Sindromi Coronariche Acute: Clinica e diagnosi AA: 2014-2015 Raffaele Bugiardini

Acute coronary syndromes Unstable angina Myocardial infarction - Subendocardial (NSTEMI) - Transmural (STEMI) Sudden death Positive cTnI or cTnT

Acute Coronary Syndromes* Hospitalizations in the U.S. Due to Acute Coronary Syndromes Acute Coronary Syndromes* 1.57 Million Hospital Admissions - ACS UA/NSTEMI† STEMI 1.24 million Admissions per year .33 million Admissions per year Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171. *Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.

Third Definition of Myocardial Infarction Evidence of myocardial necrosis in a clinical setting consistent with acute myocardial ischemia: Detection of a rise and/or fall of cardiac biomarker values [preferably cardiac troponin (cTn: T or I)] with at least one value above the 99th percentile upper with at least one of the following: Symptoms of ischemia 2. New or presumed new significant ST-segment–T wave (ST–T) changes or new left bundle branch block (LBBB). 3. Development of pathological Q waves in the ECG 4. Imaging evidence of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality 5. Identification of an intracoronary thrombus by angiography or autopsy . Eur Heart J. 2012;33:2551-67

Criteria for prior myocardial infarction Pathological Q waves with or without symptoms in the absence of non-ischemic causes. Imaging evidence of a region of loss of viable myocardium that is thinned and fails to contract, in the absence of a non-ischemic cause. Pathological findings of a prior MI. Eur Heart J. 2012;33:2551-67

Universal classification of myocardial infarction Type 1: Spontaneous myocardial infarction Atherosclerotic plaque rupture, ulceration, fissuring, erosion, or dissection with resulting intraluminal thrombus in one or more of the coronary arteries. The patient may have underlying severe CAD but on occasion non-obstructive or no CAD. Type 2: Myocardial infarction secondary to an ischemic imbalance A condition other than CAD contributes to an imbalance between myocardial oxygen supply and/or demand, (e.g. coronary endothelial dysfunction, coronary artery spasm, coronary embolism, tachy-/brady arrhythmias, anaemia, respiratory failure, hypotension, and hypertension) Eur Heart J. 2012;33:2551-67

Universal classification of myocardial infarction Type 3: Myocardial infarction resulting in death when biomarker values are unavailable Cardiac death with symptoms suggestive of myocardial ischemia and presumed new ischemic ECG changes or new LBBB, but death occurring before blood samples could be obtained, before cardiac biomarker could rise, or in rare cases cardiac biomarkers were not collected Type 4a: Myocardial infarction related to percutaneous coronary intervention (PCI) Elevation of cTn values >5 x 99th percentile URL in patients with normal baseline values (99th percentile URL) or a rise of cTn values >20% if the baseline values are elevated and are stable or falling and symptoms suggestive of myocardial infaction Eur Heart J. 2012;33:2551-67

Universal classification of myocardial infarction Type 4b: Myocardial infarction related to stent thrombosis Myocardial infarction detected by coronary angiography or autopsy in the setting of myocardial ischemia with a rise and/ or fall of cardiac biomarkers values with at least one value above the 99th percentile URL Type 5: Myocardial infarction related to coronary artery bypass grafting (CABG) Elevation of cardiac biomarker values >10 x 99th percentile URL in patients with normal baseline cTn values (99th percentile URL). In addition: (1) new pathological Q waves or new LBBB, or (2) angiographic documented new graft or new native coronary artery occlusion, or (3) imaging evidence of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality. Eur Heart J. 2012;33:2551-67

Troponina T hs (TnT hs) Altissima sensibilità per danno miocardico: valore predittivo negativo elevato rule out sicuro per IMA Picco raggiunto già alla 3° ora dall’evento Alta specificità per “danno miocardico” ma non per IMA: valore predittivo positivo basso rule in problematico per diagnosi di IMA

Troponina T hs (TnT hs) Tn hs raggiunge la massima potenzialità diagnostica già dopo 3 ore dall’inizio del dolore NEJM 2009;361:858

Algoritmo per l’uso della TnT hs nella diagnosi di Infarto Miocardico White, Am Heart J 2010;159:933

Troponina T hs (TnT hs) Valore di riferimento: 14 ng/L per la Troponina T hs è il (99° percentile con CV ≤10%) Il valore di 53 ng/L per la Troponina T hs è il valore con cui il nuovo test legge il cut-off usato in precedenza per stabilire la positività della Troponina T La positività definita in “Prognosi Avversa” va interpretata come un aumentato rischio nel caso specifico, che va chiarito con precisione in termini di diagnosi e relativo iter del paziente In considerazione della sensibilità e specificità di questo biomarcatore è necessario che l’algoritmo venga utilizzato con cognizione di causa solo in presenza di Dolore Toracico o sospetto equivalente anginoso

Cause di aumento della concentrazione plasmatica della troponina non dovuto a Sindrome Coronarica Acuta Danno correlato ad ischemia miocardica secondaria (IM tipo 2) • Tachi o bradiaritmie • Dissezione aortica e severa valvulopatia aortica • Ipo o ipertensione, cioè shock emorragico, emergenza ipertensiva • Scompenso cardiaco acuto e cronico, senza una significativa concomitante malattia delle coronarie • Cardiomiopatia ipertrofica • Vasculite, ad es., lupus eritematoso sistemico, sdr di Kawasaki • Disfunzione coronaria endoteliale senza significativa cardiopatia ischemica Danno non correlato ad ischemia miocardica Contusione cardiaca Incisioni cardiache prodotte da chirurgia Terapia con radio frequenza o crioablazione Rabdomiolisi con interessamento cardiaco Miocardite Agenti cardiotossici, ad es. antracicline, ercepetina, avvelenamenti da CO Ustioni severe coinvolgenti > 30% della superficie cutanea EHJ 2010;31:2197

Gruppo indeterminato o multifattoriale Sindrome di Tako-Tsubo Cause di aumento della concentrazione plasmatica della troponina non dovuto a Sindrome Coronarica Acuta Gruppo indeterminato o multifattoriale Sindrome di Tako-Tsubo • Embolia polmonare severa o ipertensione polmonare di grado severo • Cardiomiopatia del periparto • Insufficienza Renale • Malattie neurologiche acute e gravi (ad es: stroke, trauma) • Malattie infiltrative (amiloidosi, sarcoidosi) • Sforzi fisici intensi • Sepsi • Insufficienza Respiratoria Acuta • Frequenti shock di defibrillazione EHJ 2010;31:2197

Differential Diagnosis of Prolonged Chest Pain Pulmonary disease pneumothorax embolus with or without infarction pleurisy: infectious, malignant, or immune disease-related Hyperventilation syndrome Chest wall skeletal neuropathic Psychogenic AMI Aortic dissection Pericarditis Atypical angina pain associate with hypertrophic cardiomyopathy Esophageal, other upper gastrointestinal, or biliary tract disease

Spettro Sindromi Coronariche Acute Dolore toracico Ingresso Diagnosi Sindrome coronarica acuta ECG ST sopraslivellato Anomalie ST/T ECG dubbio Biomarcatori Troponine ↑o↓ Troponine normali Diagnosi STEMI NSTEMI UA

Unstable Angina - Definition Clinical Circumstance C—Develops Within 2 wk of AMI (Postinfarction UA) A—Develops in Presence of Extracardiac Condition That Intensifies Myocardial Ischemia (Secondary UA) B—Develops in Absence of Extracardiac Condition (Primary UA) I—New onset of severe angina or accelerated angina; no rest pain IA IB IC II—Angina at rest within past month but not within preceding 48 h (angina at rest, subacute) IIA IIB IIC IIIA IIIB IIIC III—Angina at rest within 48 h (angina at rest, acute)

Presentazione clinica UA/NSTEMI Angina a riposo > 20 min Angina di nuova insorgenza (< 1 mese) severità CCSC classe II o III Recente (< 1 mese) destabilizzazione di angina stabile con aumento severità ad almeno CCSC classe III (crescendo angina ) Angina post-infarto del miocardio

Presentazione clinica UA/NSTEMI Dolore tipico prolungato (80% dei pz) Tipicamente localizzato nella regione retrosternale Tende ad irradiarsi tipicamente verso la spalla e gli arti superiori, collo e mandibola Tipo costrittivo o urente Dolore atipico o asintomatico: età >75 anni, donne, diabetici, pz.con demenzia, IRC Dolore o fastidio epigastico Senso di indigestione Dispnea ingravescente

ECG manifestations of acute myocardial ischemia: UA/STEMI ST depression and T wave changes New horizontal or down-sloping ST depression ≥0.05 mV in two contiguous leads or T inversion ≥0.1 mV in two contiguous leads with prominent R wave or R/S ratio >1 Eur Heart J. 2012;33:2551-67

STEMI: Sintomi Dolore (se presente): Tipicamente localizzato nella regione retrosternale Tende ad irradiarsi tipicamente verso la spalla e l'arto superiore sinistro, collo e mandibola Nel caso di infarto miocardico di tipo inferiore (o "diaframmatico") il dolore insorge all'epigastrio e può essere confuso con un dolore addominale o gastrico di tipo costrittivo o urente Durata: più di 30 minuti e non è alleviato dal riposo (differentemente dall'angina stabile, che dura al massimo 10-15 minuti, ed è alleviato dal riposo) Diaforesi Dispnea Episodi sincopali e presincopali Senso imminente di morte Profonda astenia Nausea Vomito Può essere asintomatico o con presentazione atipica : diabetico, donne e anziani

Esame obiettivo Riduzione T1 Soffio meso- telesistolico ( di nuova insorgenza: insufficienza mitralica acuta dovuta ad ischemia o necrosi dei muscoli papillari del ventricolo sinistro) Ritmo di galoppo: T3 e/o T4 (scompenso cardiaco) Sfregamenti epicardici: possono essere auscultabili nei giorni seguenti, in caso di necrosi subepicardica e conseguente pericardite epistenocardica o Sd. di Dressler

Classificazione Killip Classificazione in base alla compromisione emodinamica nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto Killip I No Scompenso Cardiaco Nessun segno o sintomo di Scompenso cardiaco Killip II Scompenso Cardiaco Rantoli. Ritmo di galoppo protodiastolico (T3) Ipertensione polmonare venosa Congestione polmonare con rantoli da edema nella metà inferiore del campo polmonare Killip III Scompenso Cardiaco severo Edema polmonare con rantoli nel campo polmonare Killip IV Shock cardiogeno Segni di ipotensione ( P sistolica <90 mmHg) Vasocostrizione periferica Oliguria Cianosi Diaforesi Killip T, 3rd. Am J Cardiol 1967;20:457–464

ECG manifestations of acute myocardial ischemia: STEMI ST- elevation New ST elevation at the J point in two contiguous leads with the cut-points: ≥0.1 mV in all leads Leads V2–V3 cut points: ≥0.2 mV in men ≥40 years ≥0.25 mV in men <40 years ≥0.15 mV in women. Eur Heart J. 2012;33:2551-67

Atypical ECG presentations: STEMI Atypical ECG presentations that deserve prompt management in patients with signs and symptoms of ongoing myocardial ischemia LBBB Ventricular paced rhythm Patients without diagnostic ST-segment elevation but with persistent ischaemic symptoms Isolated posterior myocardial infarction ST-segment elevation in lead aVR

ECG changes associated with prior myocardial infarction Q wave in leadsV2–V3 ≥0.02 sec or QS complex in leadsV2 andV3 Q wave ≥0.03 sec and ≥0.1 mV deep or QS complex in leads I, II, aVL, aVF or V4–V6 in any two leads of a contiguous lead grouping (I, aVL; V1–V6; II, III, aVF) R wave ≥0.04 sec in V1–V2 and R/S ≥1 with a concordant positive T wave in absence of conduction defect. Eur Heart J. 2012;33:2551-67

Diagnosi Eur Heart J. 2012;33:2551-67

ECG manifestations of acute myocardial infarction

ECG manifestations of acute myocardial ischemia Leads II, III, aVF: Inferior surface ( right coronary artery) Leads V2-V4: Anterior surface ( leaft anterior descending artery) Leads I, aVL, V5, V6: Lateral surface ( left vircimflex coronary artery)

Stratificazione prognostica del paziente con IMA Fase acuta Fase in UTIC Fase ospedaliera Fase pre-dimissione

Tools for risk stratification initial management Age and History Symptoms Standard ECG Biochemical Markers Continous ECG

Early Risk Stratification Recommendation 1. Patients who present with chest discomfort should undergo early risk stratification that focuses on anginal symptoms, physical findings, ECG findings, and biomarkers of cardiac injury 2. A 12-lead ECG should be obtained immediately in patients with ongoing chest discomfort 3. Patients with a suspected ACS with chest discomfort at rest for >20 minutes, hemodynamic instability, or recent syncope or presyncope should be strongly considered for immediate referral to an emergency department or a specialized chest pain unit

TIMI RISK SCORE UA/NSTEMI CRITERIA POINTS Age ≥ 65 1 ( 0-7) assigned for patients presenting with unstable angina or non-ST elevation myocardial infarction. One point is assigned for each of seven clinical variables: CRITERIA POINTS Age ≥ 65 1 ≥ 3 CAD Risk factors Known CAD ( stenosis ≥ 50 %) ASA use in the past 7 days Recent ( ≥ 24 h severe angina) Elevated Cardiac markers ST deviation ≥ 0.5 mm

TIMI RISK SCORE STEMI CRITERIA POINTS Age > 75 3 Age 65-74 2 TIMI Risk Score (STEMI) – a risk score (0-14) assigned for patients who present with ST elevation myocardial infarction. The score is calculated by collecting baseline variables and adding the arithmetic sum of point values assigned to each. CRITERIA POINTS Age > 75 3 Age 65-74 2 Diabetes Mellitus hypertension or angina 1 SBP < 100 mmHg HR > 100 bpm Killip Class II-IV Weight < 67 kg Anterior ST elevation or LBBB Time to Treatment > 4 hours SBP- systolic blood pressure; HR- heart rate; LBBB-left bundle branch block;

TIMI risk score for STEMI for predicting 30-day mortality Morrow D A et al. Circulation 2000;102:2031-2037

Application of the TIMI Risk Score for ST-Elevation MI in the National Registry of Myocardial Infarction 3 Morrow D A et al. JAMA. 2001;286:1356-1359.

GRACE RISK SCORE Età FC PA sistolica Classe Killip Creatininemia Arresto Cardiaco al ricovero Deviazione ST Elevazione enzimi cardiaci IL GRACE E' UNO SCORE CHE PERMETTE DI STRATIFICARE I PAZIENTI CON INSUFFICIENZA CORNARICA ACUTA IN BASE AL RISCHIO DI MORTE INTRAOSPEDALIERO E A 6 MESI Lipid Management in Clinical Practice - Section 1 38

GRACE RISK SCORE

GRACE RISK SCORE Valori da 1 a 372 Categoria di Rischio Mortalità in H (%) Basso < 108 < 1 Intermedio 109 – 140 1 – 3 Alto > 140 > 3 Mortalità a 6 mesi (%) < 88 < 3 89 – 118 3 – 8 > 118 > 8

ECG: STEMI

ECG: STEMI

ECG: STEMI

ECG: UA/NSTEMI

ECG: UA/NSTEMI

ECG: UA/NSTEMI

Occlusione tronco comune Sopraslivellamento -ST in V1, V2, V3, I, aVL, e aVR Sottoslivellamento-ST in V4, V5, V6, II, III, e aVF

Diagnosi differenziale con Pericardite Acuta Diffuso sopralivellamento ST con sottoslivellamento ST in aVR e V1

ECG nella Pericardite Acuta Alterazioni diffuse del tratto ST e onda T con modificazioni evolutive Tratto ST: Concavità superiore Normalizzazione tratto ST e PR Inversione diffusa onde T solo dopo il ritorno alla linea isoelettrica del tratto ST Depressione tratto PR (Sopraslivellamnto PR in aVR) Normalizzazione ST ( nella maggior parte)

Infarto Acuto del Miocardio ECG Infarto Acuto del Miocardio Sopraslivellamento ST in derivazioni che coincidono a specifici territori coronarici Sopraslivellamento ST con convessità superiore Spesso onde Q Inversione onde T associate a sopraslivellamento ST Pericardite Acuta Sopraslivellamento ST in tutte le derivazioni eccetto aVR o V1 ( si può avere un sottoslivellamento ST in aVR e V1) Sopraslivellamento ST con concavita superiore NON ce evoluzione vs. onde Q Inversione onda T dopo ritorno alla linea isoelettrica del tratto ST Sottoslivellamento tratto PR in aVR In caso di versamento pericardico: riduzione diffusa dei voltaggi ( dovuta al azione isolante del liquido)