Master Arteriopatia periferica Dott. Cristina Lo Iacono UOC Geriatria e Gerontologia 11 febbraio 2011

ARTERIOPATIA PERIFERICA Arteriopatia degli arti inferiori ad insorgenza non acuta Secondaria a deposizione di placche aterosclerotiche steno-ostruenti nelle arterie degli arti inferiori; Condivide gli stessi fattori di rischio (fumo,diabete,ipertensione,dislipidemia) delle lesioni ateromasiche localizzate in altri organi ed apparati Marker di malattia aterotrombotica in altri distretti vascolari.

ARTERIOPATIA PERIFERICA

ARTERIOPATIA PERIFERICA

ARTERIOPATIA PERIFERICA (PAD) PREVALENZA Sesso: 2-3% di uomini e 1-2% di donne Età: > 60 aa: PAD sintomatica Sottostima della prevalenza: aumenta se si ricercano forme asintomatiche Dopo 5-10 aa: 20-30% progressione (> in diabete mellito, forti fumatori, IRC, basso ABI) < 10% amputazione

ARTERIOPATIA PERIFERICA (PAD) PREVALENZA soggetti > 70 anni: prevalenza del 15-30% Prevalenza totale: 3-10% Sintomi tipici: 10-30% dei pazienti con PAD Sintomi atipici: 30-40% dei pazienti con PAD Assenza sintomi: 30-50% dei pazienti con PAD Solo in 1/3 dei pazienti, AOP è diagnosticata e trattata

ARTERIOPATIA PERIFERICA (PAD) Fattori di rischio Tabagismo Diabete/iperglicemia Età Ipertensione arteriosa Dislipidemie Insufficienza renale Sesso maschile Etnia

ARTERIOPATIA PERIFERICA Localizzazione Prossimale: aorto-iliaco-femorale ( fattori di rischio: fumo, ipertensione arteriosa) Distale: femoro-poplitea e tibiale (fattore di rischio: Diabete mellito) Sedi preferianziali: biforcazioni arteriose arteria femorale superficiale arterie nei distretti distali

FISIOPATOLOGIA DELLA PAD COINVOLGIMENTO DEL MICROCIRCOLO Durante un esercizio fisico vi è una aumentata richiesta di O2 a livello del muscolo scheletrico Nel paziente con PAD vi è un aumento del consumo endoteliale di O2 MICROCIRCOLO (ENDOTELIO) Maggior consumo in loco dell’O2 circolante MUSCOLO SCHELETRICO Pochissimo O2 utilizzabile dal tessuto Ne deriva una discrepanza nell’utilizzo dell’ O2 tra endotelio e muscolo scheletrico

PAD CLINICA - progressione dei sintomi Assenza di sintomi Claudicatio intermittens (autonomia di marcia limitata) Distrofie ungueali/pilifere Tempo di recupero aumentato Diminuzione del perimetro di marcia libero Dolore a riposo, soprattutto notturno Lesioni ischemiche

PAD - STADI DI LERICHE - FONTAINE STADIO 1: Asintomatico - stadio preclinico STADIO 2a: claudicatio intermittens non invalidante (> 250 mt) STADIO 2b: claudicatio intermittens invalidante (< 250 mt) STADIO 3: dolore a riposo STADIO 4: lesioni ischemiche

CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE I STADIO   Sensazione di freddo – ipotermia sudorazione Rarefazione dei peli Distrofie ungueali Presenza di soffi Iposfigmia dei polsi periferici

CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE II STADIO (insufficienza arteriosa relativa)   Dolore da sforzo: claudicatio intermittens soglia fissa periodo di lavoro asintomatico remissione pronta con l’interruzione dello sforzo prevalenza dell’arto più compromesso localizzazione polpaccio +++ coscia e/o anca e/o natica ++ piede +

CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE II STADIO (segue)   Sensazione di freddo – ipotermia Pallore Ipotrofia muscolare, riflessi tendinei Iposfigmia o perdita dei polsi periferici Distrofie degli annessi cutanei

Il sintomo principale dell’PAD è la claudicatio intermittens. PAD - Clinica Il sintomo principale dell’PAD è la claudicatio intermittens. La sua prevalenza varia tra lo 0.6% nel sesso femminile ed il 6.9% in quello maschile

Il primo segno clinico è la: claudicatio Intermittens Comparsa di un dolore crampiforme, ripetitivo dei muscoli dell’arto inferiore gamba quando il soggetto cammina o sale le scale e che scompare immediatamente con l’interruzione della marcia

claudicatio intermittens INSUFFICIENZA ARTERIOSA DURANTE LA DEAMBULAZIONE claudicatio intermittens CAMMINO DOLORE STOP CESSAZIONE DOLORE CAMMINO

CLAUDICATIO INTERMITTENS Presentazione Clinica    SINTOMO PRIMARIO: dolore al polpaccio massima richiesta di O2 del gastrocnemio durante la marcia più precoce ischemia sintomatica equivalenti: pesantezza, vago indolenzimento, senso di fatica, parestesie    

CLAUDICATIO INTERMITTENS Presentazione Clinica  Diagnosi differenziale  Patologie scheletriche Radicolopatia lombo-sacrale (pseudo-claudicatio neurogena) Stenosi spinale Ernia del disco Artrite dell’anca o del ginocchio   Patologie muscolari Miositi Sindrome di McArdle Claudicatio venosa Insufficienza venosa cronica

CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE III STADIO (insufficienza arteriosa assoluta) Dolore a riposo - multiple lesioni focali - occlusione critica - Localizzazione - Dita - piede con irradiazione alla gamba - clinostatismo ortostatismo - al freddo al caldo - può essere ridotto o soppresso (anestesia) da neuropatia (diabetica) coesistente   - Sensazione di freddo – ipotermia - Parestesie - Perdita totale di peli

CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE IV STADIO (lesioni trofiche dolorose)   Segue di giorni o settimane la comparsa dell’insufficienza arteriosa assoluta Può essere quadro d’esordio in individui anziani Ulcere periungueali ed interdigitali Gangrene delle dita o del piede distale

CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE IV STADIO (segue) Aggravamento condizioni generali Dolore violento (nel sito delle lesioni)   NOTE Il deterioramento progressivo della claudicatio verso il dolore a riposo o la gangrena si verifica nel 15-20% dei pazienti I diabetici hanno 5 volte più possibilità di sviluppare ischemia critica degli arti, e in quelli anziani ulcere e gangrene si verificano 10 volte più di frequente

ISCHEMIA CRITICA III + IV STADIO di Fontaine   A differenza della claudicatio intermittens l’ischemia critica minaccia la sopravvivenza dell’arto o di parte di esso e produce una disabilità permanente a causa della persistenza del dolore ischemico

Approccio diagnostico ARTERIOPATIA PERIFERICA Approccio diagnostico Anamnesi corretta Esame obbiettivo accurato Indice caviglia-braccio (ABI) e pressioni segmentarie Doppler CW Eco(color) doppler pan-arterioso Arteriografia arti inferiori

ARTERIOPATIA PERIFERICA diagnosi ABI Eco-color-Doppler Esami di II livello (Angio-TC; Angio-RM; Angiografia) - Permette di individuare la PAD in pts asintomatici - Fornisce rilevanti informazioni prognostiche - Inutile per i vasi tibiali non compressibili (calcificazioni secondarie a diabete, IRC, età avanzata) Metodica accurata Metodica diffusa Metodica non invasiva Metodica ripetibile Costi contenuti

DIAGNOSTICA STRUMENTALE ARTERIOPATIA PERIFERICA DIAGNOSTICA STRUMENTALE Doppler CW e indice sistolico o indice di Winsor Treadmill Test Ecocolordoppler Angiografia – Angio RMN

Indice pressorio caviglia-braccio (ABI: ankle-brachial index) Misurazione indice caviglia –braccio (indice di Winsor) A livello di art. tibiali ant. e post ABI pressione sistolica alla caviglia / pressione sistolica brachiale : V.n >1 Se ABI < 0.9 indice prognostico negativo per rischio cardiovascolare

DOPPLER CW - INDICE SISTOLICO Pressione a. Tibiale Posteriore Pressione a. Omerale = Vn 1 -- 1,2

Treadmill test Permette di determinare con esattezza la claudicatio del paziente (non risente della soggettività dell’ammalato nella stima del perimetro di marcia libero) Permette di confrontare trattamenti (medici e/o chirurgici) Permette di seguire nel tempo il paziente introducendo dei dati quantitativi confrontabili

ECO-COLOR-DOPPLER

ANGIOGRAFIA – angio rnm

Angiogram showing bilateral femoral artery occlusions in a patient with claudication

ARTERIOPATIA PERIFERICA Evoluzione Evoluzione in 5 anni : ~ 5%-10% rivascolarizzazione 5% ischemia critica 1%-4% amputazione Prevalenza di altre CVD in paz. con PAD è alta 33%

Associazione di PAD con Cardiopatia Ischemica e Malattia Cerebrovascolare Circa il 50% dei claudicanti soffre anche di angina Paz con angina hanno 6 volte la probabilità di PAD Paz con PAD asintomatici = hanno 2-3 volte il rischio di eventi coronarici in 5-8 a di follow-up (Fowkes F.G.R., Atherosclerosis 1997)

TERAPIA DELLA PAD OBBIETTIVI migliorare i sintomi ischemici rallentare progressione malattia prevenire eventi maggiori cardiovascolari (AHA, Circulation 1996, 94:3026-3049)

PAD TERAPIA MEDICA Iniziale approccio di tipo conservativo: correzione dei fattori di rischio terapia fisica (esercizio muscolare) profilassi antitrombotica

Prevenzione

ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI TERAPIA MEDICA   Correzione dei fattori di rischio n     iperlipidemia: CT <200mg/dl, C-LDL <115/100mg/dl n     ipertensione (b-bloccanti/RVS; PA/P di perfusione) n  diabete (sensibilità all’insulina, con o senza iperisulinemia) = frequenza di amputazioni n  fumo: la continuazione del fumo di sigaretta, dopo l’esordio della claudicatio, determina significativo aumento del rischio di IMA e di amputazioni, nonchè, dopo un intervento di rivascolarizzazione, un rischio aumentato di inefficienza degli impianti di protesi.

Terapia della PAD Terapia medica non farmacologica: farmacologica modificazione fattori rischio esercizio riabilitativo farmacologica Terapia di rivascolarizzazione endovascolare - PTA (percutaneous transluminal angioplasty) - stenting chirurgica endoarterectomia bypass amputazione

TRATTAMENTO Trattamento medico Trattamento chirurgico Antiaggreganti Antitrombotici Reologici Vasodilatatori Anticoagulanti orali Statine Trattamento chirurgico Tromboendoarterectomia Angioplastica con stenting endovascolare By-pass con vena protesico

Ma… PENTOSSIFILLINA EFFETTI TASC II J Vasc Surg 2007 Approvato dalla F.D.A. nel 1984 Meccanismo d’azione: riduce la viscosità ematica, migliora la flessibilità eritrocitaria e riduce l’aggregazione piastrinica Migliora il trasporto di ossigeno ai tessuti Ma… EFFETTI Risultati degli studi clinici contrastanti. In definitiva: Pentossifillina causa un aumento solo marginale dell’autonomia di marcia rispetto al placebo TASC II J Vasc Surg 2007

ALTRI FARMACI PER LA CLAUDICATIO Buflomedil (Loftyl) ha azione vasodilatatrice → buoni risultati in trials terapeutici, ma mancano studi a lungo termine, randomizzati, controllati con placebo, doppio cieco Naftidrofuryl (Praxilene) antagonista serotonina → riduce aggregazione piastrinica, azione vasodilatatrice e miglioramento del metabolismo aerobico. buoni risultati in trials terapeutici, ma mancano studi a lungo termine, randomizzati, controllati con placebo, doppio cieco Proprionil-carnitina (Dromos) aumenta il metabolismo ossidativo muscolare, buoni risultati in trials terapeutici, ma mancano studi a lungo termine, randomizzati, controllati con placebo, doppio cieco Fattori di crescita angiogenetici: buone premesse fisiopatologiche per la stimolazione di sviluppo di nuovi vasi, ma per ora scarsi risultati Farmaci antiaggreganti: studi datati ne hanno documentato lieve beneficio anche nell’autonomia di marcia. Vengono però utilizzati per la loro capacità di contrastare la progressione di malattia, perché per l’efficacia come farmaci sintomatici sono stati superati. Arginina, prostaglandine, vitamina E e terapia chelante con EDTA non si sono dimostrati efficaci nel ridurre la claudicatio intermittens Sostanze naturali (es. Ginkgo biloba) in fase di studio

DELL’ISCHEMIA CRITICA CRONICA TRATTAMENTO DELL’ISCHEMIA CRITICA CRONICA

Trattamento dell’ischemia critica Cura delle lesioni ischemiche locali Indagini strumentali per identificare le lesioni aterosclerotiche responsabili del quadro emodinamico Valutazione cardiovascolare pre-intervento Farmaci: anti-aggreganti, anticoagulanti, prostanoidi e.v., agenti reologici Rivascolarizzazione (chirurgica o endovascolare)

Trattamento dell’ischemia critica Principali prostanoidi impiegati PGI1 (Prostaciclina naturale): Epoprostenolo PGE2 (Prostaglandina): Alprostadil Analogo stabile della PGI1 : Iloprost

Trattamento dell’ischemia critica ILOPROST Profili farmacologici emivita più lunga maggiore biodisponibilità assenza di effetti metabolici nel passaggio polmonare maggiore costanza di risposta non controindicazione negli epatopatici e nei nefropatici equivalenza di efficacia per la somministrazione e.v. o i.a. Meccanismi d’azione inibizione dell’aggregazione, dell’adesione e della reazione di rilascio piastrinico dilatazione delle arteriole e delle venule aumento della densità capillare e diminuzione della permeabilità del microcircolo attivazione della fibrinolisi inibizione dell’adesione e della migrazione dei globuli bianchi mononucleati dopo lesione endoteliale riduzione del rilascio dei radicali liberi dell’ossigeno Effetto citoprotettivo per riduzione della lipoperossidazione e riduzione dei livelli ematici di catepsina D Effetto reologico con riduzione della viscosità ematica

Indicazioni alla rivascolarizzazione (endovascolare o chirurgica) Severità dei sintomi → dolore a riposo incoercibile Mancata guarigione di ulcera ischemica Inefficacia della terapia medica Severa limitazione funzionale Assenza di severe comorbidità Favorevole rapporto rischio/beneficio Localizzazione e tipologia lesioni eleggibili per la rivascolarizzazione Indagini strumentali addizionali Lesioni ulcerative complicate da sepsi

L'angioplastica Il medico potrebbe consigliare l’angioplastica, per allargare un'arteria ristretta mediante compressione della placca contro le pareti dell'arteria. L'angioplastica viene eseguita con introduzione, previa anestesia locale, del catetere (sonda flessibile) dall'inguine o/e dal braccio. Il miglioramento del flusso sanguigno può durare alcuni anni e se l'arteria si ostruisce nuovamente, la medesima procedura può essere ripetuta.

La chirurgia con by-pass Se l'ostruzione non può essere curata con l'angioplastica, il medico potrebbe consigliare un by-pass chirurgico. Questo intervento richiede il ricovero in ospedale e consiste nel creare un percorso alternativo intorno all'arteria ostruita, usando un pezzo di vena della gamba o un tubo (graft) sintetico.

La chirurgia con by-pass

La chirurgia con endoarterectomia

ARTERIOPATIA PERIFERICA AMPUTAZIONI

Trattamento Riabilitativo Sig. Pigro Sig. Batteria

Le visite di controllo Dopo la guarigione recarsi regolarmente dal medico ogni sei mesi o secondo le istruzioni ricevute, per tenere sotto controllo la circolazione sanguigna

ARTERIOPATIA PERIFERICA IN UN PAZIENTE DIABETICO SU UN CASO CLINICO DI ARTERIOPATIA PERIFERICA IN UN PAZIENTE DIABETICO

Presentazione del caso Motivo del ricovero Signor F. B. di anni 66 Circa 4 giorni prima del ricovero vomito alimentare, dolore addominale localizzato ai quadranti addominali superiori, irradiantesi a barra posteriormente Peggioramento di ulcere diabetiche agli arti inferiori, già presenti Incremento dei valori glicemici (356 mg%)

Anamnesi Patologica prossima: Ultima terapia praticata: Diabete mellito tipo 2 diagnosticato 10 anni prima Ipertensione arteriosa da circa 8 anni Diagnosi di scompenso cardiaco acuto due anni prima Due ricoveri negli ultimi anni per lesioni trofiche agli arti inferiori, complicate da dermoipodermite Ultima terapia praticata: Ace-inibitori Metformina Inibitore di pompa protonica Ticlopidina Furosemide

Patologica remota: Fisiologica: Familiare: Diagnosi di Idrocele 8 anni prima Safenectomia 6 anni prima per varici agli arti inferiori Nato a termine. Scolarita’ V elementare Ha assolto agli oblighi di leva Coniugato, due figli in abs. Autista di autotreni Normo mangiatore, non fuma, non consuma sostanze alcoliche, nè caffè Pratica discontinuamente la terapia medica Fisiologica: Familiare: Malattie neoplastiche

Al momento del ricovero Esame obiettivo: Condizioni cliniche generali discrete Obesità (PC 98,00 Kg. BMI 30,25) Vigile, orientato nel tempo e nello spazio Torace nei limiti Al cuore toni netti pause libere. PA 120/70 mmHg, FC 70 b/m, ritmico Addome trattabile, dolenti alla palpazione profonda soprattutto i quadranti addominali superiori Peristalsi torpida

Esame obiettivo arti inferiori numerose ulcere cutanee tendenti a confluire vaste aree di necrosi più evidenti al dorso del piede sin. presente un processo gangrenoso interessamento dei tessuti profondi IPOSFIGMICI I POLSI FEMORALI NON APPREZZABILI LE A. PEDIDIE BILATERALMENTE NON APPREZZABILI LE A. TIBIALI POSTERIORI BILATERALMENTE

Esami ematochimici Anemia normocromica macrocitica ( Hb 10,4 gr%, MCV 90,4 micronc ) Leucocitosi neutrofila (11.000/mmc) GGT, Fosf. Alcalina elevati Incremento delle Lipasi sieriche ( 728 U/L) amilasemia normale AST/ALT, Bil.tot. e diretta nei limiti Iperfibrinogenemia ( 652 mg%), VES elevata Iperglicemia (350 mg%), glicosuria, chetonuria assente HbA1C 10 %

Durante il ricovero ECG: ritmo sinusale, PR 0,24 sec., BAV I grado Rx Torace: nei limiti Courettage chirurgico delle ulcere agli arti inferiori Tampone cutaneo in tre aree cutanee ( Positivo per Pseudomonas aeruginosa sensibile all’Imipenem)

Esami strumentali PANCREATITE ACUTA ECTG Addome superiore steatosi epatica colecisti alitiasica pancreas non visualizzabile TC Addome e pelvi minute calcificazioni a livello della porzione cefalica del pancreas margini sfumati con ipodensità come per fenomeni edemigeni PANCREATITE ACUTA

Terapia medica Digiuno Octreotide per e.v. Inibitori di pompa protonica Antibiotico terapia per e.v. Idratazione per e.v. Insulina rapida per via sottocutanea RISOLUZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA

Esami strumentali Rx piede dx e sin assenza di interessamento osseo Ecocolor Doppler arterioso arti inferiori Arteriografia aorto-iliaca ed arti inferiori per via transfemorale dx A dx: Stenosi dell’a. femorale superficiale al III medio. Stenosi dell’a. poplitea al terzo inferiore. Pervie le a.della gamba.

ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI INFERIORI A sin: Pervia ma di calibro irregolare nel suo terzo distale la femorale sup. Stenosi dell’a. poplitea all’origine. Pervie ma di calibro irregolare le arterie della gamba. ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI INFERIORI

Terapia chirurgica endovascolare PTA + STENTING Arteria Poplitea sin.

Terapia medica Courettage delle ulcere cutanee Medicazione delle lesioni Imipenem per e.v.

Decorso clinico Miglioramento del flusso distale DOPO RIVASCOLARIZZAZIONE DELLA POPLITEA DI SIN Miglioramento del flusso distale Miglioramento delle ulcere cutanee Risoluzione dell’episodio di PA Compenso dell’equilibrio glicometabolico

Conclusioni L’ARTERIOPATIA PERIFERICA (PAD) rappresenta una complicanza cardiovascolare frequente nei pz affetti da diabete È IMPORTANTE DIAGNOSTICARLA PER evidenziare i sintomi prevenire la disabilità impedire la perdita dell’arto ED INOLTRE PER identificare un pz ad alto rischio di IM, Ictus e morte