Sacile 28 ottobre 2016 Luigino Vidotto La presa in carico dell’anziano fragile: un nuovo modello nella sanità che cambia Sacile 28 ottobre 2016 Luigino Vidotto

Il cambiamento demografico 2

La dimensione demografica 31/12/2013 0-17 18-34 35-64 65-74 > 74 totale Cividale 4.590 8.461 23.575 6.607 5.564 52.342 Tarcento 6.053 6.418 18.331 5.440 5.178 41.420 Udine 24.066 26.840 70.058 19.516 19.400 159.880 FVG 185.354 197.913 542.054 153.832 150.210 1.229363 3

Nuovi scenari epidemiologici La transizione epidemiologica continua Invecchiamento della popolazione Aumento della frequenza delle malattie croniche Aumento delle persone anziane con pluri-patologia cronica Aumento degli anziani fragili

La fragilità nell’anziano La fragilità dell’anziano La fragilità è una condizione biologica età-dipendente caratterizzata da ridotta resistenza agli stress, secondaria al declino funzionale di più sistemi fisiologici e correlata alla comorbilità ed alla disabilità. Il concetto di fragilità contribuisce a spostare l’ottica da un approccio al paziente anziano centrato sulla malattia o sull’organo ad una visione più integrata globale della salute nei suoi diversi aspetti

Le dimensioni della fragilità La fragilità nell’Anziano ha diverse dimensioni: Età avanzata Compromissione dello stato di salute Riduzione dell’autonomia funzionale Carenza/mancanza del supporto familiare Carenze dell’abitazione Povertà Solitudine

Fragilità e diseguaglianze nella salute Basso livello di istruzione e povertà correlano con una peggiore salute ed una minore speranza di vita La prevalenza del fumo e dell’obesità è maggiore nelle persone con livelli bassi di istruzione e basso livello economico L’età avanzata correla con la presenza di una o più malattie croniche

Dalla medicina di attesa alla sanità di iniziativa Persone fragili Sanità di iniziativa Medicina di attesa

The Chronic Care Model (adattato da E. Wagner 1998) Community Resources and Politicies Health System Organization of health care Self Delivery Decision Clinical management system support information support design system Informed activated patient Prepared proactiv practice team productive interactions

Sistemi di protezione sociale Dalla malattia cronica alla persona con malattia cronica « è necessario sollevare l’orizzonte del sistema sanitario dalla malattia alla persona e alla popolazione» comunità Politiche sistemi sanitari Persona fragile Sistemi di protezione sociale Professionisti Associazioni dei malati

Il progetto: nuovo modello per la presa in carico dell’anziano fragile (2015) AZIENDA PER L’ASSISTENZA SANITARIA N. 4 “FRIULI CENTRALE Finalità del progetto: proporre un modello organizzativo, valutativo, clinico, assistenziale e riabilitativo capace di: Individuare precocemente le situazioni di fragilità Valutare i profili di rischio individuali Definire il piano degli interventi di prevenzione e supporto assistenziale Garantire la continuità assistenziale Attivare precocemente la presa in carico dei casi complessi Attivare le risorse informali presenti nella Comunità

Verso la sanità di iniziativa Elementi fondanti del nuovo modello di presa in carico: La proattività secondo il paradigma della sanità d’iniziativa La continuità assistenziale La gestione integrata socio-sanitaria Il lavoro di rete La sussidiarietà orizzontale

La presa in carico dell’anziano fragile La presa in carico dell’anziano fragile avviene secondo il modello della gestione proattiva ed integrata socio- sanitaria . Gli elementi fondamentali del modello sono: Registro delle fragilità Percorsi assistenziali di continuità Team proattivo multiprofessionale Piani di assistenza individualizzati

Le reti professionali Medici di medicina generale Infermieri di Comunità Assistenti sociali e domiciliari Infermieri e medici del Pronto soccorso Geriatri Infermieri e assistente sociale della Segreteria unica socio-sanitaria Infermieri di continuità Fisioterapisti

Il percorso di presa in carico dell’anziano fragile S.U.S.S. Valutazione di primo livello Bisogno semplice La segnalazione Situazione a rischio Bisogno complesso Avvio interventi domiciliari Monitoraggio U.V.M. geriatrica Cure domiciliari integrate Ricovero RSA Residenza assistenziale

Elementi innovativi del modello La segnalazione del Pronto Soccorso alla segreteria unica socio- sanitaria del distretto L’U.V.M. geriatrica Percorsi strutturati in accesso con il reparto di Medicina di Cividale con formalizzazione anche di eventuali corsie preferenziali (consulenza geriatrica in PS, ambulatorio geriatrico, DH, follow up) Percorsi strutturati con le strutture protette e ruolo del geriatra ospedaliero per consulenze in sede, ambulatoriali o in DH La valutazione fisioterapica entro 24-48 ore dal ricovero in medicina La valutazione socio-sanitaria entro 24 ore dalla segnalazione Il ruolo proattivo del MMG Il ruolo proattivo dell’infermiere di comunità

Interventi avviati La segnalazione da parte del Pronto Soccorso alla segreteria unica socio-sanitaria del distretto L’ambulatorio geriatrico della medicina La valutazione fisioterapica entro 24-48 ore dal ricovero in medicina La valutazione socio-sanitaria entro 24 ore dalla segnalazione Il ruolo proattivo del MMG (A.I.R. 2016-18 e A.I.A. 2016) e delle AFT Il ruolo proattivo dell’infermiere di comunità

“Prendersi cura della fragilità dice forza e tenerezza, dice lotta e fecondità in mezzo a un modello funzionalista e privatista che conduce inesorabilmente alla ‘cultura dello scarto’. Prendersi cura della fragilità delle persone e dei popoli significa “farsi carico del presente nella sua situazione più marginale e angosciante ed essere capaci di ungerlo di dignità”. (Papa Francesco, intervento Parlamento europeo di Strasburgo, 2014)