Discussione Caso Clinico Ulcere duodenali Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato Digerente Meeting Clinico Discussione Caso Clinico Ulcere duodenali Dott.ssa Ludovica Magi 04/04/2017

Caso Clinico F. G. 22 anni Dolore epigastrico e melena

Caso Clinico Pz già noto per storia di ulcere duodenali viene sottoposto a EGDS:

Caso Clinico Il pz torna a casa e continua terapia con PPI ESOFAGO: assenza di lesioni sanguinanti attive o pregresse. STOMACO: Assenza di materiale ematico in cavità. Assenza di lesioni mucosali. Lieve eritema della mucosa antrale (biopsie) e del corpo-fondo (biopsie). DUODENO: assenza di materiale ematico in cavità. Bulbo deformato per esiti cicatriziali da pregressa lesione ulcerativa con mucosa eritematosa ed edematosa e facilmente sanguinante al contatto con lo strumento. Assenza di lesioni con sanguinamento attivo. Nella norma la II porzione duodenale (biopsie). Il pz torna a casa e continua terapia con PPI

Caso Clinico 12/04 Per il persistere di melena e il riscontro di Hb 9,5 g/dl a un prelievo esterno il pz si reca in P.S. Cosa fareste?

Caso Clinico Ripetere un emocromo ? Esplorazione rettale ? PPI in infusione? Nuova endoscopia?

Caso Clinico EMOCROMO Hb 9.9 g/dl, MCV 85 P.V. Pa 120/70 mmHg F.C. 120 bpm SpO2 98%

Caso Clinico EGDS 12/04

Caso Clinico EGDS ESOFAGO: non segni di sanguinamento in atto o recente. Presenza di alcune millimetriche erosioni a livello della giunzione squamocolonnare. STOMACO: non segni di sanguinamento in atto o recente. In sede antrale prepilorica si osserva una piccola erosione senza stigmate di sanguinamento recente. DUODENO: Non segni di sanguinamento in atto o recente. Bulbo deformato per esiti cicatriziali con pliche edematose e intensamente congeste ed eritematose, fragili e facilmente sanguinanti al contatto dello strumento. L'esplorazione tra le pliche è resa diffiicile dalla deformazione cicatriziale.

Caso Clinico Questo pz necessita il ricovero? F.C 120 bpm Melena Hb 9.9 g/dl Loren Laine, Management of Patients With Ulcer BleedingAm J Gastroenterol 2012 Gralnek Ian M Nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: ESGE Guideline Endoscopy 2015

Caso Clinico 12-04 RICOVERO IN REPARTO Quale iter diagnostico? Quale terapia impostereste?

Caso Clinico ANAMNESI FAMILIARE Padre: pregressa ulcera duodenale FISIOLOGICA Nato a termine da parto naturale Sviluppo normale BMI 23 Kg/m2 Alvo regolare

Caso Clinico REMOTA ANAMNESI Dolore epigastrico dall’età di 12 aa Ulcere duodenali/duodenite dall’età di 16 aa (esami endoscopici non in visione) Dolore recidivante circa 3 mesi all anno intervallati da periodi di benessere clinico anche di un anno, con risposta a PPI e antiacidi, non associato ai pasti, anche notturno

Caso Clinico ANALISI BIOCHIMICHE RBC 4400000 ul Hb 9,9 g/dl PLT WBC 4450 Ul Neutrofili 59,7% Linfociti 29,1% Eosinofili 1,9 % Basofili 0,2 % Monociti 8,9 % INR 1,18 Azotemia 12 mg/dl Creatinina 0,96 mg/dl Proteine Tot 6,1 g/dl GOT 13 U/L GPT 8 U/L GGT 13 U/L Glicemia 82 mg/dl Ferritina 23 ng/ml PCR 0,06 mg/dl Vitamina B12 540 pg/ml Bilirubina tot/diretta 0,9/0,3

IPOTESI DIGNOSTICHE PRINCIPALI ? Caso Clinico IPOTESI DIGNOSTICHE PRINCIPALI ? Helicobacter Pylori FANS

Caso Clinico Come confermate/eliminate queste ipotesi diagnostiche? FANS? ANAMNESI TEST NON INVASIVI Urea breath test Sierologia (IgG) Antigeni fecali DIAGNOSI H. PYLORI ? ESAME ISTOLOGICO

Caso Clinico

ALTRE DIAGNOSI DIFFERENZIALI ? (poco frequenti) Morbo di Crohn Sindrome di Zollinger-Ellison Lesioni maligne Gastroenterite eosinofila Rare malattie sistemiche con manifestazioni GI (vasculiti, sarcoidosi, mastocitosi) Altri farmaci Ischemia Infezioni (parassitarie, CMV) J. P. Gisbert Aliment Pharmacol Ther 2009 The Korean Journal of Internal Medicine 2015

Caso Clinico Colonscopia o escludete l’ipotesi diagnostica? Morbo di Crohn? Storia clinica suggestiva? ALBUMINA COLESTEROLO TRIGLICERIDI TRANSFERRINA 3,9 g/dl 159 mg/dl 88 mg/dl 242 mg/dl PCR VES 0,06 mg/dl (v.n. fino 0,5 mg/dl) 10 mm/hr (v.n. fino a 15 mm/hr) Ecografia anse intestinali : nella norma Colonscopia o escludete l’ipotesi diagnostica?

Caso Clinico ENTERO-RM

Caso Clinico Sindrome Zollinger Ellison? Come impostereste Storia clinica suggestiva? Come impostereste Iter diagnostico? Test di laboratorio per documentare gastrina (gastrina basale, test stimolo secretina) Quadro clinico e endoscopico sfumato per l’assunzione dei PPI Un incremento dopo stimolo di almeno 120 pg/ml è indicativo di ZES (sensibilità 94%, specificità 100%). Possibili falsi positivi nel dosaggio di gastrinemia basale (ma non di gastrinemia dopo stimolo secretinico) sono l’uso di inibitori della pompa protonica, la presenza di una gastrite cronica atrofica e infezione da helicobacte Pylor Imaging per localizzare il tumore Linee guida Aiom 2016

Caso Clinico Sindrome Zollinger Ellison? Fareste ulteriori accertamenti per escludere tale ipotesi diagnostica?

Caso Clinico Gastroenterite eosinofila ? Cosa manca? Storia clinica suggestiva? Malattia mucosale Dolore addominale, diarrea, sanguinamento GI, malassorbimento Cosa manca? Infiltrato eosinofilo all’esame istologico (e dopo aver escluso altre cause) Guillaume Pineton de Chambrun Dig Dis 2015

Caso Clinico Cosa fareste per confermare o eliminare tale ipotesi diagnostica? Second Look patologo esperto ci conferma che non c’è infiltrato eosinofilo

Caso Clinico Chetty R, Serra S. J Clin Pathol 2017

Caso Clinico Altre ipotesi? Ulteriori accertamenti? Con quale terapia dimettete il paziente? Follow-up? Si può concludere per ulcera duodenale idiopatica?

Caso Clinico Aliment Pharmacol Ther 2013