Terapia farmacologica farmaci non oppioidi

I principi del trattamento farmacologico del dolore secondo l’OMS SOMMINISTRARE I FARMACI: Secondo la scala Secondo l’orologio Secondo la via più appropriata Secondo il bambino

Secondo la scala

Secondo l’orologio al BISOGNO NESSUN EFFETTO EFFETTO ANTALGICO EFFETTI COLLATERALI Nel dolore continuo l’analgesico va dato secondo l’orologio (a intervalli regolari) con possibilità di una dose di salvataggio (rescue dose) in caso di intensificazione del dolore, oppure in infusione continua. NESSUN EFFETTO EFFETTO ANTALGICO EFFETTI COLLATERALI ad ORARI FISSI

Secondo la via più appropriata I farmaci vanno somministrati secondo la via più appropriata: più semplice, più efficace, meno dolorosa. Le iniezioni intramuscolari vanno il più possibile evitate, perché dolorose e terrorizzanti. La via rettale, se possibile, è discretamente tollerata.

Secondo il bambino Età (nel neonato esiste un diverso metabolismo ed una variabilità interindividuale) Peso Malattie (respiratorie, neurologiche, cardiovascolari) Condizioni particolari (epatopatie, nefropatie, allergie…)

La scala Paracetamolo e FANS

Paracetamolo Meccanismo d’azione ha un’azione antipiretica ed analgesica principalmente mediante l’inibizione della sintesi di prostaglandine a livello centrale, senza significativa azione antinfiammatoria. ha efficacia sostanzialmente equivalente a quella dei FANS e resta il farmaco di prima scelta per il profilo di sicurezza

Paracetamolo Meccanismo d’azione Inibizione selettiva COX in SNC: non azione sulle piastrine non azione gastrolesiva non azione anti-infiammatoria periferica penetra rapidamente nel SNC

Paracetamolo Fattori di Rischio La tossicità è legata al sovradosaggio: - Assoluto: 150 mg/Kg/die o terapia a dosaggio massimo per oltre 48-72 ore - Relativo: disidratazione, malnutrizione, uso di farmaci concomitanti (rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidone, acido valproico, alcool ) Epatopatia pre-esistente

mai per via rettale nel trattamento del dolore 15-20 mg/kg os 10-15 mg/l efficace sul dolore 5 mg/l efficace sulla febbre Somministrazione di 12.5 mg/kg di sciroppo Relazione tra concentrazione plasmatica, concentrazione compartimentale e analgesia mai per via rettale nel trattamento del dolore

FANS: caratteristiche Analgesici Antiinfiammatori Antipiretici Riducono la sintesi delle PG attraverso l’inibizione delle COX (Azione anti-prostaglandinica centrale come il paracetamolo) Agiscono sul dolore viscerale, osteomuscolare, post operatorio Risparmiatori di oppioidi

USO dei FANS Bassa potenza : ibuprofene (ketoprofene , maggiori effetti collaterali) Media potenza : naproxene, flurbiprofene (dolori reumatologici) Alta potenza : chetorolac, indometacina (colica renale, in genere solo tempi brevi)

Il più studiato  Ibuprofene CONSIDERATO SICURO attenzione in caso di : - USO DI DIURETICI, ACE INIBITORI >> rischio di IRA - DISIDRATAZIONE (bimbo piccolo) rischio di IRA - GASTROPATIA E USO DI ANTICOAGULANTI >> rischio di gastrite e emorragia - PIU’ EFFICACE DEL PARACETAMOLO NEI DOLORI MUSCOLO- SCHELETRICI

Ibuprofene POSOLOGIA Accettato in pediatria come sciroppo e supposte (1 ml = 20 mg, supposte da 60 e 125 mg) Dose raccomandata: < 6 mesi: 5 mg/kg/6-8 h > 6 mesi: 7,5 mg/kg/6-8 h

Azione di risparmio dell’oppioide : FANS : riduzione dose del 40% Paracetamolo : riduzione dose 20%

Ketorolac Ottima potenza analgesica, allunga un po’ il tempo di sanguinamento ma non sembra rilevante clinicamente (poco utilizzato in ambito post- tonsillectomia ma non controindicato dalle specifiche linee guida). Dose ev: 0.5 mg/kg poi boli di 1 mg/kg ogni 6 ore o infusione di 0.17 mg/kg/hr, max 48 ore; Dose orale 0.5 mg/kg - 1 mg/kg max 7 giorni. Potenzialmente molto gastrolesivo, assolutamente sconsigliato oltre i 3 giorni Off label in età pediatrica

fattori di rischio gastrotossicità fans ulcera pre-esistente alte dosi o associazioni di diversi FANS uso concomitante di steroidi uso concomitante di anticoagulanti presenza di infezione da Helicobacter Pylori 18 18

fattori di rischio nefrotossicita fans - alta dose - storia di deplezione di volume - contrazione diuresi - uso concomitante di diuretici, ace inibitori, sartanici 20

ibuprofene meglio di paracetamolo fratture e dolori muscolo-scheletrici cefalea mal di denti colica renale e biliare 22 22

uso concomitante di Fans e paracetamolo l’associazione è in genere superiore al singolo farmaco sia nell’adulto che nel bambino , anche se l’entità del guadagno è difficilmente generalizzabile ( Ong CK, Seymour RA, Lirk P, Merry AF. Combining paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute postoperative pain. Anesth Analg 2010;110(4):1170-9. Epub 2010 Feb 8 ) . 23 23

Dibattito Possibile associazione tra l’utilizzo dell’ibuprofene e le infezioni da Streptococco gr A correlate alla varicella (Zerr, Pediatrics 1999; Lesko, Pediatrics 2001) Possibile associazione tra l’utilizzo dei FANS e lo sviluppo di gravi infezioni batteriche (Leroy et al., Clin Drug Investigation 2010; 30: 179-85) Precoce utilizzo nel paziente sottoposto a vaccinazione perchè sembrerebbe correlato ad una riduzione nell’efficacia dell’immunizzazione (Lancet 2009)

Raccomandazioni Working Group Pediatrico sui FANS Dibattito Raccomandazioni Working Group Pediatrico sui FANS L'uso combinato o alternato di ibuprofene e paracetamolo non è raccomandato (scarse evidenze disponibili su sicurezza ed efficacia rispetto alla terapia con un singolo farmaco) The known risk of the safety outcomes examined does not appear to be modified by concomitant use of ibuprofen and paracetamol compared with paracetamol or ibuprofen alone. (British Journal of Clinical Pharmacology 2010; vol 70, issue 3)