Imaging RM nelle urgenze pancreatico- biliari Cremona, 28 febbraio 2017 E. Faietti

Urgenze pancreatico-biliari Pancreatite acuta Colica biliare Colecistite acuta Trauma pancreatico Leak biliare

Pancreatite acuta I primi 2 dei seguenti 3 criteri (criteri di Atlanta): Lipasi elevate in tre dosaggi consecutivi Caratteristico dolore addominale Imaging radiologico (TAC prima scelta, RM in casi selezionati) * Se lipasi elevate < 3 volte, è necessario l’imaging radiologico

Classificazione clinica Fase precoce (durata massima di 1 settimana), non c’è correlazione diretta fra gravità clinica e caratteristiche radiologiche: forma lieve (no insufficienza d’organo) forma moderata (insufficienza d’organo transitoria <48h) forma grave (insufficienza d’organo >48h) Fase tardiva (dopo la 1˚settimana), comprende solo nelle forme moderate e gravi, le caratteristiche radiologiche sono in stretta relazione con la clinica

Classificazione radiologica Imaging radiologico solo per forme di pancreatite acuta grave o nel sospetto di complicanze (la prima TAC dopo circa 72h dall’insorgenza dei sintomi) 2 Categorie radiologiche: Pancreatite edematosa interstiziale Pancreatite necrotizzante

Pancreatite edematosa interstiziale (IEP) Diffuso o locale ingrandimento della ghiandola con enhancement omogeneo±disomogeneità del tessuto adiposo peripancreatico

Pancreatite edematosa interstiziale T2-pesata TC post mdc, fase venosa T2-pesata FS

Pancreatite necrotizzante 3 sottotipi: solo necrosi parenchimale, solo necrosi peripancreatica (soprattutto retroperitoneo e piccolo omento), una combinazione delle due (75-80%); Se enhancement disomogeneo e necrosi dubbia ripetere l’imaging dopo 5-7gg

Necrosi parenchimale Aree di non enhancement nel contesto del parenchima pancreatico (tessuto pancreatico che tende a liquefarsi) TC post mdc, fase venosa Ruedi F. Thoeni; Radiology (March 2012): volume 262, number 3

Pancreatite necrotico-emorragica T2 FS Pre-contrast T1 FS Post-contrast T1 FS David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N Am; 24(2016): 433-448

Necrosi peripancreatica Aree di non enhancement che contengono componenti solide, non liquefatte (retroperitoneo e piccolo omento) TC post mdc, fase venosa Ruedi F. Thoeni; Radiology (March 2012): volume 262, number 3

Raccolte intra e peripancreatiche Pancreatite edematosa interstiziale: Raccolta fluida peripancreatica acuta (APFC) Pseudocisti Pancreatite necrotizzante: Raccolta necrotica acuta (ANC) Necrosi walled-off (WON) Qualunque raccolta fluida intrapancreatica si considera necrosi Tutti e quattro i tipi di raccolte: sterili o infette

Raccolte intra e peripancreatiche Raccolta fluida peripancreatica acuta (APFC): < 4 settimane Raccolta completamente fluida No parete Pseudocisti: > 4 settimane Parete ben definita Può esserci comunicazione con il dotto pancreatico (possibile drenaggio transpapillare)

Raccolta fluida peripancreatica acuta (APFC) TC con mdc, fase venosa Ruedi F. Thoeni; Radiology (March 2012): volume 262, number 3

Raccolta fluida peripancreatica acuta (APFC) Sequenza T2-pesata Sequenza T2-pesata FS David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N Am; 24(2016): 433-448

Pseudocisti T2-pesata assiale colangio-RM 2D David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N Am; 24(2016): 433-448

Raccolte intra e peripancreatiche Raccolta necrotica acuta (ANC): < 4 settimane Variabili quantità di componenti solide Necrosi walled-off (WON): > 4 settimane Componenti solide nella raccolta Parete ben definita NB: Difficile distinguere in TAC entro la prima settimana APFC/ANC (componenti solide nel contesto delle raccolte peripancreatiche)

Raccolta necrotica acuta (ANC) Nella prima settimana la TAC non permette di distinguere tra raccolte completamente fluide e raccolte con componenti solide (materiale necrotico/emorragico), la RM può dare qualche indicazione aggiuntiva con poche sequenze pre-contrastografiche TC post mdc, fase venosa T2-pesata FS T1-pesata FS pre mdc

Dopo circa 4 settimane…necrosi walled-off (WON) TC post mdc, fase venosa TC post mdc, fase venosa

Esempio di necrosi walled-off (WON) con sovrainfezione Ruedi F. Thoeni; Radiology (March 2012): volume 262, number 3

Necrosi walled-off (WON) Coronal T2 Axial T2 Post- contrast FS T1 David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N Am; 24(2016): 433-448

Raccolte intra e peripancreatiche Pancreatite edematosa interstiziale Pancreatite necrotizzante APFC (raccolta fluida peripancreatica): <4 settimane Non distinguibile parete No componenti solide ANC (raccolta necrotica acuta): componenti solide Qualunque raccolta fluida nel contesto del parenchima pancreatico Pseudocisti pancreatica: >4 settimane Parete ben definita WON (necrosi walled-off): Componenti solide David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N Am; 24(2016): 433-448

Trattamento APFC risoluzione spontanea Pseudocisti risoluzione spontanea (drenaggio se effetto massa o sovra-infezione) WON dèbridement mediante catetere di drenaggio percutaneo o rimozione chirurgica

Altre complicanze: Trombosi venose (vena porta, vena splenica..) Pseudoaneurismi ed emorragie per erosione delle arterie (arteria gastrica sinistra, splenica, mesenterica superiore e epatica)

Pseudoaneurisma Ruedi F. Thoeni; Radiology (March 2012): volume 262, number 3

Quando è preferibile la risonanza magnetica? Controindicazione all’uso del mezzo di contrasto iodato (es. allergia al mdc iodato) Ricerca materiale litiasico nella via biliare Eventuali varianti anatomiche che predispongono alle pancreatiti (es. pancreas divisum, pancreas anulare) Migliore caratterizzazione delle raccolte intra ed extrapancreatiche che contengono materiale solido, non liquefatto (emorragico/necrotico) Sospetto di lesione del dotto pancreatico maggiore con potenziale sviluppo di fistole

Sindrome del dotto interrotto Raccolta fluida intrapancreatica lungo il decorso del dotto pancreatico Stravaso di contenuto intraduttale (CPRE o colangio-RM con secretina) pericolo di ulteriore aggravamento dello stato di infiammazione parenchimale (valutazione rischio/beneficio) Colangio-RM è un’alternativa meno invasiva rispetto alla CPRE (gold standard) ma tende a sovrastimare le lesioni del dotto pancreatico maggiore

Sindrome del dotto interrotto Colangio-RM T2-pesate Colangio-RM post secretina Sandrasegaran et al; Radiographics 2007; 27: 1389-1400

Colica biliare Cause di ostruzione biliare identificabili con colangio-RM: Coledocolitiasi Stenosi iatrogene del coledoco (trapianto di fegato, resezione epatica o colecistectomia) Stenosi maligne (non insorgenza acuta) Alternativa valida alla CPRE diagnostica (procedura invasiva, rischio di pancreatite) Fornisce informazioni utili per il trattamento (es varianti anatomiche delle vie biliari)

Coledocolitiasi Signal voids nel lume dei dotti biliari nelle sequenze colangio-RM T2-pesate I calcoli di colesterolo segnale ipointenso nelle sequenze T1 e T2- pesate I calcoli pigmentati segnale T1 variabile, che può essere iperintenso I calcoli pigmentati sono suscettibili di frammentazione mediante litotrissia endoscopica, quelli di colesterolo no

Colangio-RM CPRE David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N Am; 24(2016): 433-448

Sindrome di Mirizzi Compressione ab estrinseco sul dotto epatico comune a causa di un calcolo nel dotto cistico con conseguente retrodilatazione a monte delle vie biliari intraepatiche T2-pesata coronale Colangio-RM MIP 3D David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N Am; 24(2016): 433-448

“ Signal voids ” falsi positivi (dd. calcoli) Impronta dell’arteria epatica destra (decorso arteria) Aerobilia (difetti di riempimento antideclivi) flusso di bile nelle vie biliari (difetto di riempimento centrale nel lume duttale, non riproducibile nelle immagini successive) Artefatti metallici prodotti da clips chirurgiche o stent

Impronta dell’arteria epatica destra Colangio-RM 2D T2-pesata David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N Am; 24(2016): 433-448

Varianti anatomiche delle vie biliari Dotto epatico posteriore destro nel dotto epatico sinistro Triplice confluenza (dotto epatico sin, dotti epatici posteriore e anteriore destro) Dotto epatico posteriore destro laterale rispetto al dotto epatico anteriore destro Mortelè and Ros; AJR (August 2001): 177

Varianti anatomiche delle vie biliari Inserzione bassa e mediale del dotto cistico Decorso parallelo del dotto cistico e del dotto epatico comune Inserzione alta del dotto cistico Mortelè and Ros; AJR (August 2001): 177

Colecistite acuta Criteri di diagnosi radiologica (spt US): colelitiasi colecisti distesa (diametro trasverso >40mm, o lunghezza >10cm), spessore di parete>3mm, fluido pericolecistico, fluido periepatico hyperenhancement del parenchima epatico adiacente (in MDCT e RM)

Colecistite acuta A: T2-pesata assiale B: T2-pesata coronale C: partizioni D: T1-pesata post mdc David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N Am; 24(2016): 433-448

Indicazioni alla risonanza magnetica Escludere calcoli nel collo della colecisti o nel dotto cistico Descrivere eventuali varianti anatomiche delle vie biliari (es inserzione mediale del dotto cistico sul dotto epatico comune) Per le forme complicate (Colecistite enfisematosa, empiema della colecisti e perforazione l’esame di prima scelta è la tomografia computerizzata)

Trauma pancreatico Incidenza bassa (dal 2 al 12%), ma mortalità elevata (30-50%) Fattori prognostici negativi includono un ritardo nei tempi di diagnosi, elevata estensione del danno e distruzione del dotto pancreatico maggiore Elevati livelli di amilasi sieriche ma presentazione clinica aspecifica Soprattutto corpo pancreatico, a causa dell’ impatto contro la colonna vertebrale

Trauma pancreatico Trauma addominale chiuso MDCT (1 scelta) Lacerazioni pancreatiche possono essere superficiali (<50% dello spessore parenchimale) o profonde (>50% dello spessore parenchimale) Una lacerazione pancreatica profonda è considerata segno indiretto di lesione del dotto pancreatico maggiore CPRE o colangio-RM (alternativa meno invasiva, minor rischio di pancreatite)

Contusione pancreatica T2-pesata assiale T2-pesata FS assiale colangio-RM 2D David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N Am; 24(2016): 433-448

Leak biliare Lesione iatrogena o traumatica Quadro clinico aspecifico: discomfort addominale, letargia e anoressia Eventuale progressione a bilomi, peritonite biliare, sepsi

Leak biliare Scintigrafia epatobiliare (bassa risoluzione spaziale) Colangio-RM: raccolte fluide in adiacenza alle vie biliari Uso off-label dei mezzi di contrasto epatospecifici (50% escrezione biliare, 50% escrezione renale, EOB): nella fase tardiva epatospecifica (20 minuti dall’iniezione di mdc) accumulo extraluminale di contrasto nel parenchima epatico, intorno al fegato o in cavità peritoneale Uso off-label dei mezzi di contrasto epatospecifici vs colangio-RM nell’identificazione dei leak biliari (Kantarci M. et al; Eur Radiol 2013; 23: 2713-22) Segni secondari: fluido periepatico e pericolecistico, ascite

Lacerazione post-traumatica del dotto epatico T1 pre contarst T1 FS post contrast (20 min) colangio-RM 3D David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N Am; 24(2016): 433-448

Bibliografia David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N Am; 24(2016): 433-448 Ruedi F. Thoeni; Radiology (March 2012): volume 262, number 3 O’ Connor et al. AJR (August 2011): 197 Sandrasegaran et al; Radiographics 2007; 27: 1389-1400 Mortelè and Ros; AJR (August 2001): 177 Kantarci M. et al; Eur Radiol 2013; 23: 2713-22)

Grazie a tutti!