IL DELIRIUM NEL PAZIENTE ANZIANO

Caso Clinico Donna, 81 anni, vive a domicilio con il figlio disabile, autonoma nelle attività quotidiane Anamnesi farmacologica: non allergie a farmaci In terapia domiciliare con: Bisoprololo 1.25 mg Pantoprazolo 40 mg Isosorbide 50 mg Tiotropio, salmeterolo e fluticasone propionato Anamnesi patologica remota: ipertensione arteriosa, BPCO, colelitiasi, cardiopatia ischemica post-infartuale ad evoluzione dilatativa, gastrite cronica atrofica, pregressa isterectomia per prolasso uterino, da circa tre anni riferiti deficit mnesici

Caso Clinico Anamnesi patologica recente: dimessa circa 2 settimane prima con diagnosi di ulcera duodenale (per cui aveva sospeso temporaneamente l’antiaggregante) Nei giorni successivi alla dimissione aveva presentato allucinazioni visive e progressivamente aveva presentato episodi di agitazione psico-motoria con spunti di aggressività per cui da due giorni aveva iniziato terapia con trazodone senza beneficio

Caso Clinico In data 03/10 ore 15.58: ingresso in PS Esame obiettivo: Assopita, non collaborante, disorientata; agitata e fortemente confusa se stimolata PA 145/80 mmHg, FC 78 bpm, TC 36°C, SpO2 100% in aria ambiente, TC 36.5°C, peso 42 Kg Obiettività cardio-toraco-addominale non valutabile per la mancata collaborazione della paziente; non apparenti deficit neurologici

Caso Clinico ECG: tachicardia sinusale (113 bpm); ipertrofia ventricolare sn; non alterazioni della ripolarizzazione ventricolare TC encefalo: non aree ipodense a significato ischemico acuto; non aspetti emorragici evidenziabili; spazi liquorali ventricolari e sub-aracnoidei nei limiti in rapporto all’età Durante la notte in OBI la paziente è agitata, si oppone alla visita medica, non è collaborante. Viene trattata con Olanzapina (zyprexa) 1 fl i.m.: la paziente si tranquillizza e riposa per il resto della notte

Caso Clinico All’ingresso in reparto (04/10 ore 7.41) la paziente è assopita. All’ECG di routine riscontro di flutter atriale ad alta risposta ventricolare (170 bpm): non efficace il massaggio del seno carotideo si somministra Amiodarone e.v. con ripristino del ritmo sinusale si sospende l’Olanzapina Ripete ECG: tachicardia sinusale (100 bpm) con comparsa di onde T negative V5-V6 con QTc lungo (389 ms); la paziente è confabulante con allucinazioni visive ed idee deliranti trattata con quietapina 25 mg Troponine hs: 72 84 78 ng/l

Caso Clinico Ecocardiografia: cardiopatia dilatativa ischemica post-infartuale (FE 40%): acinesia inferiore e ipocinesia settale da esito ischemico, lieve-moderata insufficienza mitralica e aortica, moderata compromissione della funzionalità sistolica e diastolica del ventricolo sn Rx torace: iniziali aspetti di congestione ilo-peri ilari; non immagini a focolaio a significato flogistico ECG: ritmo sinusale (63 bpm) con persistenza di onde T negative V5-V6 con QTc lungo (763 ms);

Caso Clinico La paziente si tranquillizza; viene sospesa la terapia psicoattiva In data 10/10 si evidenzia uno stato dell’umore ridotto reattivo e si impostata terapia con sertralina con beneficio Trasferita il 16/10 al PARE inizia percorso riabilitativo con recupero della deambulazione e rientro a domicilio il 24/10. Viene dimessa con diagnosi di “Delirium ipercinetico in paziente con declino cognitivo e riscontro endoscopico di ulcera duodenale HP positiva. CIC post-IMA. FA parossistica ed iniziale scompenso cardiaco.”

De lirium: uscire dal tracciato Lira (latino): solco De lirium: uscire dal tracciato

Delirium

Delirium DSM-5 was published on May 18, 2013,

Diagnosi di delirium: DSM-5 vs. DSM-IV

Delirium

DELIRIUM IPERCINETICO: allucinazioni,deliri, Il delirium rappresenta una sindrome eterogenea dal punto di vista sintomatologico: DELIRIUM IPERCINETICO: allucinazioni,deliri, agitazione psicomotoria, disorientamento TS DELIRIUM IPOCINETICO: confusione, sedazione, sopore DELIRIUM MISTO: alternanza delle caratteristiche Nel 15% dei casi l’attività psicomotoria è normale

Caratteristiche del Delirium Sviluppo in ore o pochi giorni Fluttuazione dei sintomi con aggravamento la sera Compromissione di: - coscienza , vigilanza, memoria , attenzione - capacità di programmazione Disorientamento Incoerenza del pensiero e del linguaggio Allucinazioni ed illusioni (visive, uditive, altro) Ideazione delirante correlata al disorientamento Aggressività Apatia Ansia, panico Agitazione, vagabondaggio Insonnia, letargia

Caratteristiche del Delirium Psicosi dissociativa Psicosi distimica (41% delle forme di delirium è erroneamente diagnosticato come depressione) Demenza: - Malattia di Alzheimer - Malattia a Corpi di Lewy - Demenza vascolare Vasculopatia cerebrale acuta Altra Patologia del SNC (es.acatisia nella MdP) Crisi parziali complesse Il 32-67 % delle forme non viene riconosciuto o è sottodiagnosticato

Delirium e Demenza La Demenza è un ulteriore fattore di rischio per il Delirium (3 volte maggiore) Il Delirium è a sua volta correlato con l’insorgenza della Demenza La Demenza si manifesta dopo 3 anni nel 60% dei paitenti geriatrici che presentano delirium senza deterioramento cognitivo L’episodio confusionale potrebbe rappresentare il primo segno di un deterioramento cognitivo che non si è ancora evidenziato

Cause di Delirium Vascular Infections Nutrition Drugs Injury Cardiac Autoimmune Tumors Endocrine

Cause di Delirium

Il delirium è una emergenza epidemiologica : Think Delirium Il Delirium è una emergenza medica che se non trattata tempestivamente e correttamente può causare un danno cognitivo permanente Il Delirium è un “early warning system” che allerta sulla presenza di una malattia sistemica che deve essere indagata e trattata Il delirium è una emergenza epidemiologica : 20 % di tutti i pazienti ricoverati fino al 50% negli anziani (anche in rapporto al setting di cura)

Trattamento del Delirium: 2 steps 1. Trattare le cause precipitanti e 2. Ottimizzare le funzioni cerebrali

Ottimizzare le riserve cerebrali Ossigenazione Pressione arteriosa Glicemia Idratazione Nutrizione Alterazioni metaboliche (iponatriemia, acidosi…) Posizionamento catetere vescicale Trattamento della stipsi Ridurre lo stress psicologico Controllo del dolore Migliorare i deficit visivi e uditivi, se possibile Mobilizzazione

Trattamento farmacologico del delirium Evitare la sedazione urgente Se necessaria: aloperidolo: effetti minori sulla respirazione e sulla pressione alta incidenza di effetti piramidali Nell’anziano: START SLOW AND GO SLOW (2 mg) L’emivita può essere molto lunga (anche 60 ore): Se non si aggiusta il dosaggio in modo appropriato il paziente va in coma per giorni L’eccesso di sedazione aumenta il rischio di broncopolmoniti e ulcere da decubito

Trattamento farmacologico del delirium