Terapia medica: dalla “vitamina e” alle “collagenasi” Dr.Francesco Chiancone A.O.R.N. A. Cardarelli-Napoli U.O.S.D. ANDROLOGIA Direttore: Dr. Maurizio Carrino

TULP consigliava cataplasmi di semi di lino nel 1652 -ESCLUDENDO UN PO QUELLA CHE E’ LA TERAPIA FISICA DELL’IPP ANCHE SE ALCUNI RICHIAMI SONO NECESSARI -NON UN ELENCO A VOI CHE SIETE ESPERTI ANDROLOGI NAVIGATI NEGLI ANNI MA ALCUNI SPUNTI PER CREARE UNA BELLA DISCUSSIONE ANCHE SULLE ESPERIENZE CLINICHE PERSONALI

IODIDI ED ARSENICATI, POLKEY 1928 Nel 1688 Venette consigliava terapie astringenti e raccontava di un medico francese, J.Houllier (1562), che aveva utilizzato a scopo terapeutico un tubo di piombo introdotto nel pene. IODIDI ED ARSENICATI, POLKEY 1928 SALICILATI E IODURO DI POTASSIO, POLKEY 1928 FOSFATO DI SODIO, WESSON 1943

EAU GUIDELINES 2016 Early stage SPIEGA ANCHE IL NON SOTTOLINEATO

…acetyl-L-carnitine was significantly more effective than tamoxifen in pain and curvature reduction and inhibition of disease progression, but not in penile plaque size reduction (both drugs significantly reduced plaque size (Biagiotti G et al. BJU int 2001) Hauck et al, Eur Urol 2006. 49: 987-97

29% 46% 25% VIT. E POTABA ALTRI Hauck et al, Eur Urol 2006. 49: 987-97 FORSE IL POTABA UN PO MENO. ANCHE DIFFICILE REPERIRE. Hauck et al, Eur Urol 2006. 49: 987-97

AZIONE ANTINFIAMMATORIA Studio su 103 pazienti; riduzione della dimensione della placca ma inefficace sulla curvatura o sul dolore. Trattamento Terapia farmacologica sistemica: Tamoxifene Paraminobenzoato di potassio Acetil-Carnitina Vitamina E Colchicina Riduce la fibrosi; effetto raggiunto dopo 6-12 mesi a dosi di 6g, 2 volte / die. 1g, 2 volte / die riduce il dolore e la progressione (inibisce l’acetil-coenzima A, effetto antiproliferativo, sopprime i fibroblasti) AZIONE ANTINFIAMMATORIA

Vit.E Nel 1948 Scott e Scarino introdussero i “tocoferoli” nella terapia dell’ IPP (effetti benefici in 11/23 pazienti, miglioramento in 10/23 ed insuccesso in 1/23 casi) Azione eutrofizzante ed antifibroblastica (agisce positivamente sul rinnovamento tissutale) Devine et al. : 2/3 di successi Gelbard et al. : nessuna differenza con placebo In letteratura risultati variabili: dal 90% di successo prima degli anni ‘80 al 13% dopo questo periodo. MOLTA VARIABILITA’

POTABA vs INTEGRATORI DIFFICOLTA’ A REPERIRE IL POTABA. INTEGRATORI CON POCO PARAMINOBENZOATO DI POTASSIO POSSONO AIUTARE, MA FORSE VANNO DATI IN AGGIUNTA AL POTABA E NON COME TERAPIA ESCLUSIVA

ANATOMIA PATOLOGICA (RICHIAMI, SMITH 1966): INFIAMMAZIONE PERIVASCOLARE LOCALIZZATA ALL’AREA COMPRESA TRA LA TUNICA ALBUGINEA E IL TESSUTO ERETTILE. I TRAUMI DETERMINANO UNO SLAMINAMENTO DELLE FIBRE DELL’ALBUGINEA, LEDENDO I PICCOLI VASI SOTTOTUNICALI E PROVOCANDO UN MICROEMATOMA ALL’INTERNO DELLA TUNICA. QUANDO IL COAGULO VIENE RIASSORBITO, LA FIBRINA RIMASTA NEL TESSUTO LESO, ATTIVA I FIBROBLASTI, DETERMINANDO UNA PROLIFERAZIONE CELLULARE, AUMENTA LA PERMEABILITA’ VASCOLARE E GENERA FATTORI CHEMIOTATTICI PER LE CELLULE INFIAMMATORIE. ESSENDO LA TUNICA RELATIVAMENTE IPOVASCOLARIZZATA, IL COLLAGENE PRODOTTO NON VIENE RIASSORBITO ED IL TUTTO EVOLVE VERSO LA FIBROSI. Farmaci ad azione generica antivasculitica con azione capillaro-protettrice e fluidificante plasmatica, con controllo sulla essudazione plasmatica e l’edema infiammatorio (ad es. eparansolfato, bioflavonoidi, escina, cardioaspirina)

Miglioramento del dolore Riduzione della consistenza e delle dimensioni della placca valutata alla palpazione ed al Doppler Miglioramento IIEF Miglioramento del dolore …more controlled studies are needed.

Trattamento Terapie fisiche: ESWT IONTOFORESI LASERTERAPIA ULTRASUONI

INIZIALMENTE NON AVEVO INSERITO NULLA SULLA IONOFORESI MA MOLTI LA USANO ANCORA … ALLORA ANDIAMO A VEDERE

Iontophoresis – now known as transdermal electromotive drug administration (EMDA) - has been introduced to try and overcome limitations on the local uptake of the drugs themselves. Small studies using Iontophoresis with verapamil 5 mg and dexamethasone 8 mg resulted in inconsistent results, EAU Guidelines 2016.

- Azione sui recettori del dolore Meccanismo d’azione non chiarito - Rottura della placca - Azione sui recettori del dolore - Azione antinfiammatoria (mastociti) - Effetto neoangiogenetico I MASTOCITI AGISCONO ATTRAVERSO UN CONTROLLO DIRETTO O INDIRETTO SULL’ATTIVITA’ DEI FIBROBLASTI E ATTRAVERSO LA PRODUZIONE DI ENZIMI AD AZIONE COLLAGENASICA. NEOANGIOGENETICO…DA QUI POI L’UTILIZZO PER ALTRE PATOLOGIE

ESWT: PLACCA-RECURVATUM DOLORE FUNZIONE SESSUALE

Miglioramento significativo rispetto al placebo di: Punteggio VAS Punteggio IIEF-5 Punteggio QoL Stabilizzazione di: Grado di curvatura Dimensioni della placca Assenza di effetti collaterali significativi

Trattamento VACUUM DEVICES The application of vacuum devices follows the same principles as traction devices with the drawback of being non-continuous precluding remodelling of the plaque. Their efficacy has been assessed in an uncontrolled study (31 patients completed the study). Half of the patients were satisfied with the outcome and the remaining had their curvature corrected surgically.

L'acqua calda ha lo scopo di aumentare la temperatura dei tessuti del pene per renderli più elastici e incrementare il flusso sanguigno, in questo modo l’espansione e la trazione trasmessa dal dispositivo al pene, può essere sfruttata in maniera ottimale.

Ruolo del vacuum in particolare nel pre-operatorio

Trattamento Iniezioni intralesionali: -Steroidi -Verapamil -Interferone -Collagenasi (collagenase Clostridium histolyticum) -Acido Ialuronico Abbiamo già visto un poco l’utilizzo del verapamil…ma concentriamoci sugli ultimi due…

Collagenasi (collagenase Clostridium histolyticum) Enzimi prodotti dalla fermentazione anaerobica di un ceppo fenotipicamente selezionato del batterio Clostridium histolyticum che degradano il collagene. Approvata dalla FDA per IPP in uomini adulti con placcca palpabile e curvatura di almeno 30°. La dose raccomandata è di 0,58 mg per iniezione, somministrata in una placca. In presenza di più di una placca, l'iniezione deve essere effettuata solo nella placca responsabile della curvatura. Un trattamento completo consiste di un massimo di 4 cicli. Ogni ciclo di trattamento è costituito da due iniezioni e da una procedura di modellamento del pene. La seconda iniezione deve essere effettuata da 1 a 3 giorni dopo la prima. La procedura di modellamento del pene deve essere eseguita da 1 a 3 giorni dopo la seconda iniezione di ogni ciclo di trattamento. L’intervallo tra i cicli di trattamento è di circa sei settimane.

34% di miglioramento della curvatura 417 and 415 subjects 34% di miglioramento della curvatura 18.2% di miglioramento nel placebo (p <0.0001) Miglioramento significativo (p=0.0037) della sintomatologia secondo i punteggi “PD symptom bother score”4 domande riguardanti la sintomatologia ed in particolare durante i rapporti vaginali con un punteggio variabile da 0 a 16

65 PAZIENTI: ciclo di 1 iniezione settimanale di acido ialuronico intraplacca per 10 settimane

Prospettive future, Prp: Plasma Rich Platelets (PRP) PRP è un plasma con una concentrazione maggiore di piastrine rispetto a quelle che tipicamente si trovano nel sangue. Un semplice prelievo ematico viene trattato, tramite una centrifuga, per separarlo dalle piastrine. Il plasma viene poi trattato con piastrine arricchite e iniettato nei tessuti danneggiati.  La concentrazione di piastrine e di fattori di crescita può essere 5-10 volte maggiore.

L’uso clinico di PRP varia dal trattamento del dolore muscolare e la riparazione dei tendini, dal trattamento delle cicatrici alla crescita dei capelli. I chirurghi plastici utilizzano ampiamente il PRP nel trattamento di cicatrici e malattie del tessuto connettivo.

Il coagulo attiva le piastrine che rilasciano i fattori di crescita Ultrasound Guided Treatment of Peyronie's Disease with Plasma Rich Platelets (PRP) and Hyaluronic Acid (HA),Virag. 2016, JSM Supplement ….they work with the growth factors to trigger and accelerate tissue repair….to dissolve scar tissue and correct the curve in men with Peyronie’s…. Ricordiamo i richiami di anatomia patologica e quindi ricordiamo come si forma dei microematomi con coaguli dell’albuginea… Trigger:innescare

Richiama “il saggio…” Grazie!!!