Meeting clinico Dispepsia: segni e sintomi da non sottovalutare Scuola di Specializzazione in Malattie dell’ Apparato Digerente Ospedale Universitario Sant’Andrea Meeting clinico Dispepsia: segni e sintomi da non sottovalutare Dott.ssa Laura Conti Roma 24 Gennaio 2017

Caso clinico Donna, 35 aa motivo dell’accesso in P.S.(Marzo 2016): peggioramento di sintomi dispeptici presenti da 5 mesi (sazietà precoce, fastidio/dolore epigastrico non sempre associato al pasto, occasionalmente irradiato al dorso in sede interscapolare) e insorti dopo il parto (Ottobre 2015) anamnesi patologica remota: nulla di rilevante anamnesi patologica familiare: nulla di rilevante terapia domiciliare: nessuna, (sospeso Pantorc 40 mg da circa un mese) dolore epigastrico • peso epigastrico / ripenezza post-prandiale • sazietà precoce / gonfiore • pirosi • rigurgito • eruttazione • nausea / vomito Descrizione del dolore : non associato ai pasti, irradiato occasionalmente in sede intrascapolare associato a dispepsia non sensibile a inibitori di pompa protonica

Caso clinico MMG (Dicembre 2015) - esami biochimici : emocromo, GOT/GPT, GGT, Bilirubina tot/diretta risultati nella norma eccetto per lieve anemia microcitica (Hb 11,8 g/dl, MCV 75 fl) MRGE ??? Pantorc 40 mg per 8 settimane Descrizione del dolore : non associato ai pasti, irradiato occasionalmente in sede intrascapolare associato a dispepsia non sensibile a inibitori di pompa protonica senza beneficio, persistenza dei sintomi Cosa avreste fatto?

Dispepsia Definizione: gruppo eterogeneo di sintomi cronici o ricorrenti riferiti a livello dei quadranti addominali superiori che includono : Sazietà precoce Ripienezza post-prandiale Dolore epigastrico Bruciore epigastrico Descrizione del dolore : non associato ai pasti, irradiato occasionalmente in sede intrascapolare associato a dispepsia non sensibile a inibitori di pompa protonica Elevata prevalenza : 20-25% popolazione generale Sleisenger 10°edition, Gastrointestinal and liver disease 2016 Oustamanolakis P, J Clin Gastroenterology 2012

Classificazione dispepsia ORGANICA FUNZIONALE Principali cause di dispepsia organica Ulcera peptica Farmaci ( FANS, antibiotici etc) Neoplasie GI (k esofago/stomaco) Patologie bilio-pancreatiche Malattie endocrino-metaboliche altro storia clinica (sintomi:frequenza,cronicità, relazione con i pasti,con farmaci etc.) esame obiettivo esclusione di segni/sintomi di allarme Fisiopatologia della dispepsia funzionale Ritardato svuotamento gastrico Accelerato svuotamento gastrico Ipersensibilità alla distensione gastrica Alterata accomodazione gastrica Ipersensibilità duodenale all’acido /lipidi altro Descrizione del dolore : non associato ai pasti, irradiato occasionalmente in sede intrascapolare associato a dispepsia non sensibile a inibitori di pompa protonica sintomi di natura organica o funzionale ??

Segni/sintomi d’allarme RED FLAGS Età > 50 aa Sanguinamento GI Anemia Calo ponderale non intenzionale Sazietà precoce Disfagia/odinofagia Vomito persistente Familiarità per neoplasie GI Storia personale di neoplasie GI Storia di ulcera peptica Massa palpabile/ linfoadenomegalia ittero rettorragia…patologia emorroidaria? puerperio? post-partum? ??? Descrizione del dolore : non associato ai pasti, irradiato occasionalmente in sede intrascapolare associato a dispepsia non sensibile a inibitori di pompa protonica Gravidanza: fattore confondente

Algoritmo gestione dispepsia Descrizione del dolore : non associato ai pasti, irradiato occasionalmente in sede intrascapolare associato a dispepsia non sensibile a inibitori di pompa protonica Stanghellini et al.Gastroenterology 2016

Bilirubina tot./diretta (mg/dl) Caso clinico In P.S. (17/03/2016): Condizioni cliniche: discrete, PV nella norma E. O. addome: addome trattabile, lievemente dolente e dolorabile in epigastrio,TEC fisiologico, alvo aperto a feci e gas. Esami ematochimici: nella norma eccetto la nota anemia microcitica, PCR elevata Hb (g/dl) MCV (fl) G.R. (10.e6/ul) Ht (%) G.B. (/ul) PLT (10°3/ul) Bilirubina tot./diretta (mg/dl) GOT (U/L) GPT PCR (mg/dl) Creatinina INR 11,5 73 4,7 37 9.550 268 0,5/0,2 25 29 5,13 0,64 1,18 Riferisce di aver avuto rettorragia circa un anno prima Che indagine fareste?

Ecografia In P.S. Ecografia addome superiore a che cosa pensate?? …numerose aree a morfologia nodulare a margini irregolari localizzate al II, VI, VII segmento epatico…di incerto significato… Riferisce di aver avuto rettorragia circa un anno prima, rivedi referto ecografia a che cosa pensate??

Ipotesi diagnostiche Cisti idatidee in base a clinica/aspetto ecografico/prevalenza/fattori di rischio cosa possiamo ipotizzare? Lesioni benigne non tumorali del fegato Cisti semplici Fegato multicistico Riferisce di aver avuto rettorragia circa un anno prima, rivedi referto ecografia Cisti idatidee Ascessi epatici

Ipotesi diagnostiche Angioma Angioma atipico Multipli adenomi Lesioni tumorali benigne del fegato Angioma Angioma atipico Multipli adenomi (ex adenomatosi) Riferisce di aver avuto rettorragia circa un anno prima, rivedi referto ecografia Iperplasia nodulare focale Adenoma

Ipotesi diagnostiche Metastasi Linfoma Epatocarcinoma Lesioni tumorali maligne del fegato Metastasi Linfoma Riferisce di aver avuto rettorragia circa un anno prima, rivedi referto ecografia Epatocarcinoma Colangiocarcinoma

Ipotesi diagnostiche 1 Angiomi atipici 2 Adenomatosi 3 Cisti idatidee 4 Metastasi Necessario approfondimento diagnostico mediante TC/RMI In P.S.: TC addome con mdc ( 17/03/16): ….almeno 9 voluminose lesioni epatiche delle dimensioni variabili tra 2 e 7 cm a carico di entrambe i lobi epatici..caratterizzate da architettura mista solida-cistica, raggiungono la glissoniana che appare distesa al VI e IIII segmento.Le componenti solide non presentano significative modificazioni densitometriche allo studio contrastografico e nel contesto si apprezzano tralci iperdensi …linfoadenopatia ilare …le scansioni passanti per le basi polmonari mostrano inoltre 4 noduli solidi a livello del lobo medio, del lobo inferiore destro e del lobo inferiore sinistro… Riferisce di aver avuto rettorragia circa un anno prima, rivedi referto ecografiaQuadro di non univoca interpretazione, compatibile con adenomatosi epatica ma da approfondire con RM con mdc epatospecifico

Bilirubina tot./diretta (mg/dl) Ricovero 19/03 la pz viene ricoverata presso il nostro reparto Motivo del ricovero: persistenza di sintomi dispeptici in pz con quadro di non univoca interpretazione (…lesioni epatiche solido-cistiche, linfoadenopatia, noduli polmonari) Condizioni cliniche: discrete condizioni cliniche generali, vigile, orientata, collaborante PV nella norma Esame obiettivo: addome trattabile, moderatamente dolente e dolorabile alla palpazione superficiale in epigastrio, alvo canalizzato a feci e gas Esami ematici : Riferisce di aver avuto rettorragia circa un anno prima, rivedi referto ecografia Hb (g/dl) MCV (fl) G.R (10°6/ul) Ht (%) G.B. (10°3/ul) Plt Bilirubina tot./diretta (mg/dl) GOT (U/L) GPT PCR (mg/dl) Ferritina (ng/ml) Sideremia (ugr/dl) Trasferrina 11,3 73 4,9 36 7.250 270 0,4/0,2 22 23 4,43 43 15 236

Ipotesi diagnostiche 1 Cisti idatidee 2 Metastasi che esami/indagini fareste ? Riferisce di aver avuto rettorragia circa un anno prima, rivedi referto ecografia RM addome con mdc epatospecifico Biopsia epatica Consulenza infettivologica

Echinococcosi Ciclo biologico Diagnosi: Parassitosi causata da E. Granulosus Incidenza in Italia: 4/100.000 /anno Ciclo biologico Diagnosi: Presentazione clinica asintomatico per anni dolore/peso epigastrio-ipocondrio perdita di appetito colangite da ostruzione via biliare Aspetto US/TC/RM lesioni epatiche Riferisce di aver avuto rettorragia circa un anno prima, rivedi referto ecografia Sierologia: ricerca anticorpi contro antigeni larvali (ELISA+IHA sensibilità del 85-96%) Biopsia percutanea FNA: solo nei casi fortemente sospetti ma dubbi (elevato rischio di anafilassi 2,5% dei casi) Mihmanil et al World Journal of Hepatology 2016

Cisti idatidee Consulenza infettivologica: Contatto con canidi/ovini? Presentazione clinica ? Aspetto US/TC delle lesioni epatiche? aspetto non propriamente suggestivo Sierologia: Ricerca Ab anti echinococco? Negativo, assenti alla diluizione 1:16 Riferisce di aver avuto rettorragia circa un anno prima, rivedi referto ecografia Diagnosi di cisti idatidee esclusa

Ipotesi diagnostiche … lesioni epatiche solido-cistiche, linfoadenopatia, noduli polmonari… ….delle due ipotesi rimane solo… Metastasi quali sono i tumori che più frequentemente metastatizzano al fegato? dove è il tumore primitivo?? Riferisce di aver avuto rettorragia circa un anno prima, rivedi referto ecografia - colon-retto - mammella - polmone - pancreas - stomaco - neuroendocrini Cosa fareste ? Colonscopia? Mammografia? - TC Total-body? Biopsia?

Il tumore primitivo? PET TC con FDG. ..marcata disomogeneità di fissazione del tracciante glico metabolico in corrispondenza delle lesioni a carico del parenchima epatico. Porzione centrale ipoattiva in rapporto a fenomeni necrotico/colliquativi…intenso accumulo di FDG a livello delle giunzione retto colica dove è visibile un ispessimento tissutale ed alcune tumefazioni linfonodali… Conclusioni: malattia ad elevato metabolismo glicidico in sede retto-colica associata a ripetizioni secondarie in sede epatica, linfonodale addomino-pelvica e polmonare bilateramente

Diagnosi Rettoscopia con biopsie…a circa 10 cm dal m.a., lesione solida neoformata che si estende in senso craniale per circa 6 cm, si effettuano biopsie... Esame istologico:…un frammento riferibile ad adenocarcinoma intestinale e due frammenti riferibili ad adenoma tubulo-villoso con focale displasia di alto grado Valutazione immunoistochimica per proteine del Mismatch repair system : Assenza di anomalie dei sistemi di riparazione del DNA Consulenza oncologica: dosaggio CEA (2676,37 ng/ml), caratterizzazione dello stato mutazionale di RAS (k-ras/n-ras): kras positivo per mutazione GAC 13

CRC e GIOVANI ADULTI CRC 3°tumore più comune in entrambe i sessi Incidenza 1:1200 individui di età<40aa vs 1:25 >70aa (85% dei casi >55) Incidenza e mortalità per CRC in età>50 ridotta vs aumentata nei pz di età <50aa Fattori di rischio proposti: aumentata esposizione a carcinogeni, consumo carne rossa, inattività, obesità La maggior parte di CRC in età<50aa è sporadico e uguale incidenza F:M 10% è attribuibile a sindromi ereditarie (FAP, Lynch Syndrome, MAP, Peutz-Jeghers e snd poliposica giovanile) CRC<40aa più frequante a sn (54% retto-sigma) Nella maggior parte dei casi è sintomatico (rettorragia, cambiamento dell’alvo, dolore addominale, calo ponderale, astenia) ma sintomi mal valutati Solitamente malattia avanzata per ritardo diagnostico (lesioni di Dukes C/D nel 66% dei casi vs 32-49% in età >50 aa) Caratteristiche del tumore più aggressive (scarsamente differenziati) Una forma comune di malpratica medica è quella di attribuire la rettorragia a patologia emorroidaria nei giovani senza un’ adeguata valutazione Jennifer A. et al Dig Dis Sci 2014

Take home message Attenzione a segni/sintomi d’allarme… senza allarmismo!!! Attenzione alla medicina settorializzata quante ecografie avrà fatto la nostra pz durante la recente gravidanza?