Prevenzione delle malattie infettive mediante vaccinazione

Rischio stimato di infezione Diarrea 20-40% Epatite A 0,3% Epatite B 0,02-0,06% Colera < 0,005% Febbre tifoide 0,03% - 0,003% IST/gonorrea 0,47/0,2% Polio 0,002% Morso rabido 0,2-1,3% Meningite < 0,001% Febbre gialla 0.005% Mod. da Steffen R

Vaccini Encefalite giapponese Epatite A Epatite B Febbre gialla Influenza Morbillo Polio Rabbia TBE Altri Rotavirus Colera Febbre tifoide Meningite Tubercolosi Tetano Difterite Altri Diarrea del v. E.coli Carbonchio

Morbidità per infezioni prevenibili tra 100 Morbidità per infezioni prevenibili tra 100.000 viaggiatori esposti (aree ad alto rischio) Infezione Senza vaccino ° Con vaccino Epatite A 300 < 1 Epatite B (sintomatica) 20-60 2-5 Influenza 500 200 Febbre gialla 4‡ Febbre tifoidea 3 (-30) 1-10 Rabbia Sconosciuta, > 1 ° dato molto approssimativo % di protezione

Impatto e incidenza di malattie prevenibili X 100.000 Steffen J Travel Med  2005

International Traveler Immunization of the International Traveler Routine (morbillo, polio, dT, influenza, etc.) 2) Routine viaggi (Hep. A, typhoid, etc.) 3) Obbligatorie (WHO/HA) (febbre gialla, meningococco, [colera]) 4) rischi geografici (JE, meningococco, TBE, etc.) 5) Soggiorni prolungati (HBV, rabbia, etc) Ready to go

Principali malattie infettive prevenibili mediante vaccino

Vaccini di routine per viaggi: Infezioni alimentari Shangai, Cina

Rischio di infezioni enteriche Regione Viaggiatori (106) Casi Tasso/107 RRR Europa occ e Nord 1104.8 40 0.4 1.0   Nord America 393.0 28 0.7 2.0 Europa Centrale/Est 485.0 69 1.4 3.9 Europa Sud 888.2 212 2.4 6.6 Basso Asia Nord/Est 416.1 155 3.7 10.3 Australasia 40.2 25 6.2 17.2 Oceania 17.0 14.7 40.6 Medio oriente 183.7 399 21.7 60.0 Nord Africa 68.0 187 27.5 76.0 Moderato America Centrale 151.6 475 31.3 86.5 Caraibi 104.3 356 34.1 94.3 Asia Sud/Est 256.8 967 37.7 104.0 Sud America 90.2 663 73.5 203.0 Alto Sub-Sahara Africa 118.5 1209 102.0 281.8 Asia Sud 39.6 1276 322.2 890.0 Molto alto

Epatite A Rischio: dipende da sieroprevalenza nella popolazione di origine e nel paese di destinazione Italia (3-19 anni) 27% sud 5% nord Incidenza: 0,3-20/1.000 viaggiatori/mese Letalità o malattia grave: 1,8% Non sono esenti neppure coloro che soggiornano in alberghi di lusso Lunga durata della inabilità (2-3 mesi)

Epatite A Costi-benefici della vaccinazione USA 1 caso: 1.070-2.460 $ Costo per caso prevenuto: 11.000 e 14.000 $ Beneficio economico dalla vaccinazione per soggiorni > 3 viaggi in 10 anni o > 6 mesi: 7.500 £ per infezione prevenute Impatto della vaccinazione Morbidità per 100.000 viaggiatori esposti Senza vaccino Con vaccino 300 <1

Cinetica anticorpale 100% 91% 100% 88-97% VanDamme, J Med Virol 1994

Colera Casi nel mondo: 110.000/anno (96% Africa) Letalità: dal 2% al 41% (gruppi vulnerabili, zone ad alto rischio) Rischio nei viaggiatori: <1caso/100.000/mese; maggiore in operatori sanitari e personale in situazioni a rischio e durante epidemie

Modalità di somministrazione orale Vaccino per il Colera Vaccino inattivato a cellula intera contenente 1011 V. Cholerae 01 + 1 mg subunità B ricombinante di tossina colerica/dose Modalità di somministrazione orale

Vaccino per il Colera Digiuno almeno 2 ore prima e un’ora dopo. Adulti e bambini >6 anni: 2 dosi (intervallo 7-40 giorni) la sospensione di vaccino è fornita con soluzione tampone di bicarbonato, da miscelare Bambini (2-6 anni): tre dosi Digiuno almeno 2 ore prima e un’ora dopo.

Vaccino per il Colera: indicazioni Il vaccino non è richiesto per l’entrata in nessun paese Indicato per Epidemie Aree ad alto rischio (campi profughi, disastri ecc) Lunghi soggiorni Protezione diarrea del viaggiatore

Febbre tifoide Casi nel mondo: 16.000.000/anno Letalità: <1% nei paesi industrializzati fino al 10% nei paesi in via di sviluppo Rischio nei viaggiatori: 3 casi/100.000 /mese nelle zone tropicali 30/100.000/mese India, Perù, Nord-Africa

1869-1938 33 casi 3 morti Agiato Banchiere malattia in famiglia, chiamò a indagare unIngengnere sanitario George Soper Una volta sospettata di essere una portatrice della malattia, vennero inviati vari medici per chiederle campioni di urine e feci ma lei li respinse convinta di essere vessata dalla legge. In seguito venne arrestata e messa in quarantena forzata per tre anni dal 1907 al 1910. Il 19 febbraio 1910 venne liberata sotto la promessa di cambiare lavoro, cosa che fece inizialmente, poi però cambiò nome in Mary Brown e riprese il lavoro di cuoca infettando altre persone, tra i quali Simon Moledda noto ristoratore dell' epoca che morì poco dopo il contagio. Il 27 marzo1915 venne di nuovo messa in quarantena forzata, fino alla sua morte nel 1938.

Vaccini per la febbre tifoidea: indicazioni Viaggiatori diretti in aree ad alto rischio, in particolare coloro che soggiornano per più di un mese in zone endemiche Viaggiatori diretti in India e nei paesi con ceppi resistenti (Vietnam, Tajikistan) Impatto della vaccinazione Morbidità per 100.000 viaggiatori esposti Senza vaccino Con vaccino 3(30) 1(10)

Vaccino orale per la febbre tifoidea Mutante attenuato Salmonella typhi Ty21a (sospensione o capsule rivestite) Tre dosi a distanza di 2 giorni, con acqua o liquidi non caldi 1 ora prima dei pasti Protezione 10 giorni dopo l’ultima dose Efficacia protettiva: 67%, durata 3 anni Controindicazioni deficit immunitari congeniti o acquisiti, terapie con immunosoppressori malattie febbrili acute e malattie intestinali acute Precauzioni trattamenti antibiotici e con meflochina (distanziare di una settimana)

Vaccino iniettabile per la febbre tifoidea Polisaccaride capsulare Vi purificato del ceppo Ty2 (25 µg di polisaccaride per dose) Una dose singola intramuscolo Protezione 10 giorni dopo l’iniezione Efficacia protettiva: 55-74%, durata 3 anni Controindicazioni Allergia ai componenti del vaccino Precauzioni Non indicato sotto i 2 anni

Vaccini per la febbre tifoidea: Effetti collaterali Vaccino vivo attenuato: rari disturbi intestinali lievi Vaccino polisaccaridico: reazioni locali lievi rare lievi reazioni sistemiche (<5%)

Vaccinazioni richieste dai regolamenti internazionali Febbre gialla Meningococco Polio

Febbre gialla

Indicazioni Obbligatoria per l’ingresso in alcuni paesi: Benin, Burkina Faso, Cameroun, Ciad, Congo, Costa d'Avorio, Gabon, Ghana,  Guyana Francese, Liberia, Mali, Niger, R.C.A., Ruanda, Sao Tomè e Principe,Togo  Richiesta in molti paesi tropicali (anche non endemici) se provenienti da aree endemiche (cartina) Consigliata per altri paesi endemici: Brasile, Regioni amazzoniche del Perù e della Bolivia, paesi africani dell'area endemica

Controindicazioni Bambini di età <9 mesi Soggetti immunocompromessi Patologie del timo (miastenia, timoma, timectomia e sindrome di DiGeorge) Allergia alle proteine dell’uovo o a qualsiasi componente del vaccino Gravidanza

Reazioni Avverse Lievi: cefalea, mialgie, febbre 5-10 giorni dopo l'immunizzazione nel 2-5% dei casi Reazioni allergiche: <1 caso/ 131000 vaccinati Malattia neurotropica: 4-6/1.000.000 dosi di vaccino (soprattutto <9 mesi) Malattia viscerotropica: 3-5/1.000.000 dosi di vaccino (soprattutto>60 anni)

Febbre gialla Rischio di malattia 0.5/100,000 di decesso 0.05/100,000 Rischio reazioni avverse al vaccino (per 1 milione di dosi) Forma viscerotropica ~4 Forma neurologica ~5 > 60 anni ~18

Meningite meningococcica

Meningite meningococcica Letalità: 15-20% Situazione epidemica mondiale mutevole (andamanto epidemico) Sierogruppi (vaccino per ACWY, ora anche B) Contatto con grossi gruppi di popolazione Contatto con i bambini Stagionalità Come è possibile quindi stabilire il rischio e quali sono le indicazioni al vaccino ? Meningite Pollard AJ J of Trav Med 2002;9(1):29 ; Rosenstein NE J Infect Dis 1999; 180:1894 Meningococcal disease has frequently been observed during or after the hajj and to a lesser extent during the umrah pilgrimage by Muslims to Mecca (200 cases per 100,000), but it is rare in travelers staying in countries where the infection is highly endemic (0.04 cases per 100,000).[42] In contrast, in 2004 there were no reported cases of meningococcal disease during or after the hajj. Concern is also justified in those visiting the sub-Saharan "meningitis belt" during months of high transmission with annual regional epidemics. There have been rare reports of Neisseria meningitidis being transmitted during air travel of at least 8 hours' duration.[43] The case-fatality rate among travelers is slightly higher than 20%.

Meningite meningococcica Tassi di incidenza 1/100.000 USA 4-5/100.000 Europa 20/100.000 Nuova Zelanda 1.000/100.000 Africa in epidemie 2000: Mecca 1,3 M di pellegrini 330 casi (25/100.000) 70 decessi (CFR: 21%) Rischio molto basso per viaggiatorianche in corso di epidemie 1982-84 1.500 casi in Nepal (Kathmandu) 6 casi in turisti (due decessi) Tutti avevano dormito in tende (affollamento e contatto con popolazione locale).

Polio

Rischi «geografici»

Encefalite giapponese

Encefalite da zecche

Soggiorni prolungati (>6 mesi)

Epatite B Incidenza mensile 25/100.000 viaggiatori (casi sintomatici) 420/100.000 viaggiatori (casi asintomatici+ sintomatici) Comportamenti a rischio 10-15% dei viaggiatori, in modo volontario o involontario è esposto (tatuaggi, procedure mediche, sesso) Morbidità per 100.000 viaggiatori esposti (mal.sintomatica) Senza vaccino Con vaccino 20-60 2-5 Possibile ciclo di vaccinazione abbreviato (0, 7, 21)

Trasmissione da animali (canidi, scimmie, pipistrelli ecc.) Rabbia: Trasmissione da animali (canidi, scimmie, pipistrelli ecc.) 40.000 decessi/anno                                                                                                                             

Rabbia Casi nel mondo: 50 Rabbia Casi nel mondo: 50.000/anno Zone rurali di Asia (56%) e Africa (44%) Letalità:  100% Paesi in cui è presente Rischio per 100.000viaggiatori/mese: sconosciuto >1 Il 13% dei viaggiatori nel Sud-est Asia vengono a contatto con animali locali Veterinari e persone che lavorano in Paesi in via di sviluppo nelle strade delle periferie delle grandi città, dove dove vagano cani selvatici, sono a rischio

Rabbia Morso di cane rabido o sospetto 0,2-0,4% per mese Rischio potenzialmente elevato in Asia (90% dei casi al mondo) Rischio aggiunto da mancanza di immunoglobuiline e vaccini, rischi da inoculazione Tasso reale di esposizione sconosciuto 1977-2000: 26 casi di rabbia in Europa occ. CFR: 100%

Il vaccino per la Rabbia Viene utilizzato in 2 diverse situazioni per proteggere chi potrebbe venire a contatto con il virus profilassi pre- esposizione per prevenire l’infezione dopo la sospetta esposizione al virus in seguito al morso di un animale profilassi post-esposizione

Il vaccino per la Rabbia: indicazioni nei viaggiatori (profilassi pre-esposizione) Viaggiatori diretti verso aree iperendemiche che si trattengano per lungo tempo, (parchi o riserve naturali habitat di animali rabidi), o persone che per lavoro si trasferiscono in zone di endemia (volontari che operano in suburbi delle grandi città del Sud-Est Asia) Personale di laboratori di diagnostica della rabbia o preparazione vaccini Veterinari o persone a contatto con animali Guardie forestali di zone endemiche Individui che fanno trekking, biking, aria aperta

Il vaccino per la Rabbia: schema di profilassi post-esposizione Categoria di esposizione Tipo di contatto Trattamento 1 Animale toccato o nutrito; lambitura su cute integra nessuno 2 Morsicatura leggera Graffi superficiali Lambiture di cute non integra vaccino 3 Morsi o graffi unici o multipli con lacerazione della pelle Contaminazione ferita o mucosa con saliva Vaccino + immunoglobuline specifiche

Schema vaccino per profilassi post-esposizione: 4 dosi Una dose nei giorni 0, 3, 7, 14. Le prime due dosi possono essere somministrate contemporaneamente al giorno 0, nei muscoli deltoidi di entrambe le braccia. + Ig specifiche antirabbiche, 20UI/Kg di peso, instillare nel fondo della ferita e infiltrare le zone circostanti. Se non è possibile la somministrazione immediata di Ig, somministrare entro 7 giorni