Relatore Chiar.mo Prof. G.B. Cassano Facoltà di Medicina e Chirurgia Anno accademico 2003-2004 L’impiego della terapia elettroconvulsivante (TEC) nel trattamento della depressione resistente: valutazione del decorso clinico nel breve termine TESI DI LAUREA Relatore Chiar.mo Prof. G.B. Cassano Candidato Filippo Di Sacco

Depressione Resistente Il 30-40% dei pazienti in cura per un EDM non risponde al primo trattamento antidepressivo (Nierenberg e Amsterdam, 1990; Thase e Rush, 1995) Il 60-70% dei pazienti non ottiene una remissione completa (O’Reardon e Amsterdam, 1998) Il 10% continua a presentare una sintomatologia depressiva anche dopo l’impiego di diverse strategie terapeutiche (Nierenberg e Amsterdam, 1990; Souery e coll., 1999)

Resistenza: definizioni Resistenza (1): mancata risposta dopo un trattamento farmacologico con antidepressivi, somministrati a dosi adeguate e per un periodo di tempo adeguato (Fava e Davidson, 1996) Dose adeguata: dose media efficace di ciascun farmaco definita dalle linee guida internazionali Tempo adeguato: somministrazione per almeno 4 settimane della dose efficace Resistenza (2): mancata risposta ad almeno due trattamenti, somministrati in tempi successivi, con antidepressivi appartenenti a classi farmacologiche diverse (Burrows e coll., 1994; Souery e coll., 1999)

Resistenza: definizioni Resistenza relativa: mancata risposta ad una dose media di antidepressivo somministrato per un tempo adeguato (es: 200 mg/die di imipramina per almeno 4 settimane); Resistenza assoluta: mancata risposta alla dose massima per un periodo di tempo prolungato (es: 8 settimane di imipramina a 300 mg/die); Pseudoresistenza: mancata risposta secondaria a: trattamenti inadeguati per dose e/o durata, mancanza di “compliance”, o a fattori di tipo farmacicinetico I risultati ottenuti all’SF-36, nei domini relativi alla salute fisica, mostrano che i punteggi più bassi spettano ai pz FM mentre quelli più alti ai BP.Le differenze statisticamente non significative fra i 3 gruppi si trovano nei domini ruolo e salute fisica, dolore fisico e salute in generale.

Resistenza: criteri di stadiazione Stadio Tipo di trattamento I Mancata risposta ad un trattamento con farmaci antidepressivi II Stadio I + mancata risposta ad un trattamento con antidepressivo di classe differente da quello usato nello stadio I III Stadio II + mancata risposta ad un TCA IV Stadio III + mancata risposta ad un IMAO V Mancata risposta alla TEC Thase e Rush, 1997

TEC e Depressione Resistente Campione Resistenza Risposta TEC Medical Research 250 depressi Imi o fenelzina 50% resist. Council (1965) 71% non resist. Dinan e Barry (1989) 15 depressi Ami 175 mg 73% TEC 67% Li Prudic (1996) 24 depressi ATHF 63% resist. 91% non resist. Folkers (1997) 39 depressi Imi100mg x 8set. 71% TEC 28% paroxetina Pluijms (2002) 41 depressi ATHF 72% resist. 66% non resit. Van den Broek (2004) 85 depressi ATHF 81% resist. 79% non resist.

Caratteristiche della moderna TEC La moderna TEC si caratterizza per: Utilizzo di: - anestesia generale e miorilassamento - monitoraggio ECG e EEG - determinazione della soglia convulsivante Diminuzione delle complicanze e degli effetti collaterali anche sulla sfera cognitiva. Mortalità: (1/80000) sovrapponibile a quella dell’anestesia generale e del parto. impiego come trattamento di -prima scelta: arresto psicomotorio, elevato rischio autolesivo, precedente buona risposta alla TEC -seconda scelta: farmacoresistenza e/o intolleranza ai trattamenti farmacologici

TEC: indicazioni Depressione Maggiore Mania/stato misto Disturbi dello spettro schizofrenico Altre indicazioni: Sindrome Maligna da Neurolettici Morbo di Parkinson Epilessia Resistente

Scopo della ricerca Valutare la risposta alla TEC in pazienti affetti da EDM, con/senza sintomi psicotici, a decorso unipolare o bipolare Valutare le caratteristiche sintomatologiche, il sottotipo diagnostico, l’età di esordio, la durata dell’episodio indice, la presenza di comorbidità psichiatrica e la risposta al ciclo di TEC

Materiale e Metodo: Soggetti Campione 21 pazienti affetti da EDM, grave, con/senza sintomi psicotici (DSM-IV), sottoposti a TEC Criteri di inclusione Stadio III di Resistenza secondo Thase e Rush: non risposta a due antidepressivi di classe diversa e ad un TCA, somministrati per durata e dose adeguata Per i pazienti psicotici: non risposta alla somministrazione congiunta di un antidepressivo e antipsicotico I criteri

Materiale e Metodo Somministrazione della TEC: tecnica bilaterale, determinazione della soglia convulsivante mediante la tecnica della titolazione, somministrazione di stimoli del 50-150% al disopra della soglia convulsivante, sedute di TEC con cadenza bisettimanale Strumenti di valutazione: SCID-I, HAM-D, SCL-90, CGI Valutazioni: baseline= prima del ciclo di TEC; T1=al termine del ciclo di TEC Criteri di risposta: decremento  50% HAM-D Criterio di remissione: HAM-D  7

Risultati: caratteristiche demografiche del campione Titolo di studio laurea 1 (4.8%) licenza media sup. 8 (38.1%) licenza media inf. 8 (38.1%) licenza elementare 4 (19%) Attività lavorativa disoccupato/a 9 (42.8%) pensionato/a 6 (28.6%) lavoro tempo pieno 6 (28.6%) Sesso maschi 8 (38.1%) femmine 13 (61.9%) Età (mediaDS) 46 12.47 Stato civile celibe/nubile 3(14.3%) coniugato/a 17(81%) divorz/separ. 1(4.8%)

Risultati: caratteristiche cliniche del campione Diagnosi Bipolare 13 (61.9%) Unipolare 8 (38.1%) Psicotici 3 (14.3%) Non Psicotici 18 (85.7%) Comorbidità D. Ansia 9 (42,3%) N° di trattamenti (mediaDS) 8 4.00 Età di esordio (mediaDS) 32 12.37 Durata episodio (mediaDS) 10 8.95

Risultati: variazione punteggi HAM-D e CGI-I Basale Finale HAM-D medio 22.57 7.66 ** N° % HAM-D <50% 17/21 81 HAM-D <7 15/21 71.4 GCI-I (1–2) 17/21 81 (moderatamente o molto migliorato) ** p<.001

Risultati: variazione punteggi SCL-90 Basale Finale SCL-90 Totale 59.35 7.91** Dimensioni psicopatologiche -Sensitività interpersonale 2.44 2* -Depressione 3.85 3.54* -Collera-Ostilità 3.50 2* -Psicoticismo 3.50 2* ** p<.001 ; *p<.01

Riduzione del punteggio medio della HAM-D

Riduzione del punteggio medio totale della SCL-90

Riduzione delle dimensioni della SCL-90

Riduzione del punteggio medio della CGI-G

Discussione Al termine del ciclo l’81% dei pazienti ha mostrato una riduzione del punteggio della HAM-D>50% Il 71.4% dei pazienti ha soddisfatto i criteri della completa remissione (HAM-D<7)

Discussione La riduzione dei punteggi nell’area psicopatologica Collera-Ostilità (SCL-90) conferma l’efficacia della TEC sui sintomi irritabilità, impulsività e discontrollo, caratteristici dello stato misto La riduzione alla dimensione Psicoticismo (SCL-90) conferma la elevata risposta alla TEC nei pazienti con sintomi psicotici

Conclusioni La TEC è efficace in acuto nel trattamento della Depressione Resistente La resistenza agli antidepressivi non riduce la probabilità di efficacia della TEC