Supporto di base delle funzioni vitali e defibrillazione in età pediatrica BLS-D pediatrico Obiettivo: accoglienza, saluti, presentazioni, introduzione al Corso BLS-D pediatrico. 1) Presentazione Direttore e Benvenuto ai partecipanti (Direttore del Corso) 2) Presentazione Istruttori 3) Accoglienza e Presentazione Partecipanti 4) Regole (informazioni ed indicazioni pratiche) 5) Introduzione: Motivazione importanza Corso e Obiettivi Il corso di BLS-D pediatrico (Basic Life Support and Early Defibrillation pediatrico) è un corso con l’obiettivo di far apprendere il Supporto di Base delle Funzioni Vitali in età pediatrica e la Defibrillazione precoce. Il supporto di base e’ il supporto delle funzioni vitali senza l’ausilio di strumenti avanzati di rianimazione (gestione avanzata delle vie aeree con intubazione o altri presidi, accesso vascolare, farmaci) e rappresenta la prima e fondamentale linea di intervento in qualunque ambiente avvenga l’evento critico, con l’obiettivo di migliorare la sopravvivenza dell’arresto cardiorespiratorio in età pediatrica. ll corso è svolto in collaborazione tra IRC-AMIETIP-S.A.R.N.eP.I., sulla base delle linee-guida internazionali di rianimazione ILCOR-ERC 2010-2015. SIGLE: IRC (Italian Resuscitation Council) AMIETIP (Accademia Medico-Infermieristica di Emergenza e Terapia Intensiva Pediatrica) S.A.R.N.eP.I. (Società di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana) ILCOR (International Liaison Commettee On Resuscitation) ERC (European Resuscitation Council) 1

Obiettivi della lezione Al termine della lezione avrete appreso: Conoscenze Sequenze di comportamenti Obiettivo: descrivere gli obiettivi di apprendimento del corso. Per poter mettere in atto il BLS pediatrico occorre apprendere le conoscenze teoriche che costituiscono i fondamenti delle nostre azioni, le abilità o tecniche per il supporto delle specifiche funzioni vitali alterate o assenti e la capacità di eseguire gli interventi in sequenze ordinate per priorità in modo da non omettere passaggi critici per sopravvivenza. Solo la conoscenza di tutti e tre questi elementi permette di saper fare efficacemente le manovre di BLS-D pediatrico. 2

Obiettivi BLS-D pediatrico Prevenzione dell’arresto cardiorespiratorio Riconoscimento precoce e trattamento dell’arresto respiratorio e cardiaco Attivazione rapida del Sistema di Emergenza (118) Defibrillazione precoce Trattamento dell’ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo Obiettivo: quali sono i componenti principali del BLS-D pediatrico. Gli obiettivi principali del BLS-D pediatrico sono la prevenzione ed il trattamento dell’arresto cardio-respiratorio pediatrico. Questi obiettivi generali si realizzano attraverso: La prevenzione primaria dell’arresto cardiorespiratorio (che esula dagli obiettivi di apprendimento del Corso) che si attua con l’educazione sanitaria, la riduzione dei rischi ambientali, il miglioramento e l’implementazione delle leggi per la sicurezza, la formazione specifica degli operatori sanitari sul riconoscimento e trattamento precoce dell’insufficienza respiratoria e cardio-respiratoria del bambino. il riconoscimento e trattamento precoce ed efficace dell’arresto respiratorio e cardiaco l’attivazione rapida del Sistema di Emergenza (118) la defibrillazione precoce, che, nei casi indicati dovrebbe avvenire idealmente entro tre minuti dall’insorgenza dell’arresto cardiaco il trattamento dell’ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo, situazione critica dell’età pediatrica, con immediato rischio di morte. 3

Fondamenti teorici www.erc.edu www.ircouncil.it Linee guida internazionali di rianimazione cardiopolmonare (ILCOR, ERC 2010) www.erc.edu www.ircouncil.it Obiettivo: specificare quali sono le evidenze scientifiche alla base delle acquisizioni teorico-pratiche del corso BLS-D pediatrico. Il corso BLS-D pediatrico e’ fondato sulle linee-guida internazionali di rianimazione cardiopolmonare pediatrica ILCOR-ERC 2010-2015. Le linee-guida complete e altri eventuali approfondimenti sono scaricabili sul sito internet dell’European Resuscitation Council e sul sito dell’Italian Resuscitation Council. 4

Fondamenti teorici www.erc.edu www.ircouncil.it Linee guida internazionali di rianimazione cardiopolmonare (ILCOR, ERC 2010) www.erc.edu www.ircouncil.it Obiettivo: specificare quali sono le evidenze scientifiche alla base delle acquisizioni teorico-pratiche del corso BLS-D pediatrico. Il corso BLS-D pediatrico e’ fondato sulle linee-guida internazionali di rianimazione cardiopolmonare pediatrica ILCOR-ERC 2010-2015. Le linee-guida complete e altri eventuali approfondimenti sono scaricabili sul sito internet dell’European Resuscitation Council e sul sito dell’Italian Resuscitation Council. 5

1°Obiettivo del BLS-D Pediatrico PREVENZIONE DELL’IPOSSIA CEREBRALE In un lattante o bambino che: Non è cosciente Non respira Non ha polso e/o segni di circolazione Obiettivo: enunciare l’obiettivo principale delle manovre di BLS-D pediatrico e indicare in quali pazienti il BLS-D pediatrico e’ applicabile. Obiettivo principale delle manovre di BLSD pediatrico è ripristinare e mantenere un livello di ossigenazione e perfusione sufficienti a proteggere l’encefalo e gli altri organi vitali dal danno ipossico-ischemico, in attesa dell’arrivo del soccorso avanzato, in un bimbo privo di una o piu’ funzioni vitali (incosciente, in arresto respiratorio, in arresto cardiaco). Per poter evitare, o almeno limitare, i danni conseguenti alla mancanza di ossigeno nei diversi organi, il BLS-D pediatrico deve essere iniziato il piu’ precocemente possibile. 6

Catena della sopravvivenza e BLS-D Obiettivo: descrivere la catena della sopravvivenza pediatrica e l'importanza della sua completa applicazione. La catena della sopravvivenza pediatrica sintetizza le azioni necessarie per una gestione coordinata ed efficace dell’emergenza. La forza della catena sta nella importanza di ciascun anello unito strettamente agli altri. Se un anello viene a mancare indebolisce tutta la catena. Il primo anello prevede la prevenzione sanitaria, il riconoscimento del problema acuto da trattare e la chiamata d’aiuto con l’obiettivo di prevenire l’arresto cardiaco. Il secondo anello rappresenta l’inizio precoce delle manovre di rianimazione cardio-polmonare di base (RCP precoce) con l’obiettivo di sostenere subito il paziente in attesa del soccorso avanzato. Il terzo anello è relativo alla defibrillazione precoce applicata nei casi indicati con l’obiettivo di far ripartire il cuore. Il quarto anello riguarda il supporto rianimatorio avanzato e il successivo trattamento ospedaliero post-rianimatorio con l’obiettivo di ripristinare la qualità di vita che il bambino aveva prima dell’evento acuto. Il BLS-D pediatrico comprende i primi tre anelli della catena. L’ultimo anello viene trattato nei corsi IRC-ERC avanzati (EPILS: European Pediatric Immediate Life Support; EPLS European Pediatric Life Support). BLS-D pediatrico EPILS EPLS 7

Come si arriva all’arresto cardiaco? Obiettivo: chiarire l’eziopatogenesi dell’arresto cardiaco nel bambino e le differenze rispetto all’adulto. Le cause di arresto cardio-respiratorio in età pediatrica sono nella maggior parte dei casi diverse da quelle degli adulti, per differenze anatomiche e fisiopatologiche evidenti già a partire dal periodo neonatale fino all’adolescenza. Negli adulti è più frequente l’arresto cardiaco primario, con esordio acuto ed improvviso, spesso causato da aritmie come la fibrillazione ventricolare (FV) o la tachicardia ventricolare senza polso (TV). In questi casi e’ necessaria un’immediata defibrillazione che azzeri l’attività elettrica anomala e consenta al cuore di ripristinare un’attività elettrica regolare. Ogni minuto di ritardo nella defibrillazione riduce del 10% le probabilità di recupero. Nei bambini, invece, è più frequente l’arresto cardiaco secondario, cioè causato da una patologia sottostante come una malattia respiratoria, neurologica, circolatoria o da un evento traumatico. In questo caso l’arresto cardiaco origina da una disfunzione del cuore dovuta ad una mancanza progressiva di ossigeno come conseguenza della patologia di base. Il ritmo terminale più frequente in questi casi è la bradicardia estrema che evolve in asistolia o in attività elettrica senza polso. Quindi in età pediatrica la successione di eventi che possono portare all’arresto cardiaco segue lo schema illustrato: in caso di gravi patologie acute di varia origine, l’organismo cerca inizialmente di compensare l’insufficienza respiratoria o circolatoria per proteggere il cuore e l’encefalo dall’insulto ipossico o ipossico-ischemico. Con il progredire della malattia i meccanismi di compenso cedono e si ha l’evoluzione progressiva dell’insufficienza cardio-respiratoria verso l’arresto respiratorio e successivamente cardiaco per ipossia progressiva degli organi vitali. Il riconoscimento dei bambini a rischio e un intervento tempestivo ed efficace può impedire la progressione verso lo scompenso o l’arresto respiratorio e circolatorio. E’ necessario sottolineare come esista, anche in età pediatrica, una categoria di bambini (che può arrivare in alcune casistiche di arresto cardiaco intraospedaliero fino al 27% - Nadkarni, JAMA 2006) che a causa di una patologia cardiaca congenita o acquisita, può presentare un arresto cardiaco primario, analogamente all’adulto, e necessitare pertanto di defibrillazione precoce. Patologie respiratorie Traumi Patologie neurologiche Intossicazioni Cardiopatie Aritmie Emorragie Disidratazione Anafilassi, Traumi INSUFFICIENZA RESPIRATORIA INSUFFICIENZA CIRCOLATORIA ARRESTO CARDIACO BRADICARDIA 8

BLS-D Pediatrico Lattante al di sotto di un anno Bambino Due gruppi di età, con tecniche differenti: Lattante al di sotto di un anno Bambino da 1 anno alla pubertà Obiettivo: definire le due distinte categorie di soggetti del BLS-D pediatrico. Per il BLS-D pediatrico esistono due distinte categorie di soggetti in base all’età: LATTANTE: dalla nascita all’anno di età (fino ai 10 Kg di peso). BAMBINO: dall’anno di età alla pubertà (dai 10 Kg di peso in poi). Tale distinzione e’ importante in quanto, come vedremo in seguito, le tecniche di BLS che andremo ad applicare in ciascuna categoria differiscono a causa di alcune differenze anatomiche peculiari. Il limite fra l’età pediatrica e quella adulta viene considerato all’inizio della pubertà. Non e’ un limite netto per cui viene accettato che il soccorritore decida, sulla base dell’osservazione, se la vittima è un bambino e quindi applichi il BLS-D pediatrico oppure un adulto, applicando il BLS-D. Nelle età di confine tra età pediatrica ed adulta l’importante è applicare tempestivamente le manovre: sia le manovre pediatriche che quelle dell’adulto sono comunque efficaci. 9

Airway (vie aeree) Breathing (respirazione) Sequenza ABCD Airway (vie aeree) Breathing (respirazione) Circulation (circolazione) Defibrillation (defibrillazione) Obiettivo: spiegare la sequenza ABCD. Il BLS-D pediatrico consiste in una sequenza di azioni eseguite secondo un ordine ben preciso. La sequenza di azioni viene sintetizzata dall’acronimo ABCD: A: vie aeree B: respirazione C: circolazione D: defibrillazione. Il metodo che sta alla base della sequenza prevede che per ogni fase venga effettuata una valutazione a cui consegue l’esecuzione di una azione, il cui effetto viene rivalutato immediatamente comportando una successiva nuova azione. L’ordine in sequenza e l’efficacia delle azioni intraprese sono fondamentali: se un intervento non viene eseguito al momento giusto e correttamente, l’efficacia della successiva azione potrebbe essere compromessa. Valutazione  Azione  Rivalutazione 10

Sequenza BLS pediatrica Fase iniziale: 3 “S” Safety (Verificare la Sicurezza) Stimulate (Stimolare) Obiettivo: spiegare la fase iniziale delle tre S. La sequenza di BLS-D pediatrico comincia con la fase iniziale delle tre S. La prima S è la sicurezza: in tutte le emergenze extraospedaliere il soccorritore deve sempre valutare l’ambiente per garantire in primo luogo la propria sicurezza e poi la sicurezza della vittima. In caso di rischio ambientale (incendio, fughe di gas, traffico stradale…) il bimbo va spostato avendo cura il più possibile di evitare disallineamenti della colonna spinale (soprattutto in caso di trauma). Garantire la sicurezza significa anche trattare tutti i fluidi corporei come potenzialmente infetti, indossando guanti, mascherine con protezione per gli occhi e utilizzando i dispositivi barriera o i sistemi pallone-maschera per la ventilazione. Nell’avvicinarsi al bimbo il soccorritore deve cercare di capire rapidamente cosa potrebbe aver provocato l’emergenza perché può influenzare la successiva gestione del bambino da parte del soccorso avanzato. La seconda S è stimolare: valutare lo stato di coscienza del bimbo per stabilire se le sue condizioni sono effettivamente critiche. La valutazione inizia con una stimolazione verbale dicendo “bimbo mi senti?” “stai bene?”. Se il bambino non reagisce si applica lo stimolo doloroso pizzicando il margine esterno del muscolo trapezio (margine superiore della spalla). Se il bimbo non reagisce nemmeno al dolore e’ da considerarsi incosciente. Questo autorizza il soccorritore a mettere in atto la sequenza di BLS-D pediatrico procedendo con le terza S. La terza S è soccorso: occorre gridare per attirare l’attenzione (se si è soli ) e mandare qualcuno ad allertare il sistema di emergenza sanitaria (118). Shout for help (gridare chiedendo Soccorso) LATTANTE/BAMBINO INCOSCIENTE: 11

Shout for help (gridare per chiedere Soccorso) In caso di: collasso improvviso cardiopatia nota presenza di due soccorritori Obiettivo: descrivere le diverse modalità di attivazione del soccorso avanzato (118). Se vi sono più soccorritori presenti, uno di loro deve immediatamente attivare il Sistema di Emergenza Sanitaria (118), mentre un altro soccorritore inizierà il BLS-D pediatrico. Se vi e’ un unico soccorritore la chiamata di soccorso iniziale consiste semplicemente nel gridare a voce alta per attirare l’attenzione in modo che qualcuno possa attivare il soccorso avanzato (118), senza che il bimbo venga abbandonato e iniziando immediatamente la sequenza di BLS pediatrico. La sequenza va eseguita per almeno un minuto prima di abbandonare eventualmente il bambino per attivare il soccorso avanzato. Questo e’ importante in quanto, come abbiamo già visto, nella maggior parte dei casi, l’arresto cardiaco in età pediatrica e’ secondario ad ipossia e quindi vi e’ la necessità urgente di fornire immediatamente l’ossigenazione di emergenza con le tecniche di BLS pediatrico. Se siamo di fronte ad un bimbo cardiopatico noto o ad un bimbo con collasso improvviso possiamo supporre che si tratti di un arresto cardiaco primario con necessità di defibrillazione immediata. Per questo bimbo è fondamentale che sia disponibile prontamente un defibrillatore. Per questo è necessario, alla rilevazione dello stato di incoscienza, allertare immediatamente il soccorso avanzato con richiesta di defibrillatore, anche abbandonando temporaneamente il bambino se il soccorritore è solo e quindi ritardando l’inizio del BLS pediatrico a subito dopo la chiamata. Chiamare Subito il 118 12

A – Vie aeree Aprire le vie aeree Nel lattante/bambino incosciente la lingua occlude le vie aeree Aprire le vie aeree Obiettivo: descrivere l’ostruzione delle vie aeree nel paziente incosciente e la necessità di apertura delle stesse. Nel bimbo incosciente la prima causa di ostruzione delle vie aeree (e quindi di apnea/arresto respiratorio) e’ rappresentata dalla lingua che diventa ipotonica, analogamente agli altri muscoli, e cade all’indietro nell’ipofaringe occludendo le prime vie aeree. Il soccorritore deve pertanto effettuare la manovra di apertura delle vie aeree che consiste nel posizionamento del capo in posizone tale da creare un passaggio d’aria tra la lingua e l’ipofaringe. Durante l'esecuzione di questa azione è indicato controllare il cavo orale per individuare eventuali corpi estranei affioranti che andranno rimossi solo se raggiungibili con un dito ad uncino. 13

A – Apertura vie aeree Lattante Bambino Posizione neutra Leggera estensione Obiettivo: descrivere la tecnica di apertura delle vie aeree che si attua nel lattante e quella che si attua nel bambino e descrivere le motivazioni per l’utilizzo di due tecniche differenti. La manovra di apertura delle vie aeree nel bimbo non traumatico prevede l’estensione del capo e il sollevamento del mento. La manovra differisce in base all’età: LATTANTE: posizione neutra (asse longitudinale dell’orecchio in linea con l’asse longitudinale del tronco) BAMBINO: maggiore estensione del capo rispetto al lattante (minore rispetto all’adulto); la posizione corretta è quella di “sniffing” (il bambino sembra annusare l’aria). La tecnica diversa in base all’età e’ necessaria in quanto tanto più il bambino è piccolo tanto più l’occipite e’ prominente (quindi in posizione supina il capo tende ad essere flesso) e tanto più le prime vie aeree sono morbide e tendono a collassare con l’iperestensione. Man mano che il bambino cresce assume caratteristiche anatomiche che lo avvicinano all’adulto. NB: non descrivere la tecnica in modo particolareggiato ma rimandare alle stazioni di addestramento pratico con manichino. Lattante Posizione neutra 14

A – Apertura vie aeree Se si sospetta un trauma: Obiettivo: specificare la tecnica di apertura delle vie aeree indicata in caso di trauma. La tecnica di apertura delle vie aeree nel bimbo (lattante e bambino) con sospetto trauma è la sublussazione della mandibola. Questa tecnica di apertura delle vie aeree evita i movimenti di flesso-estensione del rachide cervicale che potrebbero aggravare una eventuale lesione spinale. NB: rimandare la spiegazione della tecnica alla stazione di addestramento pratico. Se si sospetta un trauma: sublussazione della mandibola 15

B – Valutare la respirazione GUARDO ASCOLTO SENTO Obiettivo: descrivere la valutazione della respirazione (fase B). Terminata la fase A (vie aeree) si passa alla fase B (respirazione), iniziando dalla valutazione dell’attività respiratoria. Mantenendo l’apertura delle vie aeree si valuta l’attività respiratoria aiutandosi con l’acronimo GAS: Guardo: se vi e’ movimento regolare di innalzamento e abbassamento del torace e dell’addome (lattante) che indica la presenza di atti respiratori. Ascolto: se vi sono rumori respiratori Sento: il flusso d’aria che esce dalla bocca del bimbo. Per un massimo di dieci secondi, contando a voce alta. NB: rimandare la spiegazione della tecnica alla stazione di addestramento pratico. Non oltre 10 secondi 16

B – Respirazione: Azione Respiro PRESENTE 5 VENTILAZIONI di soccorso Respiro ASSENTE Obiettivo: descrivere le azioni della fase B. Se il bimbo respira spontaneamente ed efficacemente è necessario mantenere la pervietà delle vie aeree e assicurarsi dell’arrivo del soccorso avanzato. Se non si sospetta un trauma si può utilizzare la posizione laterale di sicurezza. Proseguire il monitoraggio continuo. Se c’è certezza che il bimbo respiri o o non respira o e’ in gasping (rari e bruschi movimenti respiratori, a singhiozzo, totalmente inefficaci) è necessario somministrare 5 ventilazioni iniziali di soccorso. NB: rimandare la spiegazione della posizione laterale di sicurezza alla stazione di addestramento pratico. Posizione laterale di sicurezza 17

Verificare l’espansione del torace ad ogni insufflazione! B – Ventilazioni Obiettivo: descrivere le tecniche di ventilazione artificiale senza mezzi aggiuntivi in base alla categoria lattante o bambino e come verificare l’efficacia delle stesse. Nel LATTANTE le ventilazioni artificiali senza mezzi aggiuntivi vanno applicate con la bocca del soccorritore che comprende naso e bocca del lattante. Se la bocca del soccorritore e’ troppo piccola per comprendere entrambi si può scegliere di ventilare attraverso il naso del lattante chiudendo la bocca o di ventilare attraverso la bocca del lattante sigillando il naso. E’ importante sottolineare che a causa delle peculiarità anatomiche e fisiologiche di questa fascia di età la maggior parte del flusso d’aria passa attraverso le narici. Nel BAMBINO, analogamente all’adulto, le ventilazioni artificiali senza mezzi aggiuntivi si applicano con la bocca del soccorritore che sigilla la bocca del bambino avendo cura di chiudere le narici per evitare le perdite. Per valutare l’efficacia della ventilazione occorre controllare che il torace si espanda adeguatamente. Se così non fosse è necessario: aprire ed ispezionare la bocce del bimbo rimuovere eventuali corpi estranei affioranti ed ostruenti modificare la posizione del capo ad ogni tentativo di ventilazione accertarsi che vi sia adeguato sigillo delle vie aeree (evitare le perdite di aria) considerare l’utilizzo della manovra di sublussazione della mandibola per aprire le vie aree. Le linee-guida sottolineano l’importanza di evitare l’iperventilazione e di cercare quindi di ventilare il più possibile in modo fisiologico (graduale, non brusco) adattando pressione e volume d’aria somministrati alle caratteristiche somatiche del bimbo, cercando di ottenere una ideale espansione della gabbia toracica. NB: rimandare la spiegazione delle tecniche alla stazione di addestramento pratico. Lattante Bambino Bocca/ bocca-naso Bocca/bocca Verificare l’espansione del torace ad ogni insufflazione! 18

C – Valutare la circolazione Valutazione dei SEGNI VITALI (MOvimenti, TOsse REspiro) e Polso Centrale Obiettivo: descrivere la valutazione della circolazione (fase C). Dopo aver somministrato le 5 ventilazioni di soccorso bisogna valutare se il bimbo ha una attività circolatoria spontanea sufficiente. A tale scopo è necessario stabilire la presenza di: segni vitali (acronimo: MO = movimenti TO = tosse RE = respiro) polso centrale, quest’ultimo solo se il soccorritore ha confidenza con la manovra. per un tempo massimo di 10 secondi. Al termine dei 10 secondi occorre decidere rapidamente la successiva azione, senza perdere tempo! Anche operatori sanitari esperti non sempre sono in grado di valutare in maniera affidabile la presenza o l’assenza di in polso centrale in un bimbo in condizioni critiche. Per questo motivo è fondamentale ricercare prima di tutto i segni vitali. Nel lattante è indicata la palpazione del polso brachiale mentre nel bambino, analogamente all’adulto, del polso carotideo. In entrambe le categorie e’ inoltre indicata, in alternativa, la palpazione del polso femorale. NB: rimandare la spiegazione delle tecniche alla stazione di addestramento pratico. Lattante Bambino Polso brachiale Polso carotideo Non oltre 10 secondi 19

C – Circolazione: Azione Segni vitali e polso PRESENTI COMPRESSIONI TORACICHE Segni vitali ASSENTI e polso centrale dubbio o con FC < 60 battiti/min. Obiettivo: descrivere le azioni della fase C. Se il bimbo presenta uno o più segni vitali e (eventualmente venga effettuato) viene percepito un polso centrale con frequenza superiore a 60 bpm, il soccorritore deve continuare a somministrare le ventilazioni con una frequenza di 12-20 insufflazioni al minuto, avendo cura di evitare l’iperventilazione. Ogni minuto e’ necessario assicurarsi della presenza di attività circolatoria spontanea. Se i segni vitali sono assenti e (eventualmente) viene percepito un polso centrale con frequenza < 60 bpm e/o non si e’ certi della presenza del polso centrale o il polso centrale e’ assente, occorre iniziare immediatamente le compressioni toraciche esterne (massaggio cardiaco). Le compressioni toraciche esterne sono compressioni ritmiche della gabbia toracica anteriore che provocano un parziale svuotamento e riempimento del cuore. L’obiettivo è di far circolare il sangue e perfondere gli organi vitali fino al ritorno di una circolazione spontanea. 12-20 VENTILAZIONI al minuto 20

C – Compressioni toraciche Lattante Tecnica con due pollici Obiettivo: descrivere le tecniche di compressione toracica esterna indicate nel lattante. Nel lattante sono indicate due tecniche per applicare le compressioni toraciche. La tecnica con due dita è il metodo raccomandato nel soccorritore singolo o nel lattante di grandi dimensioni (impossibilità di circondare il torace con le mani). La tecnica con due pollici è il metodo di scelta in caso vi siano due soccorritori. Nei lattanti molto piccoli i pollici posso essere sovrapposti (un pollice posizionato sull’altro o uno accanto all’altro sullo sterno). Il punto di repere dove applicare le compressioni e’ la metà inferiore dello sterno, un dito sopra il processo xifoideo, avendo cura di evitare il processo xifoideo (parte terminale cartilaginea dello sterno) per rischio di fratture dello stesso e conseguenti lesioni agli organi addominali (fegato e milza). NB: rimandare la spiegazione delle tecniche alla stazione di addestramento pratico. Tecnica con due dita 21

C – Compressioni toraciche Bambino Obiettivo: descrivere le tecniche di compressione toracica esterna indicate nel bambino. Nel bambino le compressioni toraciche si applicano con la tecnica a una mano o due mani (come nell’adulto) in relazione alle dimensioni del bambino e a quelle del soccorritore. Anche nel bambino Il punto di repere dove applicare le compressioni e’ la metà inferiore dello sterno, 1-2 dita trasverse sopra il processo xifoideo avendo cura di evitare il processo xifoideo. NB: rimandare la spiegazione delle tecniche alla stazione di addestramento pratico. Tecnica ad una mano Tecnica a due mani 22

C – Compressioni toraciche Rapporto compressioni:ventilazioni 15 : 2 Obiettivo: descrivere la modalità di esecuzione delle compressioni toraciche esterne. Affinché le compressioni toraciche siano efficaci il bambino deve essere posizionato supino su una superficie rigida e piana. E’ previsto che le compressioni siano alternate alle ventilazioni. Il rapporto compressioni/ventilazioni raccomandato in tutte le fasce di età pediatrica per i sanitari è 15:2. I soccorritori sanitari singoli possono utilizzare il rapporto 30:2 se con il rapporto 15:2 non riescono ad ottenere una frequenza di compressioni di 100-120/minuto. Ai soccorritori laici è consigliato utilizzare il rapporto 30:2, identico a quello adottato nell’adulto, per favorire il trattamento dei bambini anche da parte di chi è stato addestrato solo alla rianimazione dell’adulto E’ FONDAMENTALE CHE LE COMPRESSIONI SIAMNO INIZIATE IMMEDIATAMENTE E SIANO EFFICACI. Per essere tali: - La frequenza delle compressioni deve essere di almeno 100 al minuto, ma non superiore a 120/min. La profondità delle compressioni deve essere di 1/3 del diametro antero-posteriore del torace che corrisponde a circa 4 cm nel lattante e a circa 5 cm nel bambino. E’ necessario rilasciare completamente la pressione sul torace dopo ogni compressione, senza staccare le mani dal torace. Occorre limitare al minimo le interruzioni delle compressioni per evitare che la pressione di perfusione coronarica e cerebrale si annulli ad ogni interruzione, aumentando il rischio di ipossia e ischemia durante l’arresto. Compressioni: frequenza 100-120 /minuto profondità: 1/3 diametro antero-posteriore torace (4 cm nel lattante, 5 cm nel bambino) limitare al minimo le interruzioni rilasciare completamente dopo ogni compressione 23

C – Compressioni toraciche 5 cicli di compressioni:ventilazioni (15:2) 1 minuto di RCP Se non sono comparsi segni vitali: ALLERTARE IL 118 CONTINUARE RCP 15:2 Collegare il defibrillatore (DAE) Obiettivo: descrivere la sequenza di azioni della rianimazione cardiopolmonare pediatrica. Iniziata la rianimazione cardiopolmonare si prosegue alternando 15 compressioni toraciche a 2 ventilazioni (un ciclo di rianimazione) per un minuto di RCP (= 5 cicli). Al termine del primo minuto occorre: valutare rapidamente se sono comparsi i segni vitali verificare che il Sistema Sanitario di Emergenza sia stato attivato (nel caso in cui il 118 sia stato allertato all’inizio della sequenza) o, in caso di soccorritore unico, effettuare direttamente la chiamata al 118, interrompendo temporaneamente l’RCP, se necessario. Se non sono comparsi i segni vitali e il 118 è attivato: proseguire IMMEDIATAMENTE E SENZA PERDERE TEMPO la RCP 15:2 appena è disponibile, collegare il Defibrillatore semiAutomatico Esterno, mentre un soccorritore continua a massaggiare (se si è in 2 soccorritori). 24

D – Defibrillazione semiautomatica DAE: Defibrillatore Automatico Esterno Obiettivo: illustrare che cos’e’ un DAE e in quali situazioni è indicato. I defibrillatori semi-automatici esterni (DAE) sono apparecchi compatti, in grado di riconoscere con sicurezza il ritmo cardiaco sotteso all’arresto di circolo, anche in età pediatrica. In caso di ritmi defibrillabili (FV e TV senza polso) il DAE indica la necessità di una scarica elettrica volta a depolarizzare globalmente le cellule miocardiche in modo che venga favorita la ripresa di una attività elettrica spontanea organizzata e quindi di una gittata cardiaca efficace. Il DAE può essere utilizzato da sanitari e laici adeguatamente addestrati. Idealmente tutti i bimbi in FV/TV senza polso dovrebbero ricevere una scarica elettrica con energia pari a 4 J/kg di peso. Tale esatta quantità di energia è erogabile solo utilizzando un defibrillatore manuale che puo’ essere gestito solo da un medico adeguatamente formato. In realtà il limite superiore di energia erogabile durante la defibrillazione da ritenersi sicuro in età pediatrica non e’ noto. In letteratura si sono dimostrate efficaci e sicure defibrillazioni fino a 9 J/Kg, quindi molto oltre la dose raccomandata. Per tale motivo le linee-guida di rianimazione 2010-2015 attualmente in uso consigliano: nei bambini con piu’ di 8 anni di età e piu’ di 25 Kg di peso l’utilizzo del DAE per adulti (150-200 J DAE bifasici – 360 J DAE monofasici) nei bambini da 1 a 8 anni di età e tra i 10 e i 25 Kg di peso l’utilizzo del DAE pediatrico con riduttore di energia a 50-75 J; in caso non fosse disponibile il DAE pediatrico può essere utilizzato un DAE per adulti nel lattante il gold standard resta la defibrillazione manuale. In questa fascia d’età l’incidenza di ritmi defibrillabili è probabilmente inferiore rispetto ai bambini piu’ grandi quindi l’RCP precoce è l’intervento prioritario per la sopravvivenza in questa fascia d’età. Nel caso in cui il lattante sia cardiopatico o presenti un collasso improvviso (e quindi sia a rischio maggiora di ritmo defibrillabile), se non è disponibile un defibrillatore manuale, le linee-guida autorizzano l’uso del DAE pediatrico (50-75 J) anche nel lattante. Nel defibrillatore semiautomatico è previsto sempre il tasto di scarica (shock) che deve essere premuto dall’operatore DAE una volta che sia stata garantita la sicurezza. Bambino 1- 8 anni DAE con riduttore (50-75J) (in assenza, DAE per adulti) Bambino > 8 anni DAE per adulti Lattante Considerare l’applicazione del DAE se paziente cardiopatico e/o con arresto cardiaco improvviso 25

Defibrillazione (DAE) Garantire la sicurezza Accendere il DAE Collegare le placche adesive Inserire il cavo ANALISI DEL RITMO Interrompere la RCP Garantire la sicurezza Se ritmo defibrillabile: EROGARE LA SCARICA rapidamente Riprendere immediatamente la RCP Obiettivo: descrivere la sequenza operativa di utilizzo del DAE. Prima di applicare il DAE è necessario effettuare sempre un minuto di RCP con adeguate compressioni e ventilazioni. Dopo il primo minuto di RCP, non appena disponibile, si deve applicare il DAE nel modo seguente: accendere il DAE e collegare le placche adesive al bambino seguendo le indicazioni vocali e visive dello strumento. Il secondo soccorritore, se presente, durante l’applicazione del DAE, deve proseguire la RCP (15:2). L’RCP viene interrotta solo durante l’analisi del ritmo e durante l’erogazione della eventuale scarica. Inserire il connettore delle placche adesive nell’apposito alloggiamento del DAE Il DAE esegue l’analisi del ritmo. In questo momento e’ necessario interrompere l’RCP per non interferire con l’analisi. Se è indicata la scarica il DAE utilizza pochi secondi per caricare l’energia da erogare e poi emette un suono continuo e il pulsante di scarica lampeggerà invitando l’operatore ad erogare lo shock. A questo punto è fondamentale garantire la sicurezza degli operatori, della vittima e degli astanti una volta garantita la sicurezza si deve schiacciare il tasto di scarica per erogare lo shock. Importante riprendere immediatamente l’RCP dopo la scarica. 26

Sequenza BLS pediatrica Verificare la Sicurezza e Stimolare Se incosciente: gridare per chiamare Soccorso Lattante Bambino A – Apertura vie Aeree 10 secondi GUARDO ASCOLTO SENTO B – Valutare la respirazione Obiettivo: riassumere, con l’aiuto degli allievi, la sequenza di BLS-D pediatrica. Favorire la partecipazione attiva degli allievi al ripasso della sequenza sottolineando le differenze fra lattante e bambino. Anche in questo caso rimandare la spiegazione dettagliata delle tecniche alla stazione di addestramento pratico. 27

Sequenza BLS pediatrica GUARDO ASCOLTO SENTO Posizione di sicurezza Respiro presente 10 secondi Respiro assente Lattante Bambino B – 5 ventilazioni di soccorso Obiettivo: riassumere, con l’aiuto degli allievi, la sequenza di BLS-D pediatrica. Favorire la partecipazione attiva degli allievi al ripasso della sequenza sottolineando le differenze fra lattante e bambino. Anche in questo caso rimandare la spiegazione dettagliata delle tecniche alla stazione di addestramento pratico. C – Valutare la circolazione (Segni vitali - polso centrale) 10 secondi 28

Sequenza BLS pediatrica Segni vitali e Polso presenti C – Valutare i segni vitali (e polso centrale) Segni vitali e Polso presenti 10 secondi Segni vitali assenti (Polso dubbio o con FC < 60/min) 12-20 ventilazioni/min (Rivalutare C ogni minuto) Lattante Bambino C-COMPRESSIONI TORACICHE 15 compressioni : 2 ventilazioni 5 cicli Obiettivo: riassumere, con l’aiuto degli allievi, la sequenza di BLS-D pediatrica. Favorire la partecipazione attiva degli allievi al ripasso della sequenza sottolineando le differenze fra lattante e bambino. Anche in questo caso rimandare la spiegazione dettagliata delle tecniche alla stazione di addestramento pratico. Chiamare il 118 Proseguire RCP Se persiste assenza di segni vitali 29

Dopo 1 minuto di RCP 15:2 (senza ricomparsa di segni vitali) Collegare il DAE ANALISI del RITMO Scarica non consigliata RCP 15:2 2 min. Scarica consigliata 1 scarica RCP 15:2 2 min. Obiettivo: descrivere come prosegue la sequenza BLS-D pediatrica dopo il primo minuto di RCP in presenza del DAE. Dopo il primo minuto di RCP, in assenza di segni vitali, è indicato collegare il DAE avviando l’analisi del ritmo e verificando che nessuno interferisca con l’analisi. Se il ritmo e’ defibrillabile: garantire la sicurezza premere il pulsante di scarica riprendere immediatamente l’RCP continuare secondo le istruzioni vocali dell’apparecchio (il DAE analizzerà nuovamente il ritmo dopo 2 minuti, circa 10 cicli di rianimazione). Se il ritmo non e’ defibrillabile: - riprendere immediatamente l’RCP L’RCP va proseguita fino a: ricomparsa dei segni vitali arrivo del soccorso avanzato (118) esaurimento del soccorritore. Se ricompaiono i segni vitali (C presente) rivalutare a ritroso il bimbo partendo dalla respirazione (GAS) poi lo stato di coscienza. Proseguire RCP fino a: ricomparsa dei segni vitali arrivo soccorso avanzato (118) esaurimento soccorritore Se ricomparsa dei segni vitali: rivalutazione CBA 30

? Obiettivo: stimolare domande, dubbi, perplessità, lasciando uno spazio di tempo adeguato e cercando di coinvolgere tutti gli aliievi nella eventuale discussione. ROSELLA SANZO 31