men should be considered for surgery when the maximum aortic diameter reaches 5.5 cm or more. Level1b, Recommendation A. Increased risk groups. Female gender, smoking, hypertension and chronic airway disease are associated with an increased risk of small aneurysm rupture in some studies. Women have a 3- to 4- fold increased risk of rupture when under surveillance100 and average aortic size at rupture is 5 mm smaller in women than men,137 although operative outcomes tend to be worse for women than men. Patients with a higher risk of rupture should be considered for surgery when the maximum aortic diameter reaches 5.0 cm. Level 3, Recommendation C.

Statins Two randomised trials and a number of cohort studies have demonstrated the effect of a short pre-operative course of statins to improve cardiac morbidity and mortality within 30 days of vascular surgery. The recent trial of fluvastatin (80 mg daily for 30 days before surgery and continued until at least 30 days after surgery) showed that treatment with fluvastatin significantly halved both the primary 30-day outcome of post-operative myocardial ischemia and the secondary outcome of non-fatal myocardial infarction and cardiovascular death.

TERAPIA CON STATINE STATINE PREOPERATORIE - Miglioramento dei risultati a breve e lungo termine in chirurgia cardiaca e non • Biocard, Anaesthesia 2005; 60: 1106 – 14 (review) DOPO CHIRURGIA VASCOLARE MAGGIORE: – Riduzione delle complicanze combinate cardiache e vascolari, minore ospedalizzazione, miglioramento della sopravvivenza a lungo termine • Ward, Int J Cardiol 2005; 104:264-8 – Riduzione delle complicanze cardiache (IMA, CHF) • O’Neil-Callahan, J Am Coll Cardiol 2005; 24

TERAPIA CON STATINE PREOPERATORIA J Vasc Surg. June 2010;51:1390-6 401 patients Chirurgia OPEN (228) EVAR (173) statine no statine statine no statine Morte (%) 0.0 5.9 0.0 3.6 IMA%) 0.0 3.7 1.1 1.1 IRA(%) 0.0 3.7 1.2 2.3 Ogni comp. (%) 4.4 14.7 4.4 4.8 LOS (giorni) 8.2 9.1 2.3 2.8 Costi($) 18647 22440 33237 36442 25

Management of Abdominal Aortic Aneurysms Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41, S1eS58 Statins should be started one month before intervention to reduce cardiovascular morbidity. Level 1a, Recommendation A. Statins should be continued in the perioperative period, for an indefinite duration. Level 3b, Recommendation C.

EVAR-1 trial Lancet 2004; 364: 843-848. Lancet 2005; 365: 2179-2186. Risultati open endo P value Ospedalizzazione (giorni) 12 7 <.0001 Mortalità a 30 gg 4.6 % 1.6 % .011 Reinterventi a 30 gg 5.8 % 9.8 % .025 Mortalità per aneurismi 4 aa 7 % 4 % .04 Mortalità cumulativa 4 aa 29 % 26 % .46 Tasso di complicanze a 4 aa 9 % 41 % <.0001 Tasso di reinterventi 6 % 20 % <.0001 HRQL (SF36) Nessuna differenza dopo 3 mesi CONCLUSIONI 27

Kaplan-Meier Estimates for Total Survival and Aneurysm-Related Survival during 8 Years of Follow-up Figure 1. Kaplan-Meier Estimates for Total Survival and Aneurysm-Related Survival during 8 Years of Follow-up. Among patients randomly assigned to either endovascular repair or open repair of an abdominal aortic aneurysm, an early benefit with respect to aneurysm-related mortality in the endovascular-repair group was lost by the end of the study, at least partially because of fatal endograft ruptures (adjusted hazard ratio with endovascular repair, 0.92; 95% CI, 0.57 to 1.49; P=0.73). By the end of 8 years of follow-up, there was no significant difference between the two groups in the risk of death from any cause (adjusted hazard ratio, 1.03; 95% CI, 0.86 to 1.23; P=0.72). The United Kingdom EVAR Trial Investigators. N Engl J Med 2010;362:1863-1871

Kaplan-Meier Estimates for the Time to the First Graft-Related Reintervention during 8 Years of Follow-up The United Kingdom EVAR Trial Investigators. N Engl J Med 2010;362:1863-1871 Figure 2. Kaplan-Meier Estimates for the Time to the First Graft-Related Complication or Reintervention during 8 Years of Follow-up. The rates of graft-related complications (Panel A) and reinterventions (Panel B) were higher among patients in the endovascular-repair group than among those in the open-repair group. New complications occurred throughout the 8-year follow-up period, contributing to the higher overall costs of the endovascular procedure.

Kaplan-Meier Estimates for the Time to the First Graft-Related Complication during 8 Years of Follow-up Figure 2. Kaplan-Meier Estimates for the Time to the First Graft-Related Complication or Reintervention during 8 Years of Follow-up. The rates of graft-related complications (Panel A) and reinterventions (Panel B) were higher among patients in the endovascular-repair group than among those in the open-repair group. New complications occurred throughout the 8-year follow-up period, contributing to the higher overall costs of the endovascular procedure. The United Kingdom EVAR Trial Investigators. N Engl J Med 2010;362:1863-1871

MORTALITA’ OPERATORIA open vs endo J Vasc Surg 2006;43:446-452 31

ANEURISMI AORTA ADDOMINALE Nella Nostra U.O. di Chirurgia Vascolare vengono eseguiti ogni anno circa 150 interventi chirurgici per  patologia aneurismatica, soprattutto dell'Aorta Addominale, ma  anche delle arterie viscerali (renali, mesenteriche), delle arterie iliache, femorali e poplitee.  Vengono inoltre eseguiti interventi complessi per la patologia aneurismatica dell' Aorta Toracica e Toraco-Addominale. Le metodiche utilizzate sono chirurgiche, endovascolari o ibride.

VALUTAZIONE PREOPERATORIA ETA’ DEL PAZIENTE E FATTORI DI RISCHIO GENERICI RISCHIO RESPIRATORIO (PREPARAZIONE CON BRONCODILATATORI E FISIOKINESITERAPIA PREOPERATORIA) RISCHIO CARDIOLOGICO ( STRESS CARDIACO AL CLAMPAGGIO AORTICO) NB: LO STUDIO E LA PREPARAZIONE PREOPERATORIA HANNO RIDOTTO LA MORTALITA’ DAL 5-7% ALL’1%

RISCHIO CARDIOLOGICO LA CARDIOPATIA ISCHEMICA E’ LA CAUSA PRINCIPALE DI MORTALITA’ PERI E POSTOPERATORIA NEI PAZIENTI TRATTATI PER AAA (46,2% E 17,7% RISPETTIVAMENTE) IL CLAMPAGGIO E DECLAMPAGGIO AORTICO CREANO UNO STRESS CARDIOGENO IMPONENTE CAUSA DI INFARTO MIOCARDICO ( PER AUMENTO IMPROVVISO DEL PRE E POST CARICO) PER RIDURRE LO STRESS DURANTE L’INTERVENTO GLI ASSI ILIACI VENDONO RIAPERTI IN TEMPI DIFFERITI PER PERMETTERE UN PARZIALE RECUPERO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

RISCHIO CARDIOLOGICO Considerato che la CARDIOPATIA ISCHEMICA è responsabile di circa la metà delle morti perioperatorie, qualora presenti stenosi coronariche, è obbligatoria la rivascolarizzazione miocardica. Won et all. Validation of selective cardiac evaluation prior to aortic aneurysm repair Dati della letteratura mostrano che se la coronarografia viene eseguita in modo routinario in pazienti con AAA in attesa di intervento, per valutare la presenza di CI, la frequenza di stenosi emodinamicamente significative varia dal 46 al 75% e l’incidenza della coronaropatia ischemica silente del 22%. Utoh et all. routine Coronary angiography prior to aortic aneurysm repair: incidence of silent coronary artery disease,1998

ESAMI PREOPERATORI VISITA CARDIOLOGICA SPIROMETRIA ECOCARDIOGRAFIA CORONAROGRAFIA

CHIRURGIA DEGLI ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE

CHIRURGIA PER ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE

CHIRURGIA DEGLI ANEURISMI E REIMPIANTO DI ARTERIE RENALI

CHIRURGIA DEGLI ANEURISMI E REIMPIANTO DI ARTERIE VISCERALI

UNA NUOVA FRONTIERA: LE ENDOPROTESI

VANTAGGI CHIRURGIA OPEN CONCLUSIONI VANTAGGI CHIRURGIA OPEN INTERVENTO DIFINITIVO (NON NECESSITA DI FOLLOW UP INVASIVI) NON HA LIMITI ANATOMICI O TECNICI PER LA REALIZZAZIONE POSSIBILITA’ DI REIMPIANTO DI COLLATERALI ED ARTERIE VISCERALI COSTI OPERATORI E POST RIDOTTI SVANTAGGI TECNICA INVASIVA CON APERTURA DELL’ADDOME RISCHI OPERATORI E TASSI DI MORTALITA’ MAGGIORI EQUIPE ADDESTRATE AL TRATTAMENTO CHIRURGICO DI AAA

CONCLUSIONI Sicuramente un paziente con età <75 anni con patologie cardiache e polmonari non gravi è candidato alla tecnica open. Il paziente con età >75 anni, con importanti comorbilità e spettanza di vita <5-10aa, è candidato a tecnica endovascolare.

La mano ubbidisce alla ragione «Abbi il coraggio di servirti del tuo proprio intelletto » (Immanuel Kant, 1784)

GRAZIE!!! BENEVENTO:ROCCA DEI RETTORI