BRONCHIECTASIE Le bronchiectasie sono definite come una anomala ed irreversibile dilatazione delle vie aeree per distruzione della componente elastica e muscolare della loro parete. Possono essere confinate ad un segmento o interessare più segmenti o lobi polmonari. DEFINIZIONE

BRONCHIECTASIE Varicoidi CLASSIFICAZIONE Sacculari Cilindriche ANATOMO-PATOLOGICA

TIPO I: BRONCHIECTASIE CILINDRICHE I bronchi hanno contorni regolari e non appaiono grandemente aumentati di diametro distalmente; i loro lumi terminano in modo improvviso. Il numero delle suddivisioni dell'albero bronchiale dal bronco maggiore alla periferia arriva a 16 (contro le 17-20 dell'albero bronchiale normale).

TIPO II: BRONCHIECTSASIE VARICOIDI Il grado di dilatazione è maggiore che nel tipo I, e la presenza di restringimenti locali causa irregolarità di profilo che richiama nell'aspetto le vene varicose. La terminazione dei bronchi non è brusca come nel tipo I, bensì assume un caratteristico aspetto a "bulbo". La maggior obliterazione di lumi bronchiali periferici fa sì che il numero di diramazioni bronchiali pervie sia circa >8.

TIPO III: BRONCHIECTASIE CISTICHE (O SACCIFORMI) La dilatazione bronchiale aumenta progressivamente verso la periferia e i bronchi presentano un profilo rigonfio o "a palla". Il numero totale di diramazioni periferiche non supera le 5, risultandone una gravissima compromissione dell'integrità strutturale delle vie aeree.

BRONCHIECTASIE In epoca preantibiotica i casi di malattia bronchiectasica, soprattutto sacciformi, erano frequenti. Questo tipo di bronchiectasia (b.), caratterizzata dalla produzione di grandi quantità di espettorato e da dita a bacchetta di tamburo, spesso seguiva a infezioni polmonari severe. L’incidenza di b. sacciforme è diminuita grazie all’introduzione della vaccinazione contro le infezioni in età infantile, alle migliori condizioni socio-economiche e alla disponibilità di antibiotici. Oggi è molto più comune il riscontro di b. di forma cilindrica, in cui il danno della parete bronchiale è meno severo. Questo tipo di b. è spesso bilaterale e può essere diffuso, sebbene i lobi inferiori siano generalmente più colpiti. Il riconoscimento della b. deve indurre alla ricerca delle possibili cause.

BRONCHIECTASIE CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA IDIOPATICHE e SECONDARIE a: • Processi infiammatori •Ostruzione delle vie aeree prossimali • Retrazione del parenchima polmonare • Anomalie congenite CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA

CONDIZIONI ASSOCIATE A BRONCHIECTASIE PIU COMUNI: Ostruzione bronchiale Processi infettivi Discinesia ciliare Fibrosi cistica Aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA) MENO FREQUENTI: Immunodeficienza Deficit di 1antitripsina Sequestri polmonari Malattie rare

CONDIZIONI ASSOCIATE A BRONCHIECTASIE OSTRUZIONE BRONCHIALE Aspirazione di corpo estraneo (soprattutto nei bambini), Neoplasie, Adenopatie Ilari, Accumulo di secreti INFEZIONI Soprattutto morbillo e pertosse nell’infanzia, di recente adenovirus e virus influenzali . Altre infezioni gravi batteriche, virali, fungine ANOMALIE DELLE CIGLIA S. di Kartagener (sinusiti, bronchiectasie, situs viscerum inversus, sterilità). Discinesia ciliare

Rappresentazione schematica del ciglio vibratile visto dall’alto, in sezione traversa, condotta a livello della parte centrale rispetto alla lunghezza: 1. Coppia centrale di microtubuli; 2. Guaina centrale; 3. Ponte radiale; 4. Braccio interno di dineina; 5. Braccio esterno di dineina; 6. Legame di nexina; 7. Microtubulo interno di una coppia periferica; 8. Microtubulo esterno di una coppia periferica; 9. Membrana ciliare. L’alterazione della clerance muco-ciliare, conseguente alle alterazioni anatomico-funzionali delle ciglia con perdita dei battiti, può essere causata dalla flogosi cronica delle vie aeree (malattia bronchiectasica e bronchite cronica), ma può dipendere da anomalie congenite o ereditarie di queste strutture.

CONDIZIONI ASSOCIATE A BRONCHIECTASIE FIBROSI CISTICA Malattia autosomica recessiva -mutazione in un gene sul cromosoma 7 (anormali velocità di trasporto di Na+ e Cl- con secrezioni disidratate e poco mobili) ASPERGILLOSI BRONCO- Bronchiectasie delle vie aeree prossimali (risposta POLMONARE ALLERGICA immune a colonizzazione da aspergillus) DEFICIT IMMUNOLOGICI Deficit selettivo di IgA, Deficit di IgG … MALATTIE RARE Deficit di a-1 antitripsina, S. Williams-Campbell, Tracheobroncomegalia (S. Mounier-Kuhn), S. di Young (azoospermia ostruttiva), S. delle unghie gialle (ipoplasia linfatica) INALAZIONE DI GAS IRRITANTI POST TRAPIANTO

Patogenesi L'elemento cardine nello sviluppo delle bronchiectasie è l'infiammazione con conseguente distruzione dei componenti della parete bronchiale (fibre elastiche, muscolo liscio, cartilagine). Decisivo il ruolo delle proteasi: elastasi neutra rilasciata dai neutrofili, collagenasi e catepsina G che abbondano nel materiale purulento. Conseguenza del processo infiammatorio distorsione e rigonfiamento del bronco, al cui manifestarsi concorrono le variazioni pressorie (dovute all'attività respiratoria o alla tosse), o sono secondarie alla fibrosi peribronchiale.

PATOGENESI

DIAGNOSI ANAMNESI QUADRO CLINICO ESAME OBIETTIVO INDAGINI FUNZIONALI RX TORACE TC FIBROBRONCOSCOPIA DIAGNOSI

Quadro clinico Tosse produttiva con espettorato muco-purulento, emoftoe e febbre, astenia e difficoltà respiratorie rappresentano i sintomi più frequenti. I pazienti presentano infezioni polmonari ricorrenti o produzione giornaliera di espettorato purulento. E’ tuttavia da sottolineare il fatto che quando le bronchiectasie sono deterse dagli accumuli di secreto, i sintomi sono assenti e l’esame obiettivo può essere del tutto negativo. In passato, quando non era disponibile la TC, molte di queste condizioni rimanevano non diagnosticate o venivano classificate come bronchiti croniche.

Quadro clinico • Tosse produttiva con espettorato muco - purulento: L'espettorazione è caratteristicamente abbondante al risveglio, essendosi il muco accumulato con il decubito durante il sonno. Nei periodi di riacutizzazione della malattia la tosse e l'espettorazione sono più evidenti e l'escreato può assumere un aspetto francamente purulento. Talvolta, tuttavia, durante le esacerbazioni la quantità di espettorato diminuisce perché diventa più denso e difficile da eliminare.

Quadro clinico • Emoftoe Questo segno, che si manifesta nel 50%, può comparire in qualsiasi fase della malattia a seguito di erosione dei vasi bronchiali causata dal processo flogistico cronico sottostante: in effetti, pur essendo più comune nelle fasi di riacutizzazione, l'emoftoe può in alcuni casi rappresentare il segno d'esordio, rivelatore di una malattia misconosciuta. Quando è massiva può mettere a repentaglio la vita del paziente.

Quadro clinico • Febbre. Di tipo remittente-intermittente nei periodi di riacutizzazione, diventa elevata e continua nel caso compaiano focolai broncopneumonici. • Clubbing (S. di Pierre-Marie) Unghie a vetrino d'orologio e dita a bacchetta di tamburo. Nel tempo la malattia può esitare in broncopneumopatia cronica ostruttiva con il corteo clinico-funzionale ad essa proprio: dispnea, ipoossiemia, e, nei casi più gravi, insufficienza respiratoria globale con ipoossiemia e ipercapnia e sviluppo di ipertensione polmonare con cuore polmonare cronico. Con il cronicizzarsi della malattia, a causa della stimolazione cronica del sistema immunitario e della tossiemia per le infezioni ricorrenti, l'interessamento diventa multidistrettuale, e si possono verificare: • Ascessi cerebrali • Amiloidosi • Neuropatie        

Quadro clinico L’obiettività toracica evidenzia: • Emitoraci (simmetrici) nella statica e nella dinamica • Suono plessico marcatamente ottuso causato dall’aumento del secreto • FVT aumentato nelle aree di ristagno del secreto • MV diminuito o assente nell’area bronchiectasica, soffio bronchiale, grossi rantoli inspiratori parzialmente modificabili con la tosse

Incapacità ventilatoria di tipo ostruttivo, che nel tempo può diventare mista Riduzione del DLCO Ipoossiemia ed ipercapnia Possibile positività del test alla metacolina INDAGINI FUNZIONALI

Quadro Funzionale I pazienti con bronchiectasie estese mostrano alterazioni funzionali compatibili con una sindrome ostruttiva, con < FEV1, > FRC, > VC, < FEV1/VC % (indice di Tiffenau) , ridotta capacità di transfert polmonare del CO (< DLCO). E' presente positività del test alla metacolina (per lo stato flogistico cronico si ha perdita dell'epitelio bronchiale con esposizione delle fibre C amieliniche e quindi una condizione di iperreattività bronchiale). L'alterazione del rapporto ventilazione/perfusione per effetto shunt esita in ipoossiemia arteriosa e nei casi più severi vi può essere ipoventilazione alveolare con ipercapnia.

RX TORACE Aumento della trama vascolare e del disegno bronchiale Bronchi affastellati per perdita di volume Livelli idroaerei negli spazi cistici Atelettasia Sovradistensione compensatoria Ispessimento pleurico RX TORACE

E’ ritenuto l’esame di prima istanza nel sospetto di bronchiectasie. Rappresenta l’esame di elezione per lo studio morfologico e per la definizione di localizzazione e di estensione delle bronchiectasie. TC TORACE

Diagnosi Attualmente il miglior mezzo per diagnosticare le bronchiectasie in vivo è rappresentato dalla TC, in particolare la TC ad alta risoluzione, che fornisce dati insostituibili sulla sede ed estensione della malattia. Prima dell'avvento della TC lo strumento diagnostico principale era rappresentato dalla broncografia. Questa veniva utilizzata per ottenere:   - valutazione dell'estensione della malattia - conferma diagnostica nei casi dubbi - studio dell'albero bronchiale nei difetti congeniti

Diagnosi A completamento diagnostico e terapeutico è opportuno eseguire fibrobroncoscopia ai fini di: - evidenziare la presenza e la sede dell'ostruzione bronchiale;    - individuare la sede di sanguinamento in assenza di chiara lesione endobronchiale, ma con bronchiectasie accertate; -  instillazione selettiva di mezzo di contrasto a valle di una ostruzione;     - prelievo selettivo di un campione di secrezioni mediante catetere protetto per successivo esame colturale con antibiogramma al fine di intraprendere antibioticoterapia mirata.  L'utilità terapeutica della broncoscopia consiste nella possibilità di effettuare:  1) broncoaspirazione delle secrezioni che ingombrano l'albero bronchiale e che il paziente può avere difficoltà ad espettorare (broncoscopia di "toilette"). 2) Instillazione selettiva di farmaci in aree di parenchima difficilmente raggiungibili con la terapia sistemica (cavità cistiche, micetomi).

Prognosi Nonostante l’aspettativa di vita nella maggior parte dei pazienti con bronchiectasie sia normale, la malattia può progredire compromettendo la qualità di vita. La condizione di alcuni pazienti rimane stabile per diversi anni, ma in altri casi deteriora molto rapidamente conducendo a insufficienza respiratoria.

Terapia 1) La terapia di base della malattia bronchiectasica è volta a garantire la detersione delle vie aeree attraverso il drenaggio delle secrezioni, che si attua mediante:       • programmi di fisiochinesiterapia (drenaggi posturali e tosse assistita)       • utilizzo di farmaci mucomodificatori   2) La terapia delle riacutizzazioni flogistiche si impernia su: -    antibiotici inalatoria (IPPB) -    terapia topica  fibrobroncoscopia

Terapia 3) Indicazioni chirurgiche: l'exeresi chirurgica dei segmenti di parenchima colpiti dalla malattia è indicata nei seguenti casi:    • focolai broncopneumonici recidivanti nella stessa sede • emottisi gravi (ma in questo caso attualmente si preferisce ricorrere all'embolizzazione del vaso previa arteriografia bronchiale) 4) Terapia delle complicanze (broncospasmo, insufficienza respiratoria parziale o globale, cuore polmonare, policitemia).