GRANDI ASSENTI E NUOVE PRESENZE NEL DSM-5

Eliminato il Sistema Multiassiale (derivato dall’approccio biopsicosociale) nell’intento di rimuovere artificiali distinzioni tra Disturbi Mentali e Medici. Nella stessa ottica “condizione medica generale” è stata sostituita da “un’altra condizione medica”. Tutti i disturbi sono elencati in un unico Asse, come l’ICD, compresi i D. di personalità e quelli fisici. Sostituita la Scala GAF, poco validata, con la Disability Assessment Schedule Scale dell’ O.M.S. Numero arabo -5, al posto dell’atteso numero romano –V.

Eliminati i 5 sottotipi della Schizofrenia (paranoide, catatonico, disorganizzato, indifferenziato, residuo) accusati di scarsa validità, affidabilità e stabilità diagnostica. Scompaiono la Distimia e la Depressione Maggiore Cronica, entrambi inclusi in un’unica entità diagnostica, il Disturbo Depressivo Persistente. Per evitare la iperdiagnosi di d. bipolare dell’infanzia è stata coniata la nuova diagnosi di D. da disregolazione dirompente dell’umore

Schizofrenia La presenza di deliri bizzarri o comunque dei sintomi di primo rango di K. Schneider non basta più a soddisfare da sola il criterio A. Quindi sono necessari almeno 2 dei seguenti sintomi per soddisfare il criterio A: deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico. Necessario almeno uno dei tre sintomi positivi: deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato.

Disturbo schizoaffettivo Invece che definire un singolo episodio di comorbidità tra psicosi e disturbi dell’umore, la diagnosi diventa lifetime, dall’inizio della psicosi fino all’episodio attuale, ma la durata dei sintomi affettivi deve superare la metà del periodo totale della malattia psicotica, fasi attive e residuali comprese. Si mantiene così la dicotomia Kraepeliniana, riducendo l’eccessivo ricorso alla diagnosi di d. schizoaffettivo nella pratica clinica, che diviene più affidabile.

Disturbo Delirante Nel criterio A non si richiede più la non bizzarria dei deliri. Nuovi criteri di esclusione sono costituiti dalle varianti psicotiche del DOC e del D. da Dismorfismo corporeo. Comprende anche il D. delirante condiviso (la vecchia folie à deux).

Catatonia Mentre nel DSM-IV-TR erano richiesti 2 su 5 cluster di sintomi nell’ambito di un d. psicotico o dell’umore e solo 1 di essi per una condizione medica generale, nel nuovo Manuale il criterio è lo stesso per tutti i contesti: almeno 3 su 12 sintomi catatonici caratteristici. La catatonia resta una specificazione per i d. depressivi, bipolari e psicotici, e una diagnosi separata in altre condizioni mediche.

Disturbi del Neurosviluppo Il Ritardo Mentale è stato rinominato “D. dello sviluppo intellettivo”. Il concetto di “Disabilità Intellettiva” è meno stigmatizzante, con maggiore importanza attribuita al grado di deficit dell’adattamento rispetto al troppo freddo Q.I. Nei D. dello spettro autistico sono incorporate, con molte critiche, la sindrome di Asperger e quella di Rett.

Tra i Disturbi del Neurosviluppo è stato inserito il Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività, con modificazione del criterio secondo cui i sintomi di scarsa attenzione o di impulsività-iperattività devono essere presenti già prima dell’età di 12 anni e non più 7. Eliminati i sottotipi a favore di altrettante specificazioni. Per l’adulto cut-off di 5 sintomi invece dei 6 richiesti per i più giovani.

Eliminato il Disturbo Bipolare dell’Infanzia a favore del nuovo Disturbo da Disregolazione Dirompente dell’Umore caratterizzato da persistente irritabilità e frequenti episodi di rabbia con perdita di controllo del comportamento. Lo scopo dichiarato è quello di evitare l’iperdiagnosi e il rischio di eccessivo trattamento farmacologico.

Scompaiono DEMENZA e DISTURBO AMNESTICO compresi nei nuovi D Scompaiono DEMENZA e DISTURBO AMNESTICO compresi nei nuovi D. Neurocognitivi Maggiore e Minore nell’intento di incoraggiare trattamenti precoci delle condizioni di deterioramento mentale già in fase precoce. La compromissione della memoria non è più un criterio necessario per la diagnosi di D. neurocognitivi dovuti a trauma cranico, HIV, encefalopatia vascolare, demenza frontotemporale, in cui i domini principalmente o esclusivamente interessati sono il linguaggio o le funzioni esecutive.

Nel PTSD viene aggiunto un quarto criterio: la persistente alterazione negativa dell’umore e della cognitività. La soglia di età viene abbassata al di sotto dei 6 anni. Nuovi criteri diagnostici per il sottotipo Prescolare e per quello Dissociativo.

Disturbi bipolari Nel DSM-5 l’episodio Misto non è più diagnosticabile, ma in ogni condizione di alterazione patologica dell’umore è possibile specificare l’eventuale presenza di elementi contropolari (“con aspetti misti”). Si incoraggia in tal modo una maggiore attenzione a rilevare la complessità del disturbo timico con ripercussioni positive sulla gestione e terapia del paziente sia depresso uni- e bipolare, sia euforico ipo- e maniacale. Nuova specificazione prevista per il Distress ansioso.

Il LUTTO Eliminazione dell’esclusione del lutto dalla diagnosi di Depressione Maggiore (criterio E) (Bereavement exclusion), cioè della necessità che, in caso di lutto, siano trascorsi almeno due mesi dall’evento: per evitare i falsi negativi per depressione, si corre il rischio di patologizzare il lutto fisiologico. Proposto nella Sezione III (in cui sono compresi i Disturbi che necessitano di ulteriori studi) il disturbo da lutto complesso persistente.

Eliminati i disturbi somatoformi come il d. da somatizzazione, l’ipocondria, il disturbo algico, il d. somatoforme indifferenziato. In particolare l’ipocondria era da tempo sotto accusa come categoria diagnostica a sé stante inserita in Asse I, mentre sarebbe da considerare piuttosto come un tratto di personalità. Inoltre il significato peggiorativo del termine rischia di compromettere l’efficacia della relazione terapeutica. Meglio allora “D. d’ansia per le malattie”? Il rischio è che una persona con una malattia fisica seriamente preoccupata (si pensi a chi è affetto da cancro o altra malattia terminale) finisca per ricadere in questa diagnosi. Il D. di conversione è stato rinominato “D. da sintomi neurologici funzionali” per sottolineare la fondamentale importanza dell’esame neurologico. Pazienti con dolore cronico sono diagnosticati nell’ambito dei “D. somatici e correlati, con dolore predominante” oppure tra i “D. dell’adattamento” o tra i “Fattori psicologici che influenzano altre condizioni mediche”, in cui sono inclusi anche i Disturbi Fittizi.

Disturbi d’ansia Il capitolo non comprende più il Disturbo ossessivo-compulsivo, descritto in un capitolo a parte, né il PTSD e il D. da stress acuto entrambi inclusi nei d. trauma- e stress-correlati. Disturbo di panico e agorafobia sono scollegati: i rispettivi criteri sono separati e non esistono più le diagnosi di d. di panico con /senza agorafobia o di agorafobia con storia di precedenti crisi di panico. Nelle Fobie non si richiede più che il soggetto riconosca che le sue paure sono eccessive o irrazionali. Il Mutismo selettivo non è più compreso nei d. insorti nell’infanzia/adolescenza, ma nei d. d’ansia.

Disturbi ossessivo-compulsivi Rappresenta un nuovo capitolo, in cui sono descritti il D. da Accumulo (Hoarding), il D. da escoriazione, il D. indotto da sostanze/da farmaci o da altre condizioni mediche, e la Tricotillomania trasferita dal D. di controllo degli impulsi. Specificazioni riguardano l’insight/ pensieri deliranti e la presenza di “tic”. Il Disturbo da dismorfismo corporeo comprende anche la specificazione “con dismorfia muscolare” Altri OCD comprendono comportamenti ripetitivi riguardanti il corpo e la gelosia ossessiva non delirante.

HOARDING

Disturbi Trauma- e Stress- correlati D. da stress acuto Disturbi dell’adattamento PTSD D. reattivo dell’attaccamento D. da interazione sociale disinibita

Abuso e Dipendenze Eliminata l’autonomia della diagnosi di ABUSO. Tale condizione rientra tra i D. da Dipendenza e da uso di sostanze, con il rischio di patologizzare anche un uso saltuario e sporadico. In questo tipo di D. rientra anche il Gambling che in precedenza era compreso nel D. di controllo degli impulsi non classificati altrove.

Altre nuove (?) diagnosi Disturbo ipersessuale D. di interesse/eccitazione sessuale D. genito-pelvico da dolore da penetrazione Disforia di genere BED o D. da alimentazione incontrollata D. della Comunicazione Sociale (Pragmatica) Disturbo disforico premenstruale Astinenza da caffeina Astinenza da cannabinoidi D. del comportamento da sonno REM Apnea Centrale da sonno e ipoventilazione correlata al sonno Sindrome delle gambe senza riposo

Disturbi di personalità I criteri e le 10 categorie dell’asse II del DSM IV sono rimasti invariati. Nella Sezione III è proposto un modello alternativo, definito IBRIDO. In particolare sono tre i livelli da valutare: il funzionamento generale, la patologia e i tratti/domini. In primo luogo si effettua una valutazione dimensionale del livello di compromissione del Sé e delle relazioni interpersonali, attraverso un continuum di gravità espresso con 5 livelli (Self and Interpersonal Functioning Continuum). Successivamente, il clinico deve verificare se è presente un disturbo di personalità patologico (borderline, evitante, etc.). Nel caso in cui non sia presente patologia, ma solo una compromissione generale derivante dalla prima valutazione effettuata, si passa alla valutazione dei tratti/domini di personalità.

La Scala dei Livelli di Funzionamento della Personalità, permette di individuare delle dimensioni che si dividono in disturbi del Sé e funzionamento interpersonale. Per quanto riguarda i disturbi del Sé si hanno due aree da valutare lungo un continuum di gravità: (1) l’identità, intesa come l’esperienza di se stessi come soggetti unici e dotati di confini definiti, la stabilità della propria autostima, l’accuratezza della propria auto-valutazione e la capacità di regolare una vasta gamma di emozioni; (2) l’autodirezionalità, intesa come capacità di perseguire obiettivi a breve termine e scopi di vita coerenti e significativi, l’utilizzo di standard di comportamento interni costruttivi e prosociali e la capacità di riflettere in modo produttivo su di sé.

Il Funzionamento interpersonale, invece, è valutato tenendo conto di due dimensioni: (1) l’empatia, intesa come comprensione delle esperienze e motivazioni altrui, tolleranza di prospettive diverse e comprensione degli effetti del proprio comportamento sugli altri; (2) l’intimità, intesa come profondità e durata delle relazioni positive con gli altri, desiderio e capacità di intimità e rispetto reciproco. Dopo aver definito questa parte generale, si passa a quella di diagnostica vera e propria. Anche qui, però, sono state introdotte delle novità: soltanto sei i disturbi di personalità che si possono diagnosticare: schizotipico, antisociale, bordeline, narcisistico, evitante e ossessivo-compulsivo. Mancano, e non saranno reintegrati lo schizoide, l’istrionico, il paranoide e il dipendente.

Se un paziente soddisfa i criteri per la presenza di un funzionamento patologico, ma non per uno dei 6 disturbi di personalità, il clinico viene invitato a procedere alla valutazione secondo i seguenti 5 grandi tratti/ domini: Affettività Negativa (AN), Distacco (D), Antagonismo (A), Disinibizione vs Compulsività (DS vs C) e Psicoticismo (P). Questi 5 domini, valutati anche su una scala dimensionale (0-4) sono ulteriormente articolabili in un totale di 28 sottodomini o “trait-facets”. Quindi, se un paziente soddisfa i criteri per la presenza di un funzionamento patologico, ma non per uno dei 6 disturbi di personalità, il clinico viene invitato a procedere alla valutazione secondo i 5 grandi domini appena elencati, per mezzo dei quali vengono descritti una serie di Disturbi di Personalità Tratto Specifici (PDTS) che prendono il posto dei famosi disturbi di personalità Non Altrimenti Specificati del DSM-IV-TR. Le informazioni derivate da domini e sottodomini possono essere quindi utilizzate per la formulazione del caso anche senza che nessuno dei criteri dei disturbi della personalità sia soddisfatto.

From RDC to RDoC: a history of the future?

La matrice RDoC

Liebermann, il nuovo Presidente eletto dell’ A. P. A Liebermann, il nuovo Presidente eletto dell’ A.P.A., ha recentemente ammesso che il DSM non ha la pretesa di creare conoscenze nuove, ma solo quella di riflettere lo stato dell’arte della nostra professione al momento attuale. Le critiche più accese riguardano l’assenza di validità diagnostica: in assenza di biomarkers, ci si basa solo su criteri sintomatologici. Allen Frances, responsabile della precedente edizione, ha in più occasioni dichiarato la sua ferma contrarietà all’abbassamento delle soglie di molte diagnosi, da cui conseguono inevitabili effetti iatrogeni.

La Montagna e il Topolino?