ILCOSTO DELLA NON QUALITA’

Di che parliamo? Questa relazione NON chiama in causa il costo della qualità, ma quello dell’assenza di qualità, il Costo della Non qualità (CNQ). La qualità non è il costo di fornitura di una prodotto. E’ il “valore” che il cliente trae da questo prodotto.

UNA PREMESSA OBBLIGATA… La più grande barriera alla implementazione della qualità in una istituzione è costituita dalla generale ASSENZA DI STRUMENTI CHE POSSONO QUANTIFICARE I COSTI DELLA SCARSA QUALITA’ I costi peraltro non sono di facile previsione né di valutazione diretta e spesso vengono sottovalutati completamente o in parte, soprattutto in assenza di sistematiche valutazioni dei rischi d’impresa. Inoltre i costi della non-Qualità quasi mai vengono conteggiati in bilancio come avviene, viceversa, per i costi effettivi a favore della Qualità.

UNA PREMESSA OBBLIGATA… OCCORREREBBERO VALUTAZIONI FOCALIZZATE A: Analisi costi/benefici(ACB) Analisi costo/efficacia (ACE) Analisi costi-Utilità(ACU) CON METODOLOGIE MUTUATE DALLE IMPRESE: Contabilità Analitica Ribaltamento dei costi M.B.O. Balance Scorecard (KPI)

7 milioni di ore trascorse ogni anno MEDICAL MALPRACTICE Code infinite e viaggio della speranza I malati voltano le spalle agli ospedali del Sud che perdono 980 milioni di entrate Confartigianato denuncia: 7 milioni di ore trascorse ogni anno in sala di attesa Da “Repubblica” 23 sett.2010

Le regioni peggiori sono MEDICAL MALPRACTICE In Italia un morto ogni tre giorni. Nel 2009 sono stati registrati 326 errori sanitari. In 163 casi sono costati la vita al paziente. Le regioni peggiori sono Calabria e Sicilia. Rapporto OSMED ISS 2010

Malasanità, in Calabria il record della vergogna I dati drammatici della Commissione parlamentare d'inchiesta. su 326 episodi di errori sanitari sull'intero territorio nazionale, 78 si sono verificati nella regione del Sud. E 59 volte sono finiti con la morte del paziente. Situazioni allarmanti anche in Sicilia, Lazio e Puglia Piana di Gioia Tauro: cinque ospedali in 30 km ma nessuno ha il Pronto Soccorso Su 39 ospedali esistenti nelle regione, 36 non sono a norma. Dai quotidiani del 4 gennaio 2011

MEDICAL MALPRACTICE SPESA PRO-CAPITE* IN ALCUNE REGIONI: TRENTINO-ALTO ADIGE 110 euro LOMBARDIA 148 euro CALABRIA 202 euro * QUANTO IL SSN PAGA PER OGNI CITTADINO

MEDICAL MALPRACTICE ERRORI SANITARI INDIVIDUATI * 570 MORTI IMPUTABILI A ERRORE 400 CASI DI MALPRACTICE IN OSTETRICIA 104 * dati di alcune regioni: SICILIA 117 con 84 decessi CALABRIA 107 con 87 decessi LAZIO 63 con 42 decessi LOMBARDIA 34 con 13 decessi VENETO 29 con 16 decessi EMILIA 36 con 28 decessi Da: Il Giornale, febbraio 2013

(risparmio sulle spese) Di richieste di risarcimento in un anno MEDICAL MALPRACTICE Nuovo tipo di errore: QUICKER and SICKER (risparmio sulle spese) 3,9 miliardi di € Di richieste di risarcimento in un anno (Eurobarometro 2010)

BATTAGLIA LEGALE: 23.825 DENUNCE* ERRORI CHIRURGICI 7823 DIAGNOSI ERRATE 4310 TERAPIE ERRATE 3766 CADUTE 3064 INFEZIONI 990 ANESTESIE ERRATE 692 PROCEDURE INVASIVE ERRATE 556 * Corriere della Sera/Ordine dei medici/Corte dei Conti – febbraio 2016 CAUSE QUINTUPLICATE DA QUANDO GLI OSPEDALI NON SI ASSICURANO PIU’

I PRECONCETTI SULLA QUALITA’ Per anni, le Aziende hanno creduto che costasse loro più caro fornire ai clienti dei prodotti e servizi di qualità più elevata. Negli anni 70 hanno constatato che i prodotti di qualità procurano un maggior profitto e una maggiore quota di mercato

IL CAMBIAMENTO NEL MONDO DELLA SANITA’ REGIONALIZZAZIONE AZIENDALIZZAZIONE FINANZIAMENTO PER PRESTAZIONI (DRG) IL RUOLO DEGLI UTENTI

OBIETTIVI L’AZIENDALIZZAZIONE DIMINUIRE GLI SPRECHI MIGLIORARE LA QUALITA’ DELL’ORGANIZZAZIONE MIGLIORARE IL SERVIZIO EROGATO AI PAZIENTI .

Effetti della modifica del sistema di finanziamento Nel controllo dei costi, l’aumento della produttività può essere un metodo per la sopravvivenza del Laboratorio In queste condizioni è lecito chiedersi: quale è il ruolo della qualità? Il tentativo di ridurre i costi può compromettere la qualità?

Alcune definizioni della qualità la qualità è “ adeguatezza all’uso” (Juran) la qualità è conformità alla specifiche dei clienti e degli utilizzatori (Crosby) nel nostro campo: stabilire le condizioni per cui la qualità di tutti i test eseguiti in laboratorio aiutano il clinico nel praticare una buona medicina La qualità si misura!

STORIA ED EVOLUZIONE DELLA QUALITA’ 1957 Nasce il “Total Quality Control” per opera di V.Feigenbaum. La qualità è un modo di governare l’impresa. Si deve dedicare alla qualità la stessa cura che viene dedicata ai prodotti.

STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI QUALITA’ 1979 P.B.Crosby pubblica il libro “La qualità non costa” Egli dimostra che la nuova via da seguire consiste nel porre l’accento sulla prevenzione dei problemi piuttosto che intervenire per scoprirli e correggerli.

I costi Anni ‘50: A.V. Feigenbaum concepì un sistema di rappresentazione che chiamò “Costo della qualità operativa” L’espressione “costo della qualità” da una impressione negativa: James Harrington crea uno strumento che chiama “Costo della non qualità”.

LA QUALITA’ COSTA? Qualità = costi elevati Crosby La Qualità non costa Feigenbaum Classificazione dei costi della qualità Total Quality Management Costi della Qualità come strumento di gestione aziendale

I COSTI DELLA NON QUALITA’ Costi della qualità: tutti i costi sostenuti dall’azienda per realizzare un prodotto conforme alle aspettative del cliente I COSTI DELLA NON QUALITA’ Costi della non qualità: i costi che scomparirebbero se la difettosità del ciclo produttivo fosse nulla

CLASSIFICAZIONE TRADIZIONALE DEI COSTI COSTI DI PREVENZIONE COSTI DEL CONTROLLO COSTI DI ACCERTAMENTO COSTI DEGLI INSUCCESSI INTERNI COSTI DEGLI INSUCCESSI COSTI DEGLI INSUCCESSI ESTERNI

Gli elementi del Costo della Qualità Addestramento Calibrazione Manutenzione Indagini sui fornitori Prevenzione dei problemi COSTI DELLA PREVENZIONE COSTI DELLA CONFORMITA’ COSTI DEGLI ACCERTAMENTI Audit interni Audit di parte seconda Controlli di qualità

I COSTI DEL CONTROLLO PER LA PREVENZIONE Costi sostenuti per: prevenire l’insorgenza di carenze qualitative in tutte le funzioni; ottenere la qualità prevista facendo bene le cose la prima volta. Attività: • Progettazione del SGQ; • Preparazione documentazione per il SGQ; • Valutazione preventiva dei fornitori; • Selezione del personale; • Revisioni del progetto; • Controllo dei processi; • Attrezzature, mezzi e materiali per attività di controllo dei processi; • Analisi e controlli di qualità; • Formazione e addestramento personale.

I COSTI DEL CONTROLLO PER L’ ACCERTAMENTO Costi sostenuti per: Accertare, mediante 1’ispezione e la valutazione, la conformità del SGQ; Accertare, mediante il controllo, la conformità delle prestazioni ai requisiti di qualità prestabiliti. Attività: • Audit interni sul SGQ; • Controllo e collaudo dei materiali in ingresso; • Controlli durante i processi; • Controlli dell’outcome; • Audit di parte seconda; • Taratura e manutenzione della strumentazione.

Gli elementi del Costo della Non Qualità COSTI INSUCCESSI INTERNI Scarti Rilavorazioni Serie Analitiche ripetute COSTI DELLA NON CONFORMITA’ COSTI INSUCCESSI ESTERNI Reclami Azioni legali

I COSTI DEGLI INSUCCESSI INTERNI Costi sostenuti per: Errori sui processi; Carenze qualitative (non conformità) di materiali, componenti o prodotti finiti rilevati prima della consegna/installazione di un prodotto o della erogazione di un servizio. Esempi: • Scarti; • Rilavorazioni e riparazioni; • Ricontrolli e selezioni; • Analisi dei dati sulle non conformità; • Mancata produzione (o ritardi di produzione) per motivi di qualità.

I COSTI DEGLI INSUCCESSI ESTERNI Costi sostenuti per: Carenze qualitative (non conformità) di prodotti e/o servizi rilevati dopo la consegna al cliente o durante l’installazione. Esempi: • Gestione dei reclami dei clienti • Resi da clienti; • Addestramento del personale; • Risarcimento danni; • Rivalse da clienti per carenze qualitative (ad esempio, penali o pagamenti ritardati).

LOCALIZAZIONE DEI COSTI DELLA QUALITA’ Prevenzione PRIMA DELLA PRODUZIONE Accertamento Insuccessi Interni Esterni DOPO LA PRODUZIONE

I COSTI DELLA QUALITA’ O EXTRAZIENDALI (O DEL CLIENTE) Perdita di produzione in attesa della riparazione di uno strumento; Affitto di sistemi in sostituzione di quello fermo; Lavoro straordinario (per compensare tale perdita); Costi di trasporto per sostituire merce difettosa; Perdita di tempo per eseguire tale sostituzione; Costi di riparazioni e sostituzioni fuori garanzia.

I COSTI DELLA QUALITA’ LEGATI ALLA NON SODDISFAZIONE DEL CLIENTE Perdite sul servizio responsabile di non qualità: Il cliente insoddisfatto probabilmente deciderà di cambiare ospedale Il cliente insoddisfatto è veicolo, anche se non sempre intenzionale, di pubblicità negativa. PERDITA DI IMMAGINE PER L’AZIENDA

ATTIVITA’ DI PREVENZIONE Investire nelle attività di prevenzione per: minori costi degli insuccessi; possibilità di riduzione dei costi di accertamento; riduzione dei “costi occulti”. Il denaro investito nella prevenzione ha un ritorno economico legato alla riduzione delle non conformità interne ed esterne

= Costi della Qualità + Costo della non conformità QUALI SONO I COSTI? Costo della conformità + Costo della non conformità = Costi della Qualità I costi della non conformità sono anche conosciuti come “costi della non qualità”

I COSTI Secondo una stima statistica effettuata in Canada, lo 0,1% di non qualità significherebbe: -        2 atterraggi insicuri al giorno -        16.000 lettere perse ogni giorno -        500 operazioni chirurgiche fallite in una settimana -        50 neonati che scivolano all’infermiera e cadono per terra ogni giorno -        22.000 assegni che vengono incassati dal conto corrente sbagliato ogni giorno.

Gli elementi del Costo della Non Qualità COSTI DIRETTI: Costo delle conformità Costo delle non conformità Costo delle attrezzature COSTI INDIRETTI: Costo sostenuto dal cliente Costo del’insoddisfazione del cliente Costo della perdita di immagine

Gli elementi del Costo della Non Qualità Costo dei prodotti non conformi Costi per il trattamento dei reclami Costo del’insoddisfazione del cliente Costo della perdita di immagine Costi legati alla responsabilità legale per difetti di servizio o di prodotto Costi relativi ai danni richiesti dal cliente

Alcuni costi della prevenzione Formazione concernente la qualità Formazione professionale Indagini sui fornitori Miglioramento del processo Prevenire il ritorno di un problema

NON QUALITA’ interna: alcuni esempi Rilavorazione : Serie analitiche ripetute Scarti : - esami mancanti - esami non richiesti/errata codifica -provette mancanti/non conformi - Ritardi nelle consegne dei referti - Accorgersi in ritardo della mancanza di un reattivo - errori dovuti ai buchi di programmi informatici - Intervalli di riferimento non corretti

Insuccessi esterni (alcuni esempi) Pazienti con esami non conformi alla richiesta: errori di inserimento, di anagrafica del paziente…… date di consegna non rispettate prelievi non conformi condizioni fisiologiche non conformi

Errori nelle fasi pre- e post-analitica E’ possibile che i più frequenti errori preanalitici siano rappresentati da una scelta inappropriata dei test di laboratorio o di un pannello di test, e che i principali errori post-analitici derivino dalla inappropriata interpretazione e utilizzazione dei risultati di laboratorio

INPUT OUTPUT PAZIENTE MEDICO ------ ------ MEDICO PAZIENTE RISK MANAGEMENT RESPONSABILITA' DELLA DIREZIONE PAZIENTE ------ MEDICO MEDICO ------ PAZIENTE GESTIONE DELLE RISORSE MISURE ANALISI MIGLIORAMENTO PROCESSI INPUT RICOVERO OUTPUT DIMISSIONE APPROPRIATEZZA CLINICA, DIAGNOSTICA E ORGANIZZATIVA PERCORSI DIAGNOSTICI, TERAPEUTICI E ASSISTENZIALI

L'APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA è l’EFFICIENZA OPERATIVA, ovvero l'adeguatezza del livello assistenziale (reparto per acuti, emergenza-urgenza, ambulatoriale specialistica, medicina di base, day hospital) all'intervento (diagnostico o/e terapeutico) sanitario clinicamente appropriato, in termini di sicurezza e di economicità nel consumo delle risorse.

L'APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA Servizi ricevuti Servizi non ricevuti A B C D Servizi necessari Servizi non necessari A e D: appropriatezza - C: sovrautilizzo - B: sottoutilizzo

QUANDO E’ UTILE UN TEST DI LABORATORIO? Malattia clinicamente certa Non sono necessari test, salvo casi particolari Malattia molto probabile desidero confermarla Incertezza desidero confermare o escludere Malattia improbabile ma possibile desidero escluderla Rischio di comuni malattie in soggetti asintomatici Sackett, 2000

Costo sostenuto dal cliente Il cliente paga in termini di: perdita di tempo,( file, ritardi nelle esecuzione delle visite, prassi quasi normale negli ospedali pubblici e….. anche privati costo del trasporto, stress emotivi ritardi a volte che possono essere drammatici per la salute del paziente

Costi dell’insoddisfazione del paziente Un paziente che si è trovato bene lo dice a 8 conoscenti Un paziente che si è trovato male lo dice a 22 conoscenti La pubblicità negativa supera di gran lunga quella positiva!

COSTI DELLA NON CONFORMITA’ Nelle industrie manufatturiere i costi della qualità vanno dal 10 al 30% delle vendite. Di questi, due terzi sono costi di non conformità Questo è difficile da far credere,ma è vero nelle industrie come negli ospedali.

COSTI DELLA NON CONFORMITA’ Nel 1978 alla Motorola fu stimato un costo della scarsa qualità di oltre 600 milioni di dollari Per migliorare fu messo a punto il metodo “Six Sigma”: un approccio per il miglioramento del processo, riduzione dei costi, aumento dei profitti.

Metodo SIX SIGMA Il grafico mostra due curve a campana: tanto più stretta è la curva, tanto minore è la variabilità di un processo Un progetto SIX SIGMA si articola in cinque fasi diverse, che abitualmente sono in sequenza ma che talvolta possono anche essere temporalmente in parte sovrapposte :   DEFINIZIONE MISURA ANALISI MIGLIORAMENTO CONTROLLO

UN ESEMPIO DI APPLICAZIONE DELLA TEORIA DEI SEI SIGMA Un impiegato esce di casa tutti i giorni alle 8.00 e deve entrare al lavoro alle 8.30. Per raggiungere l’ufficio in auto ha due possibilità: attraversare la città, o seguire un percorso di campagna, più lungo ma meno trafficato. Per decidere quale sia il percorso più conveniente, misura il tempo di percorrenza più volte su entrambi i percorsi e trova che attraversando la città impiega mediamente 25 minuti, mentre per il percorso in campagna occorrono in media 28 minuti. Quale percorso gli conviene seguire?

Vecchia risposta: l’uomo dovrebbe scegliere il percorso cittadino, che in media è più veloce. Risposta Sei Sigma: la MEDIA non è un indicatore significativo per questo studio. Infatti l’impiegato è penalizzato quando arriva in ritardo, ma non ha alcun beneficio quando arriva in anticipo. L’uomo definirebbe come difettosi i percorsi che richiedono più di 30 minuti di viaggio. Quindi si deve analizzare l’intera distribuzione dei dati nei due casi, riportata in figura. Come si vede, il percorso cittadino presenta una forte variabilità dei dati, perché è molto influenzato (oltre che poco prevedibilmente) dal traffico; il percorso di campagna invece richiede un tempo praticamente costante. Visto l’alto numero di difetti nel caso del percorso cittadino, è evidente che quello di campagna è decisamente preferibile dal punto di vista dell’impiegato. La risposta fondata sul semplice paragone delle medie viene quindi ribaltata.

ADE (Adverse Drug Effects) Il costo annuale attribuibile a tutti gli ADE per un Ospedale di 700 posti letto è di circa 5.6 milioni di Euro Il costo annuale attribuibile agli ADE prevenibili per un Ospedale USA di 700 posti letto è di circa 2.8 milioni di Euro

ADE (Adverse Drug Effects) LE INFEZIONI OSPEDALIERE RAPPRESENTANO UN RILEVANTE PROBLEMA DI SANITA’ PUBBLICA IN PIEMONTE SI REGISTRANO CIRCA 65.000 CASI PER ANNO DI INFEZIONE CONTRATTA IN AMBIENTE OSPEDALIERO. A UN COSTO MEDIO DI 1.500 € PER INFEZIONE IL COSTO TOTALE CHE LA REGIONE DEVE ACCOLLARSI E’ DI CIRCA 103 MILIONI DI EURO PER ANNO. Fonte: Assessorato alla Sanità Regione Piemonte

Cultura dell‘errore Trova gli errori Riporta gli errori Riduci gli errori Evita gli errori E SOPRATTUTTO: Crea degli incentivi per tutte le attività che riguardano la riduzione e la prevenzione dell‘errore Da: Peter Hagemann - Quality Control Center Geneva

La definizione di “errore medico” Non esiste una definizione di errore medico esaustiva o che accontenti tutti. Si parla di EVENTO AVVERSO PREVENIBILE EVENTO AVVERSO NON PREVENIBILE EVENTO AVVERSO NEGLIGENTE ERRORE MEDICO MEDICAL MALPRACTICE VIOLAZIONE LESIONE IATROGENA NEGLIGENZA un errore è un evento, il pieno vantaggio del quale non è stato ancora utilizzato a vostro beneficio

I laboratori devono spostare la barra del timone verso: CONCLUSIONI I laboratori devono spostare la barra del timone verso: - ALTA QUALITA’ - COSTI RIDOTTI

CONCLUSIONI Obiettivo “professionale” è ridurre gli sprechi ovvero eliminare inefficienze e duplicazioni. Gli sprechi sono di tipo strutturale e di tipo funzionale : entrambi concorrono ad abbassare la qualità del servizio erogato.

CONCLUSIONI Al contrario l’obiettivo è quello di liberare risorse, ridando dignità alle figure professionali che lavorano nei presidi sanitari nel rispetto di tutte le esigenze degli utenti.

Quindi, uno degli obiettivi dei Laboratori deve essere: CONCLUSIONI Quindi, uno degli obiettivi dei Laboratori deve essere: Fare le cose corrette in una volta sola, mantenendo la qualità richiesta

E un ulteriore obiettivo dei Laboratori deve (dovrebbe) CONCLUSIONI E un ulteriore obiettivo dei Laboratori deve (dovrebbe) essere: Dare l’esempio ai clinici e a tutti i colleghi delle altre UU.OO.

è la mancanza di qualità che costa Philip B. Crosby CONCLUSIONI La qualità è gratis: è la mancanza di qualità che costa Philip B. Crosby