Gestione del Diabete nel periodo peri-operatorio Andrea Da Porto SOC Medicina Interna Tolmezzo AAS3 Alto Friuli-Collinare-Medio Friuli

    Il sottoscritto_____Da Porto Andrea_________________________________ in qualità di relatore all’evento ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, per conto di Fondazione FADOI   XV CONGRESSO REGIONALE FADOI FVG Le Consulenze Internistiche tra mito e realtà VI CONGRESSO REGIONALE ANIMO FVG Hotel La Di Moret, Udine 9-10 giugno 2016 dichiara   che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: - Lilly - Sanofi      

Dimensioni del Problema A livello internazionale la prevalenza del diabete negli adulti ospedalizzati è stimata tra il 12 e il 25%. La prevalenza di DM nei reparti chirurgici si aggira attorno al 15-20% a seconda delle casistiche. Se si considera anche i pazienti «Chirurgici» con iperglicemia in assenza di diagnosi nota di DM la prevalenza sale attorno a 40% (80% in CCH). Circa 1 persona su 2 con DM verrà sottoposta ad intervento chirurgico nel corso della sua vita. (Dati osservatorio ARNO 2016; Schmeltz et al Diabetes Care 2007, Kotagal et Al Ann Surg 2015);

Diabete in Italia Dati osservatorio ARNO 2016

Il Diabetico in Chirurgia > complicanze postoperatorie > Mortalità a 30 gg Direttamente Proporzionali al controllo metabolico 3112 pazienti (643 DM) Età media 56,5 Chirurgia Non Cardiaca Stratificati per severità dell’intervento

Controllo Metabolico - Durata Degenze -Costi 2451 patients who underwent gastrointestinal surgery Hyperglycemia was defined as BG ≥140 mg/dl Hyperglycemia was present in 1575 patients (74.8%) J of Diabetes: Dec 2015 29, Issue 8, 177–1182

Diabete o Iperglicemia «da stress»: questo è il dilemma Studio Osservazionale 61537 pazienti Chirurgia in Elezione (No CCH) Glicemia preoperatoria (1) Outcome valutati con ICD-9 Complicanze Neurologiche Complicanze Cardiache Complicanze Respiratorie Complicanze Infettive Complicanze Urinarie Complicanze Emorragiche Deiscenze Chirurgiche Mortalità a 1 anno (registri) British Journal of Anaestesia 112 (1) 79-88 (2014)

Diabete o Iperglicemia «da stress»: questo è il dilemma 40836 pazienti tot; 7833 DM noti; 12633 NDM monitorati Chirurgia non Cardiaca Iperglicemia definita x 2 misure > 180 Divisi per Classi di controllo glicemico Cardiac Outcome: (IMA, SCC, Stroke/TIA, FA sintomatica) Non Cardiac Outcome: (ICU, Infections, Reintervention, IRA, Reintubazione) Morte per tutte le Cause 12% eventi avversi tot 8,9% eventi avversi tot Osservatorio SCOAP Ann Surg.2015 Jan 261(1) 97-103

Gestione Peri-Operatoria: questioni aperte 1)Trattare l’iperglicemia serve? 2)Quando? 3)Con che obiettivi glicemici? 4)Con quali ripercussioni sugli outcome? 5)Cosa ci dicono gli studi di intervento? 6)Come fare operativamente?

Controllo Metabolico pre-operatorio ed Outcomes Outocome Correlazione Sindromi coronariche acute Dubbia Aritmie/Stroke No Infezioni Chirurgiche Tromboembolismo IRA Durata degenza ICU Mortalità a 30 gg SERVONO STUDI BEN DISEGNATI Sistematic Review of Twenty studies, including a total of 19,514 patients with diabetes mellitus from a range of surgical specialties. Preoperative glycemic control did not have a bearing on 30-day mortality. There were no significant differences in the incidence of stroke, venous thromboembolic disease, hospital readmission and ITU length of stay based on glycemic control.

Metanalisi di 12 RCT Controllo Intensivo Vs Tradizionale come definito da Autori (Mediamente 80-120 VS 140-180) Tutti i tipi di Chirurgia

Prericovero-Programmazione Utile valutazione Diabetologica (se Hba1c > 8-8,5) Valutazione ed Ottimizzazione compenso metabolico Valutazione Globale Complicanze ed eventuale adozione di strategie preventive riacutizzazione delle stesse Valutazione terapia ipoglicemizzante in essere e sua eventuale modifica in previsione dell’intervento Raccomandato discutere con Chirurgo/Anestesista con la finalità di: Programmare intervento al Mattino Presto Organizzare il monitoraggio glicemico in relazione al paziente Istruzione del personale alla gestione del paziente Stimare il rischio ipoglicemico/iperglicemico (Steroidi/NPT/Tempo di Digiuno/durata dell’intervento)

Gestione Pre-Operatoria (giorno e notte prima) Il paziente può mantenere l’usuale dieta a meno che l’intervento chirurgico non preveda preparazioni specifiche Monitoraggio glicemico intensivo (a digiuno, pre e postprandiale) Obiettivi Glicemici: Glicemia a digiuno 140 , Glicemie Random < 180 o inferiori a 200 mg/dl se rischio ipoglicemico elevato (anziani/cardiopatici) Valutazione della terapia ipoglicemizzante in atto e sua eventuale modifica Se Glicemie non a target con terapia in atto : Terapia Insulinica Intensiva.

Gestione Paziente con Ipoglicemizzanti Orali

Pazienti in terapia insulinica Procedure di breve durata Se in terapia con sola insulina ad azione intermedia (umana o analogo), o con Detemir o Glargine senza rapida o regolare ai pasti, ridurre la dose abituale del 50% la sera precedente o al mattino dell’intervento (se abitualmente somministrata al mattino) Se utilizza Glargine o Detemir all’interno di uno schema basal/bolus, somministrare il 70-100% della dose basale la sera prima dell’intervento (o la mattina dell’intervento); somministrarne solo il 50-70% se utilizza insulina ad azione intermedia al mattino della procedura Se affetto da diabete di tipo 1 non modificare la dose basale il giorno precedente l’intervento o la mattina dell’intervento (se abitualmente somministrata a mattino) o fare minime riduzioni Procedure di lunga durata Se si deve sottoporre a interventi molto lunghi (es. bypass aortocoronarico ) interrompere l’insulina per via s.c. e iniziare infusione ev. di insulina

Post-Operatorio: Scenari Clinici ???? Insulina EV Digiuno Alimentazione Ipoglicemizzanti Orali NET Insulina Sc NPT

Gestione Post-Operatoria: paziente IpoOrali Proseguire Monitoraggio Glicemico intensivo (ogni 4 ore) Se compensato, mangia ed in assenza di Controindicazioni specifiche: il paziente può proseguire l’abituale terapia ipoglicemizzante orale. Se Glicemie non controllate con l’abituale terapia avviare terapia insulinica intensiva secondo schema Basal Bolus (In media 0,4 UI/kg/die 40% Basal e 20-20- 20% Bolus). L’Approccio Insulinico « AL BISOGNO» è Fortemente Sconsigliato Riprendere l’abituale terapia alla dimissione

Gestione Post-Operatoria (NPT) Aggiungere insulina regolare alla sacca di NPT stimando 1 UI/10-15 gr di CHO nel paziente diabetico, 1 UI/15-20 gr di CHO nel non diabetico. (Oliclinomel N4: 80 g/l = 8 UI; N6 120 g/l = 12 UI) Boli di correzione con insulina ultrarapida o regolare ogni 4-6 ore rispettivamente (in base ai controlli delle glicemia). Il giorno successivo aggiungere nella sacca l’80% dei boli correttivi richiesti il giorno precedente Nel diabetico di tipo 1 iniettare anche 0,05-0,1 UI/Kg di insulina basale In caso di iperglicemia incontrollabile o per determinare più rapidamente il fabbisogno insulinico/die risulta utile una infusione insulinica ev separata dalla sacca nutrizionale Nel caso si dovesse ricorrere ad analoghi rapidi, ricordare che Glulisina non deve essere miscelata con soluzione glucosata e soluzione di Ringer in quanto risulta incompatibile con queste soluzioni.

Gestione Post-Operatoria (NET) PAZIENTE CON NORMALE SENSIBILITA’ INSULINICA (0,4 UI/kg/die) PAZIENTE INSULINO-RESISTENTE (0,5-0,6 UI/kg/die) PAZIENTE FRAGILE (0,3 UI/kg/die)

Protocollo Insulina E.V. REGOLE GENERALI Pompa siringa con soluzione 1ml=1U di insulina (50 unità insulina regolare portati a 50 ml con fisiologica). Durante la terapia infusiva con insulina il paziente deve ricevere anche Idratazione/nutrimento con infusione di glucosata 5% o 10% o con altra modalità (NPT o NE con SNG). L’infusione di insulina va sospesa quando il paziente inizia a mangiare e ha ricevuto la prima dose di insulina sottocute. Partire da Algoritmo 1; Algoritmo 2 solo per per pazienti sottoposti ad intervento chirurgico maggiore, trapianto di organi, terapia corticosteroidea ad alto dosaggio, o pazienti diabetici con fabbisogno insulinico >80 U die START Trence DL, Kelly JL, Hirsch IB.. J Clin Endocrinol Metab 88:2430-37, 2003.

Monitoraggi/Correzioni Necessarie con Insulina EV MONITORAGGIO GLICEMICO Misurare la glicemia capillare ogni ora. Se la glicemia è nel range dell’obiettivo glicemico per due controlli successivi misurare la glicemia ogni due ore; dopo altri due controlli in range misurare la glicemia ogni 4 ore. Nei paziente critici e/o clinicamente instabili è consigliabile misurare la glicemia ogni ora anche se i valori glicemici rimangono stabilmente buoni. Controllo quotidiano elettroliti. SPOSTAMENTI TRA ALGORITMI Verso destra: se la glicemia è in un range superiore all’obiettivo glicemico e non cambia o aumenta dopo 1 ora di infusione. Mantenere lo stesso: se la glicemia diminuisce; se rimane uguale ma sei comunque nel range dell’obiettivo glicemico. Verso sinistra: se la glicemia diminuisce >100 mg/dl in 1 ora; se la glicemia scende sotto l’obiettivo glicemico. IPOGLICEMIA (<70 MG/DL) Fermare la pompa di infusione Paziente vigile: somministrare 15 grammi di glucosio e.v. (50 ml di glucosata 33% o 150 ml di glucosata 10%) Paziente soporoso: somministrare 25 grammi di glucosio e.v. (75 ml di glucosata 33% o 250 ml di glucosata 10%) Ricontrollare la glicemia dopo 15 min. e ripetere il trattamento se necessario. Riprendere l’infusione, con l’algoritmo 1,quando la glicemia è risalita entro l’obiettivo glicemico.

Transizione da Insulina E.V. a Insulina SC Calcolare la velocità media/oraria di infusione insulinica nelle ultime 6-8 ore Moltiplicare questo per 24 (rappresenta la dose totale per 24 ore). Utilizzare l’80% della dose totale così calcolata 1) Se in questo periodo veniva data anche adeguata nutrizione, questa dose rappresenta il fabbisogno giornaliero totale di insulina (da suddividere, circa al 50%, in basale e prandiale) 2) Se l’introito nutrizionale era insignificante, questa quantità rappresenta solo la dose basale E’ raccomandata, nella transizione alla terapia s.c., la somministrazione della prima dose di insulina basale per via s.c. 1-2 ore prima dell’interruzione dell’infusione continua

Conclusioni Diabetico maggiormente a rischio di complicanze e mortalità postoperatorie Programmare gli appropriati monitoraggi/aggiustamenti terapeutici PRIMA del ricovero (quando possibile) Non sottovalutare MAI Iperglicemia «da stress» in reparto Scegliere il regime ipoglicemizzante più appropriato per il contesto clinico tenendo presente che la terapia insulinica STRUTTURATA risulta la terapia di SCELTA Ottimizzare il compenso metabolico prima, durante e dopo l’intervento può ridurre il rischio di complicanze postoperatorie

Grazie per L’attenzione!!