Dolore in Regione Glutea La Sindrome del Piriforme Paolo Di Benedetto, Udine
Diagnosi Differenziale Dolore Gluteo Diagnosi Differenziale - Dolore Miofasciale ( muscolo piriforme) - Frattura pelvica - Articolazione coxo-femorale - Borsite ischiatica/grantrocant. - Discopatia lombare - Patologia art.intervertebrali l-s - Articolazione sacro-iliaca * Spesso più cause sono presenti.
Origine del Dolore Gluteo Una accurata anamnesi è fondamentale Trauma Fattori che esacerbano il dolore Fattori che alleviano il dolore Esordio Caratteristiche del dolore Presenza o meno di dolore lombare
EO Rachide L/S Ispezione e palpazione ROM Sensibilità e forza muscolare arti inferiori Riflessi osteotendinei Valsalva, SLR, Walleix Deambulazione Sfinteri
EO coxo-femorale ROM FABER test Valutare possibile contrattura del retto femorale Palpazione articolazione sacro-iliaca e muscolo piriforme Valutare la contrattura/retrazione ischio-crurali ed eventuale dolore ischiatico Deambulazione
Legamenti Pelvici Vista Anteriore - Orientati orizzontalmente, i legamenti sacro-iliaci e sacro-spinosi contrastano la rotazione della pelvi - Orientati verticalmente, i legamenti sacro-tuberosi non permettono gli spostamenti verticali della pelvi
Legamenti Pelvici Vista Posteriore I legamenti posteriori sacro-iliaci (lunghi e corti) sono le più importanti strutture per il mantenimento della stabilità pelvica.
Anatomia della Articolazione Sacroiliaca Articolazione diartrodiale che contiene liquido sinoviale Presenza di legamenti (ant e post) assai densi Capsula articolare bene sviluppata anteriormente, non posteriormente Innervazione: anteriore ( L5-S1), posteriore (rami posteriori di L3-S3) L’ innervazione anche dal n. superiore del gluteo
Condizioni patologiche che inficiano la sacro-iliaca Trauma Infezione Infiammazione Degenerazione Spondiloartropatia Neoplasia
Muscolo piriforme: veduta posteriore
Muscolo Piriforme - Anatomia a) Origine Superficie anteriore di S2-S3-S4, capsula della art. sacro-iliaca, ileo circostante la spina iliaca posteriore. b) Attraversa il grande forame ischiatico c) Inserzione Medialmente sul gran trocantere
Varianti anatomiche delle correlazioni fra piriforme e sciatico Nervo sciatico (NC) indiviso che passa sotto il muscolo piriforme (la regola) NS indiviso che passa sopra il muscolo piriforme NS indiviso che attraversa il piriforme NS diviso che passa sotto e sopra il piriforme NS diviso che passa attraverso e sotto il piriforme NS diviso che passa attraverso e sopra il piriforme
Muscolo Piriforme - Ad anca estesa, il muscolo piriforme è essenzialmente un rotatore esterno dell’anca - Ad anca flessa, il piriforme diventa un abduttore dell’anca - Innervazione: L5,S1,S2.
Sindrome del Piriforme E’ una sindrome caratterizzata da dolore e parestesie lungo il territorio del nervo sciatico, causati dalla compressione dello sciatico dal muscolo piriforme. I sintomi iniziali possono essere dati da dolore in regione glutea profonda, irradiati in un secondo tempo alla coscia posteriormente.
Sindrome del Piriforme Eziologia Trauma pelvico/bacino (assai comune) Ipertrofia del m. piriforme ( palpabile una massa a forma di salsiccia particolarmente sensibile) Variazioni anatomiche dei rapporti fra muscolo piriforme e nervo sciatico Dismetria arti inferiori
Eziologia Particolarità anatomica (il nervo sciatico attraversa il muscolo piriforme) Trauma in regione glutea Dismetria arti inferiori Fibrosi successiva ad una iniezione glutea Deambulazione anormale Disfunzione della sacro-iliaca Stazione seduta con portafoglio nella tasca posteriore dei pantaloni Antiversione del collo femorale Iperpronazione del piede
Anamnesi Contrattura/crampo/dolore nella natica Dolore “sciatico” senza lombalgia Aumento del dolore nel chinarsi, piegarsi, alzarsi dalla sedia, stazione seduta prolungata, rotazione interna della coscia
Valutazione del m. piriforme - Pace test: riproduzione di un dolore sciatico attraverso l’abduzione o l’extrarotazione contro-resistenza in posizione seduta - Freiberg test: una rotazione interna forzata con coscia estesa causa dolore attraverso lo stretching del piriforme - FAIR test (slide successiva)
flexion, abduction and internal rotation FAIR test flexion, abduction and internal rotation
Non dimenticare.... Borsite trocanterica: dolore al gran trocantere femorale - spesso dolore alla intra-rotazione dell’anca - il dolore peggiora di notte - impossibilità a sdraiarsi sul lato affetto Borsite ischiatica: dolore alla digito-pressione ischiatica - dovuta ad una infiammazione dell’inserzione degli ischio- crurali - scatenata dalla prolungata stazione seduta o dalla corsa in salita - spesso è secondaria ad un trauma locale
Cause Viscerali Se presenza di concomitante dolore addominale, in particolare nelle donne, escludere altre patologie (ovariche in particolare) che possono presentarsi con un dolore gluteo o inguino-crurale. Escludere un aneurisma che può presentarsi con un dolore gluteo.
Sindrome del Piriforme Trattamento iniziale
Stretching del m. piriforme (1) Portare il ginocchio dal lato affetto verso la spalla controlaterale; Sentire uno stiramento profondo a livello di gluteo Mantenere questa posizione per 20-30” almeno 4. Ripetere per 3 volte (pausa di 30’’), due sedute al dì
Stretching del m. piriforme (2) 1. Alzare l’arto inferiore e contemporaneamente spingere verso l’alto il piede 2. Sentire uno stiramento profondo a livello di gluteo 3. Mantenere questa posizione per 20-30” almeno 4. Ripetere per 3 volte (pausa di 30”), due sedute al dì
Sindrome del piriforme (3) 1. Accavallare la coscia affetta sull’altro arto inferiore e con il gomito spingere verso il basso il ginocchio 2. Sentire uno stiramento profondo a livello di gluteo 3. Mantenere questa posizione per 20-30” almeno 4. Ripetere per 3 volte (pausa di 30”), due sedute al dì
Conclusioni Molteplici le cause possibili del dolore gluteo; spesso è difficile l’interpretazione. La sindrome del piriforme è presente in circa il 6% delle “sciatiche”. Un approccio algoritmico nella diagnosi è sicuramente raccomandabile L’anamnesi accurata ed una corretta obiettività sono assai importanti ai fini diagnostici.