ASMA ACUTO: AEROSOL O DISTANZIATORE? Aerosol terapia in alte e basse vie respiratorie Dal raffreddore alle patologie rare/complesse Dott.ssa Simona Camilla Bellodi PdF Genova 22 ottobre 2016 CISEF Gaslini, Genova

FISIPATOLOGIA DELL’ASMA I sintomi sono associati ad un flusso espiratorio variabile, ovvero la difficoltà nell’ espellere l’aria fuori dai polmoni a causa di: Broncocostrizione (restringimento delle vie aeree) Ispessimento della parete delle vie aeree Aumento del secreto mucoso GINA 2015 GINA 2015

DEFINIZIONE DI ASMA L’asma è una malattia eterogenea, caratterizzata normalmente da un infiammazione cronica delle vie aeree. Viene definita dalla storia dei sintomi respiratori come sibili, dispnea (respiro corto), costrizione toracica e tosse che variano nel tempo e nell’intensità associati ad una limitazione al flusso aereo. GINA 2015 GINA 2015

CONDOTTA TERAPEUTICA APPROPRIATA OBIETTIVO Correzione della ipossiemia Rapida risoluzione della broncostruzione Risoluzione dell’infiammazione STRUMENTI Ossigeno Broncodilatatori Corticosteroidi

SALBUTAMOLO NEBULIZZATO < 2 ANNI

TERAPIA DELL’ASMA ACUTO NEI BAMBINI DI ETA’ INFERIORE A 2 ANNI BRONCODILATATORI BETA 2 AGONISTI I β2 agonisti sono il trattamento iniziale di prima scelta nell’asma acuto. Indossare la mascherina ben aderente al volto e il fatto che il bambino inali in maniera appropriata è essenziale per ottimizzare la dose di farmaco inalata e quindi il suo effetto.

TERAPIA DELL’ASMA ACUTO NEI BAMBINI DI ETA’ INFERIORE A 2 ANNI BRONCODILATORI β2 AGONISTI Ci sono buone evidenze che lo spray predosato + distanziatore sia efficace quanto, se non più efficace, dei nebulizzatori nel trattamento dell’asma lieve e moderato nei bambini di età ≤ 2 anni. Per l’attacco d’asma lieve e moderato il pMDI+spacer e maschera è il miglior modo di somministrare il farmaco.

HOLDING CHAMBERS (SPACERS) VERSUS NEBULISERS FOR BETA-AGONIST TREATMENT OF ACUTE ASTHMA (REVIEW) Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 13;9 Nebuliser delivery produced outcomes that were not significantly better than metered-dose inhalers delivered by spacer in adults or children, in trials where treatments were repeated and titrated to the response of the participant. Spacers may have some advantages compared to nebulisers for children with acute asthma Questi autori concludono che nebulizzatore e spray con distanziatore portino ad outcomes sovrapponibili pertanto nel bambino in particolare potrebbe essere preferibile nell’asma acuto utilizzare il distanziatore I distanziatori potrebbero avere qualche vantaggio rispetto al nebulizzatore nei banbini con asma acuto

TERAPIA DELL’ASMA ACUTO NEI BAMBINI DI ETA’ INFERIORE A 2 ANNI β2 AGONISTA ORALE L’utilizzo dei beta 2 agonisti orali non ha dimostrato un miglioramento nello score dei sintomi né nella durata dell’ospedalizzazione nell’asma acuto infantile rispetto a placebo. I beta 2 agonisti orali NON sono raccomandati nell’asma acuto infantile

TERAPIA DELL’ASMA ACUTO NEI BAMBINI DI ETA’ INFERIORE A 2 ANNI IPRATROPIO BROMURO L’associazione di ipratropium bromuro al beta 2 agonista inalatorio nell’asma acuto SEVERO potrebbe portare qualche miglioramento clinico e potrebbe ridurre la necessità di terapie più intensive, non riduce la durata dell’ospedalizzazione. Considerare Iprotropium bromuro in associazione al beta 2 inalatorio quando i sintomi sono più severi

TERAPIA DELL’ASMA ACUTO NEI BAMBINI DI ETA’ ≥ A 2 ANNI: NOTA AIFA Bambini da 2 a 12 anni, il dosaggio iniziale deve basarsi sul peso corporeo (da 0,1 a 0,15 mg/kg per dose), con successiva titolazione fino al raggiungimento della risposta clinica desiderata La dose non deve mai eccedere i 2,5 mg (10 gocce), 3 o 4 volte al giorno per nebulizzazione

TERAPIA DELL’ASMA ACUTO NEI BAMBINI DI ETA’ ≥ A 2 ANNI β2 agonisti inalatori sono la terapia di prima linea per l’asma acuto Lo spray con distanziatore é la migliore opzione terapeutica nell’asma lieve o moderato. Bambini di età ≤ 3 anni richiedono l’uso del distanziatore con la mascherina. L’inalazione dello spay va effettuata un puff per volta a volume corrente, 5 respire per ogni puff. Dosi frequenti di beta 2 agonista sono sicure nell’asma acuto. Da 2 a 4 puffs di salbutamolo 100 microgrammi via distanziatore possono essere sufficienti per trattare un asma acuti lieve-moderato, tuttavia in un asma acuto grave possono essere necessari fino a 10 puffs La remissione dei sintomi deve durare 3-4 ore, se i sintomi si ripresentano va somministrata una dose più importante di salbutamolo (fino a 10 puffs) e in questo caso I genitori o chi si prende cura del bambino deve immediatamente cercare il curante.

TERAPIA DELL’ASMA ACUTO NEI BAMBINI DI ETA’ ≥ A 2 ANNI Bambini con asma severo o asma a richio di vita (SpO2 <92%) possono richiedere dosi ripetute ed elevate di broncodilatatore erogato col nebulizzatore (via aerosolica) con ossigeno (2.5–5 mg salbutamolo). Una volta che il paziente è migliorato il paziente andrebbe trattato con spray e distanziatore.

TERAPIA DELL’ASMA ACUTO NEI BAMBINI DI ETA’ ≥ A 2 ANNI: IPRATROPIO BROMURO Se i sintomi non regrediscono alle dosi iniziali di beta 2 agonista aggiungere ipratropio bromuro (250 microg/dose miscelato a soluzione di salbutamolo) Dosi ripetute ogni 20-30 minuti di ipratropio con salbutamolo devono essere usate nelle prime ore di trattamento. Poi il solo salbutamolo andrebbe proseguito ogni 1-2 ore in accord con la clinica del paziente L’ipratroio andrebbe effettuato ogni 4-6 ore o sospeso

TERAPIA DELL’ASMA ACUTO NEI BAMBINI DI ETA’ ≥ A 2 ANNI Dare steroidi orali precocemente nell’attacco d’asma acuto grave. Il prednisolone è lo steroide di scelta. Dose: 20 mg per bambini 2–5 anni, 30–40 mg >5 years La somministrazione orale ed ed e.v. hanno la stessa efficacia. Pertanto l’idrocortisone ev deve essere riservato ai bambini con asma grave che non riescono ad assumere il farmaco per via orale.

Gestione iniziale delle riacutizzazioni d’asma nei bambini con ≤5 anni Terapia Dosaggio e somministrazione Ossigenoterapia O2 al 24% somministrato con maschera facciale (solitamente 1L / min) per mantenere la saturazione di ossigeno 94-98% SABA inalatori 2–6 puffs di salbutamolo con spacer, o 2.5mg con nebulizzatore, ogni 20 min per la prima ora, poi rivalutare la gravità. Se i sintomi persistono o si ripresentano, dare altri 2-3 puffs all'ora. Ricoverare in ospedale se richiesti > 10 puffs in 3-4 ore. Corticosteroidi Sistemici (OCS) Dare dose iniziale di prednisolone per via orale (1-2 mg / kg fino a un massimo di 20 mg per i bambini <2 anni, 30 mg per 2-5 anni) Opzioni addizionali nella prima ora di trattamento Ipratropio bromuro Per riacutizzazioni moderate/gravi, dare 2 puffs di ipratropio bromuro di 80mcg (o 250mcg di nebulizzatore) ogni 20 minuti per un'ora soltanto Solfato di magnesio Considerare soluzione isotonica di MgSO4 nebulizzata (150 mg) 3 dosi nella prima ora nei bambini ≥2 anni con riacutizzazioni gravi Therapy Dose and administration Supplemental oxygen 24% delivered by face mask (usually 1L/min) to maintain oxygen saturation 94-98% Inhaled SABA 2–6 puffs of salbutamol by spacer, or 2.5mg by nebulizer, every 20 min for first hour, then reassess severity. If symptoms persist or recur, give an additional 2-3 puffs per hour. Admit to hospital if >10 puffs required in 3-4 hours. Systemic corticosteroids Give initial dose of oral prednisolone (1-2mg/kg up to maximum of 20mg for children <2 years; 30 mg for 2-5 years) GINA 2015, Box 6-10

SCEGLIERE UN DEVICE INALATORIO PER BAMBINI ≤ 5 ANNI Età Device di prima scelta Device alternativo 0–3 anni Inalatore predosato pressurizzato più spacer associato a maschera facciale Nebulizzatore con maschera facciale 4–5 anni Inalatore predosato pressurizzato più spacer associate a boccaglio Inalatore predosato pressurizzato più spacer associate a maschera facciale o nebulizzatore con boccaglio o maschera facciale GINA 2014, Box 6-6 GINA 2015, Box 6-7

POSITION STATEMENT Managing the paediatric patient with an acute asthma exacerbation Short-acting ß2 -agonists: Salbutamol (albuterol) is the bronchodilator of choice [3][8][12]. A metered-dose inhaler (MDI) with a spacer is the preferred device for salbutamol administration because it is more efficient than a nebulizer for bronchodilator delivery (22]. An MDI can be used in almost all situations except for very severe episodes with impending respiratory failure. Even in the presence of hypoxemia, oxygen can be given by nasal canulae at the same time that salbutamol is given by MDI and spacer. In children without initial oxygen requirements, ß2 -agonists administered by MDI and spacer are less likely to provoke hypoxemia and tachycardia than a nebulizer [22]. Ortiz-Alvarez, A Mikrogianakis; Canadian Paediatric Society Acute Care Committee Paediatr Child Health 2012;17(5):251-5 Posted: May 1 2012 Reaffirmed: Feb 28 2015

POSITION STATEMENT Managing the paediatric patient with an acute asthma exacerbation In patients having a severe asthma attack, the continuous administration of nebulized ß2 -agonists may have a better and more prolonged bronchodilator effect compared with intermittent therapy [23]. Side effects of salbutamol include tachycardia, hyperglycemia and hypokalemia, which are generally well tolerated Ortiz-Alvarez, A Mikrogianakis; Canadian Paediatric Society Acute Care Committee Paediatr Child Health 2012;17(5):251-5 Posted: May 1 2012 Reaffirmed: Feb 28 2015

POSITION STATEMENT Managing the paediatric patient with an acute asthma exacerbation Inhaled anticholinergics: Inhaled ipratropium bromide can be used as an add-on therapy to ß2-agonists. Some randomized control trials demonstrated reduced hospital admission rates and better lung function when ß2-agonists were used in combination with inhaled ipratropium during the first hour, compared with ß2 -agonists used alone [24][25]. The dose may be repeated every 20 min for the first hour, mixed with ß2 -agonists. There are no clinical trials supporting ipratropium use beyond the first hour in children. Ortiz-Alvarez, A Mikrogianakis; Canadian Paediatric Society Acute Care Committee Paediatr Child Health 2012;17(5):251-5 Posted: May 1 2012 Reaffirmed: Feb 28 2015

Cura per l’asma e il respiro sibilante in medicina generale nei bambini in età prescolare

GINA 2016 SCELTA DEL TIPO DI INALATORE La terapia inalatoria costituisce il cardine della terapia dell’asma nel bambino. La terapia somministrata con spray e distanziatore è la via di somministrazione più corretta nell’asma lieve e moderato (Evidence A).

GINA 2016 Broncodilatazione La dose iniziale di salbutamolo è di 2 puffs (200 microg), per nebulizzazione 2,5 mg (10 gocce) a eccezione dell’asma acuto severo in cui sono da somministrare 6 puffs, la frequenza tra le dosi dipende dalla risposta nelle prime 1-2 ore Per i bambini che rispondono poco alle prime dosi di salbutamolo va aggiunto ipratropio (2 puffs da 80 microg, oppure 250 microg con aerosol) ogni 20 min solo nella prima ora. La dose iniziale di Salbutamolo può essere somministrata con distanziatore o se la saturazione di ossigeno è bassa con nebulizzatore che eroga anche ossigeno.

GINA 2016: TERAPIA INIZIALE A DOMICILIO DI ASMA ACUTO IN ETA’ < 5 ANNI The parent/carer should initiate treatment with two puffs of inhaled SABA (200 mcg salbutamol or equivalent), given one puff at a time via a spacer device with or without a facemask (Evidence D). This may be repeated a further two times at 20 minute intervals, if needed.

GINA 2016 Quando trasferire in ospedale? • Bambino non riesce a parlare o bere, cianosi, retrazione sottocostale, SatO2 <92% o torace silente all’ascoltazione • mancata risposta ai 6 puffs di salbutamolo (2 puffs separati ripetuti 3 volte in 1-2 ore) oppure tachipnea persistente nonostante le 3 somministrazioni di salbutamolo anche se altri sintomi migliorano • se chi si occupa del bambino non è in grado di seguire la terapia come consigliata *Frequenza repiratoria normale: <60 respiri/min 0–2 mesi; <50 respiri/min 2–12 months; <40 breaths/minute in 1–5 years.

Tecnica inalatoria con pMDI GINA 2016 L’unica tecnica inalatoria per il bambino è il respiro a volume corrente Generalmente 5–10 respiri sono sufficienti per 1 puff Tra una inalazione e l’altra bisogna agitare lo spray e non bisogna spruzzare più puffs contemporaneamente ma eseguirne uno alla volta altrimenti si rischia di ridurre la quanitità di farmaco disponibile Il bambino deve inalare immediatamente dopo l’erogazione del farmaco nel distanziatore, perché anche un lieve ritardo può comportare una riduzione della quantità di farmaco disponibile.

Deve contenere spiegazioni semplici di: cosa sia l’asma GINA 2016 PIANO TERAPEUTICO, SELF-MANAGEMENT DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA Alle famiglie di tutti i bambini in cui si sospetti che la causa del wheezing sia l’asma. Deve contenere spiegazioni semplici di: cosa sia l’asma fattori scatenanti o favorenti training della corretta tecnica inalatoria importanza dell’aderenza alla terapia piano d’azione scritto dell’attacco acuto di asma

GINA 2016 PIANO D’AZIONE DI ASMA ACUTO Un piano d’azione della gestione dell’attacco acuto di asma include: una descrizione di come riconoscere i sintomi della riacutizzazione i farmaci con le relative dosi e il tipo di device da utilizzare a domicilio le indicazioni per sapere quando rivolgersi al curante e/o all’ospedale dove e come ottenere cure mediche (numeri di telefono e sedi del curante, dell’ospedale e numeri delle emergenze)

SELF HELP nello studio del pediatra L’asma è una patologia che può essere mortale pertanto è importante saperla riconoscere, monitorare e curare Nei nostri studi non devono mai mancare Distanziatori adeguati all’età del bambino Salbutamolo spray Corticosteroide per os GINA 2015

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