Revisione dei criteri di Jones Casi clinici del mercoledì 09.03.2016 AIF dott. M. Sarno Tutor Prof.ssa M. Alessio

Francesco, E.C. 9 a 5/12 Anamnesi: Febbre e dolori articolari da alcuni giorni, un “mal di gola” circa 3 settimane prima EO: auscultazione cardiotoracica negativa. limitazione funzionale della caviglia sn e del ginocchio dx con arrossamento. Indagini di laboratorio: PCR 114 mg/l, VES 90 mm/h ECG nella norma. Ecocardio: “Ispessimento e iperecogenicità lembi mitralici (ant >> post), con rigurgito valvolare lieve-medio (due jet). Ispessimento cuspidi aortiche soprattutto la sinistra, rigurgito aortico moderato. Sezioni destre normali. No versamento pericardico. Non si evidenziano lesioni riferibili a vegetazioni endocavitarie. Sussistono i criteri ecocardiografici di cardite reumatica” Tampone faringeo: Streptocco beta-emolitico di gruppo A TAS: 1150 U/ml (VN <200)

DIAGNOSI MALATTIA REUMATICA DIMOSTRAZIONE DELL’INFEZIONE DA SBEGA + 2 CRITERI MAGGIORI (CARDITE e ARTRITE) = MALATTIA REUMATICA Inizia terapia con prednisone 2 mg/kg, ibuprofene 30 mg/kg, captopril, furosemide e profilassi con benzil-pennicillina 1200000 U ogni 21 giorni

Epidemiologia Tra le forme più comuni di cardiopatie acquisite Età più colpita tra i 5 e i 15 anni Negli USA calo dell’incidenza da 200/100000/anno agli inizi del XX secolo a 0,5/100000/anno negli anni ‘80, nuovo aumento negli anni ‘90 Ruolo del miglioramento delle condizioni di vita e degli antibiotici Epidemie su base regionale/locale, zone di endemia Dati italiani: 4,1/100000 tra gli anni 2000-2009 in Abruzzo, 3,2/100000 nelle Marche

Incidenza Seckeler and Hoke. Clinical Epidemiology 2011 AMERICHE EUROPA AFRICA EST MEDITERRANEO WEST PACIFICO SUD-EST ASIA Seckeler and Hoke. Clinical Epidemiology 2011

Prevalenza Seckeler and Hoke. Clinical Epidemiology 2011 AMERICHE EUROPA AFRICA EST MEDITERRANEO WEST PACIFICO SUD-EST ASIA Seckeler and Hoke. Clinical Epidemiology 2011

Patogenesi Germe Patogeno Soggetti Streptococco Predisposti β-Em. Gr. A Condizioni ambientali: Affollamento Assistenza Sanitaria Alimentazione

Diagnosi T. Duckett Jones, 1899-1954.

+ Criteri di Jones Diagnosi di FR I Criteri originali del 1944 Segni Clinici di Febbre Reumatica Originali 1944 Modificati 1956 Rivisti 1965, 1984 Aggiornati 1992 Cardite PR lungo Artrite Artralgia Noduli Sottocutanei Corea Eritema Marginato Pre-esistente RF o RHD Epistassi, Anemia Dolore addom. Febbre, WBC VES, PCR Recente Infez. da SBEGA. Criteri di Jones I Criteri originali del 1944 e le modifiche successive Diagnosi di FR 2 criteri maggiori oppure 2 criteri minori 1 criterio maggiore + Essenziale Maggiore Minore

Criteri di Jones I Criteri originali del 1944 Segni Clinici di Febbre Reumatica Originali 1944 Modificati 1956 Rivisti 1965, 1984 Aggiornati 1992 Cardite PR lungo Artrite Artralgia Noduli Sottocutanei Corea Eritema Marginato Pre-esistente RF o RHD Epistassi, Anemia Dolore addom. Febbre, WBC VES, PCR Recente Infez. da SBEGA. Criteri di Jones I Criteri originali del 1944 e le modifiche successive Criteri di Jones aggiornati Maggiore Specificità Minore Sensibilità Essenziale Maggiore Minore

Criteri di Jones I Criteri originali del 1944 Segni Clinici di Febbre Reumatica Originali 1944 Modificati 1956 Rivisti 1965, 1984 Aggiornati 1992 Cardite PR lungo Artrite Artralgia Noduli Sottocutanei Corea Eritema Marginato Pre-esistente RF o RHD Epistassi, Anemia Dolore addom. Febbre, WBC VES, PCR Recente Infez. da SBEGA. Criteri di Jones I Criteri originali del 1944 e le modifiche successive per applicare i Criteri di Jones è indispensabile una recente infezione da SBEGA Essenziale Maggiore Minore

2002;106;2521-2523 “The working group reaffirmed the validity of the major and minor Jones criteria and that these criteria should continue to be considered the accepted standard for diagnosis of initial attacks of acute rheumatic fever. The consensus opinion was that no new version of the Jones criteria was justified at this time.

Novità Distinzione della popolazione in classi di rischio Adattamento dei criteri in base al rischio di popolazione Ruolo dell’ecocardiografia e del color-doppler

Classi di rischio Circulation 2015;131;1806-1818

Cardite Presente in circa il 50-70% dei pazienti E’ potenzialmente una pancardite L’endocardite è la manifestazione più caratteristica La mitrale è la valvola più colpita, seguita dall’aorta Tricuspide e polmonare raramente vengono colpite La complicanza più temibile è la stenosi DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Cardite 2015;131;1806-1818 “Clinical carditis remains universally accepted as a major manifestation in all populations; however, on the basis of emerging evidence, several issues have come to prominence that require at least some modification of the classic view. In addition, in an era when clinical auscultatory skills may be declining at the same time that widespread availability of reliable cardiac ultrasound is increasing, echocardiography is being used increasingly to diagnose carditis. ” Subclinical carditis refers exclusively to the circumstance in which classic auscultatory findings of valvar dysfunction either are not present or are not recognized by the diagnosing clinician but echocardiography/Doppler studies reveal mitral or aortic valvulitis. 2002;106;2521-2523 “Although echocardiography is of established value in the evaluation and management of acute and chronic rheumatic heart disease (Doppler is more sensitive than auscultation for detecting valvular regurgitation), physiological valvular regurgitation can be detected by Doppler in normal individuals. Because pathological and physiological regurgitation are not distinct entities but are part of a continuum, the challenge is to distinguish physiological from pathological valvular regurgitation.” “It was the opinion of the working group that Doppler echocardiographic findings alone should not be classified as either a major or minor Jones criterion in the guidelines for the diagnosis of acute rheumatic fever at this time.”

Circulation 2015;131;1806-1818

Circulation 2015;131;1806-1818

Circulation 2015;131;1806-1818

Cardite: ruolo dell’ecocardio doppler Circulation 2015;131;1806-1818

Artrite Presente nel 35-66% dei pazienti Ha le caratteristiche di una poliartrite migrante Le articolazioni più frequentemente coinvolte sono ginocchia, gomiti, caviglie, polsi Caratteristica la rapida risposta ai salicilati e ai FANS Generalmente autolimitante (senza terapia circa 4 settimane) DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Artrite reattiva post-streptococcica Entità distinta dall’artrite reumatica

J Pediatr 2008;153:696-9

Monoartrite asettica e poliartralgia La monoartrite asettica può essere manifestazione nel 18% dei pazienti con malattia reumatica appartenenti a popolazioni ad alto rischio (Arch Dis Child. 2001,Trop Med Int Health. 2009) Il VPP della poliartralgia è tanto maggiore quanto maggiormente a rischio è la popolazione

Monoartrite asettica e poliartralgia

Corea di Sydenham Presente nel 10-15% dei pazienti. Caratterizzata da movimenti involontari e non stereotipati del tronco o delle estremità. Può associarsi a labilità emotiva e debolezza muscolare. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Vista la lunga latenza tra infezione streptococcica e insorgenza dei sintomi, può essere difficile dimostrare l’infezione

Manifestazioni cutanee Eritema marginato: presente nel 10-15% dei pazienti. Consiste in lesioni maculari eritematose, serpiginose, con centri chiari non pruritici. Colpisce soprattutto tronco ed estremità Noduli sottocutanei: presenti in <1% dei pazienti. Noduli compatti lungo le superfici estensorie dei tendini vicino alle prominenze ossee.

Manifestazioni minori Febbre: segno precoce, da considerarsi significativa =/> 38° nelle popolazioni a moderato-alto rischio (sensibilità aumentata) e 38,5° nella popolazioni a basso rischio Indici di flogosi: PCR >3,0 mg/dl; VES >60 mm/h nelle popolazioni a basso rischio, VES>30 mm/h nelle popolazioni ad alto rischio Intervallo PR prolungato

Dimostrazione dell’infezione

171 pz (6-15 aa) seguiti per 25 mesi con tamponi faringei mensili (3491) e prelievi praticati ogni 13 settimane (per TAS e antiDNasiB) (1679).

Risposta immune “classica” Infezione documentata da SBEA, seguita da incremento significativo di TAS e antiDNAsiB. 58 infezioni da SBEA in 45 soggetti: 20 (34,5%) risposta “classica”

Risposta di un solo anticorpo Infezione documentata da SBEA, seguita da incremento significativo di TAS o antiDNAsiB. 58 infezioni da SBEA in 45 soggetti: 36 (62,1%) risposta di un solo Ab (28 TAS, 28 antiDNAsiB)

Infezioni da Streptococco non A

Lento decremento del titolo anticorpale Soggetti con significativo incremento del TAS: 20 (83,3%) titolo elevato per >6 mesi, 16 (67,7%) per >1 anno. Soggetti con significativo incremento antiDNAsiB: 22 (88%) titolo elevato >6 mesi, 14 (56%) per >1anno Nella maggior parte dei casi non documentate ulteriori infezioni da Streptococco

Portatore Arruolato per tampone SBEA positivo, 23 tamponi consecutivi positivi No sintomi, no antibiotici in 99 settimane AntiDnasiB e TAS elevati

I criteri

Febbre reumatica possibile Presentazione clinica che non soddisfa a pieno i criteri, ma ragionevole sospetto clinico Test di fase acuta o dimostrazione laboratoristica dell’infezione non disponibili Documentazione o storia clinica non chiare

Trattamento Profilassi ASA Prednisone ASA Penicillina IM o PO alla * Indici flogosi normalizzati ASA 100 mg/kg/die in 4 dosi 75 mg/kg/die in 4 dosi* 3-5 gg. 4 sett. Penicillina IM o PO alla diagnosi Cardite Lieve/Assente Cardite Moderata / Severa Prednisone 2 mg/kg/die in 4 dosi (max 80 mg/die) A scalare: 5mg ogni 2-3 gg. 75 mg/kg/die* 2-3 sett. 6 sett. ASA Aloperidolo/Fenobarbital/Clorpromazina Corea Profilassi

Chemioprofilassi delle recidive The Lancet 2012 Mar;10;379(9819):953-64.

Chemioprofilassi delle recidive Circulation 2009;119:1541-1551.

Take home messages Valutazione del rischio in base alla popolazione (studi epidemiologici?) Necessità/possibilità di applicare i criteri ecocardiografici per la diagnosi di cardite reumatica (rapporto con il cardiologo ecografista) L’importanza della dimostrazione dell’infezione

Grazie per l’attenzione