CHIRURGIA DEGLI ANEURISMI DELL’AORTA TORACICA E TORACO-ADDOMINALE AZIENDA OSPEDALIERA di RILIEVO NAZIONALE “G. RUMMO” – BENEVENTO STRUTTURA COMPLESSA di CHIRURGIA VASCOLARE Direttore: Prof. ELIO FRANCO CHIRURGIA DEGLI ANEURISMI DELL’AORTA TORACICA E TORACO-ADDOMINALE Prof. Elio Franco

Esclude lo pseudoaneurisma e la dissezione. Aneurisma vero Definizione Treccani Una dilatazione più o meno circoscritta del calibro di una arteria, dovuta all’alterazione anatomica della sua parete e alla sollecitazione della pressione arteriosa la quale, se raggiunge valori molto alti, comporta il rischio di rottura della parete medesima con conseguente emorragia mortale. Esclude lo pseudoaneurisma e la dissezione.

Pseudoaneurisma Pseudoaneurisma: secondario a chirurgia , trauma, ulcere penetranti; le sue pareti non sono costituite da tutti e tre gli strati del vaso

Dissezione Aortica red blood clot true lumen false lumen

Dissezione Aortica Scissione longitudinale della media aortica da parte di una colonna di sangue La scissione della media occupa circa metà della circonferenza dell’aorta e può estendersi per tutta la lunghezza del vaso Lo scollamento creato dal sangue crea un secondo lume o falso lume

Morfologia dell’ aneurisma Aneurismi sacciformi: estroflessione di una parte della circonferenza dell’aorta toracica Aneurismi fusiformi: dilatazione dell’intera circonferenza di un tratto dell’aorta toracica

Eziologia Invecchiamento della popolazione: l’età comporta variazione del collagene e dell’elastina con riduzione dello spessore e relativa dilatazione della parete aortica Malattie del connettivo: Marfan, Turner, Noonan, and Ehlers-Danlos Patologie infiammatorie: Aortite Sifilitica, Arterite (giant cell-granulomatosi) Ipertensione: accelera l’espansione di aneurismi già diagnosticati e può contribuire alla loro formazione

Fattori di rischio Ipertensione Età Fumo di sigaretta Dislipidemia BPCO AOCP Storia di ACV Chirurgia cardiaca

Manifestazioni cliniche aneurismi aorta toracica Aneurismi aorta ascendente : dolore precordiale , insufficienza cardiaca acuta Aneurismi arco aortico: dolore precordiale, tosse, disfagia Aneurismi dell’aorta discendente: dolore toracico posteriore Aneurismi toraco addominali: dolore toracico posteriore, ischemia periferica

Indicazioni alla chirurgia Diametro massimo Tasso di crescita annua Età del paziente Condizioni di comorbidità Presenza di patologia aneurismatica aortica in altro tratto Rischi chirurgici ( Marfan: alto rischio rottura e dissezione)

Anatomia aorta toracica

10% 45% 35% Epidemiologia: Incidenza 6/100000 persone-anno età 65 (maschi) 77 (femmine) rapporto da 1.1:1 a 1.7:1

Aneurismi della Aorta Ascendente Storia Galeno nel secondo secolo descrisse un aneurisma post-traumatico Vesalio nel De humanis Corporis Fabrica descrive un aneurisma addominale Ma la descrizione del primo caso clinico con riscontro autoptico è di Morgagni che nel De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis (1761) descrive un paziente ricoverato all’ospedale degli incurabili di Bologna , la massa aneurismatica che corrode lo sterno e i tegumenti fino a rompersi all’esterno, e alla autopsia descrive la parete dell’aneurisma come formata dalla parete aortica stessa assottigliata in tutte le sue componenti. La chirurgia dell’aorta e’ essenzialmente una storia dixieland, da New Orleans nel 1902 Matas insegna to “work from inside the aneurysm”. Suoi allievi saranno nomi famosi della chirurgia aortica come Ochsner e poi DeBakey Cooley e Kirklin

Indagini strumentali Sintomi 60% asintomatico, diagosticata con Rx. Torace intercorrente 25-33% dolore precordiale (irradiato collo mandibola, non dorso) dispnea tosse voce rauca Sindrome cavale superiore Anemia Petecchie (DIC) Esame fisico Pulsazione palpabile Insufficienza valvolare (soffio, danza arterie) 10-20%coronaropatia , arteriopatia cerebrale, periferica, aneurisma addome Indagini strumentali Rx ecg ecocardio TEE Ctscan Aortografia-Angiografia coronarica-Cateterismo

64-slice Tac: il gold standard attuale, vede tutto ESAMI DIAGNOSTICI Angio Tac: richiede contrasto non vede bene la radice difficile la misurazione se aorta tortuosa MRI: non richiede contrasto Ecografia: Ottima per la radice. Raramente si vede la aorta ascendente 64-slice Tac: il gold standard attuale, vede tutto

Storia Naturale Confronto sopravvivenza aneurismi addominali (Estes Mayo-Clinic 1950) verso aneurismi toracici (Bickerstaff 1982)

Indicazione operatoria Aneurisma della aorta ascendente acquisiti >=5.5 cm congeniti (Marfan, V.A. Bicuspide , sindromi familiari)>= 5.0 cm Rapida espansione > 0.5cm anno Severa insufficienza aortica Sintomatici * Surgical intervention criteria for thoracic aortic aneurysms: a study of growth rates and complications. Coady,-M-A; Rizzo,-J-A; Hammond,-G-L; Kopf,-G-S; Elefteriades,-J-Ann-Thorac-Surg. 1999 Jun; 67(6): 1922-6 **Results of surgery for aortic root aneurysm in patients with the Marfan syndrome Tambeur,-L; David,-T-E; Unger,-M; Armstrong,-S; Ivanov,-J; Webb Eur-J-Cardiothorac-Surg. 2000 Apr; 17(4): 415-9

Tecnica operatoria E’ raro che l’aneurisma aortico sia isolato, più spesso coinvolge aree concomitanti della aorta ascendente, arco e discendente e ciò comporta scelte tecniche diverse

Tecnica operatoria Concomitante patologia valvolare Considerare: protesi+ tubo separati, tubo-valvolato, valve-sparing procedures Concomitante coinvolgimento dall’arco aortico Il gesto sull’arco aortico comporta il rischio di danno neurologico. Le tecniche tradizionali di sutura alla aorta toracica discendente e dell’isola di origine dei vasi cerebrali spesso richiedono più di 45’ di arresto.  Il tetto dell’arco aortico è una delle zone più aterogene e la manipolazione operatoria e la successiva pressurizzazione può provocare eventi embolici disastrosi Se l’aneurisma si continua in una aorta discendente la tecnica dell’ “elephant trunk” (descritta da Hans Borst in 1983) entro la aorta discendente per facilitare un secondo stadio di ricostruzione via toracotomia sin.endoprotesi La tecnica di riposizionamento dei vasi cerebrali + stenting

Anatomia della radice aortica Giunzione seno-tubulare annulus

Tecnica Operatoria Aneurismi Aorta Ascendente Sternotomia Mediana Circolazione extracorporea totale Cannulazione aortica o femorale (urgenza, tamponamento) o ascellare Clampaggio aortico Cardioplegia retrograda. Anastomosi distale aperta vs. chiusa Se aperta: Ipotermia profonda (arco) vs. Perfusione cerebrale selettiva antegrada (Kazui, originariamente de Bakey) Patch repair v.s. sostituzione aortica (Dacron o Homograft) Tecnica Open vs. Tecnica di Inclusione Se insufficienza valvolare aortica Trattamento Valvola aortica: Separato v.s. tubo valvolato (prosthetic-allograft-autograft) v.s uso di procedure di risparmio valvolare - Valve spearing procedure (Tirone David, Jacoub) Se anomalie associate Trattamento coronaropatia (25%) Valvola mitrale (30% in marfan) Stenosi carotide (10%)

Sostituzione aortica con graft

Dilatazione della giunzione seno-tubulare Causa di Insufficienza su valvola normale

Root aneurysm with Annulo-aortic ectasia

Resezione dell’aneurisma Aortic valve reimplantation secondo David Jacoub Remodelling with annuloplasty

Tirone David valve sparing

Quando la valvola aortica è sana Valve sparing operation secondo Jacoub Remodelling con annuloplastica

Valve sparing operation secondo Tirone David

Quando la valvola aortica è malata Intervento di Bentall modificata

Modifica di Cabrol

Tecnica Operatoria aneurismi aorta ascendente+ arco Sternotomia Mediana vs. toracotomia trasversale (Clamshell) Circolazione extracorporea totale ipotermica 25-16° Cannulazione aortica o ascellare o femorale (urgenza tamponamento) Ipotermia profonda con perfusione cavale retrograda vs. perfusione cerebrale selettiva antegrada (Kazui, originariamente de Bakey) Reimpianto isola vascolare vs. reimpianto individule di ciascun vaso (“Taniguchi Procedure”) utilizzando un a protesi pre-fabbricata e triforcata per evitare la manipolazione di aree ateromatose e diminuire i tempi di ischemia cerebrale mediante riperfusione cerebrale selettiva. Come trattare la succlavia sin- Anastomosi distale con la tecnica dell’elephant trunk

Esposizione in sternotomia

Esposizione in Clamshell

hemiarch repair

hemiarch repair

Elephant Trunk Procedure

Localizzazione dilatazione aneurismatica

Aneurismi toraco-addominali: Classificazione di Crawford

Aneurismi toraco-addominali: Classificazione di Crawford

Diagnosi Ultrasonografia Ecocardiografia transesofagea TC RM Aortografia

Indicazioni al trattamento chirurgico degli aneurismi toraco-addominali Marfan: ø >5.5 cm Tutti ATA: ø > 6,5 cm Rapido incremento: >0,5 cm/a. se già ø > 6.0 cm Sintomatici Rottura aneurisma

Aneurismi toracici: rischio rottura ?

Tecniche chirurgiche L’intervento per la correzione degli aneurismi dell’aorta toracica discendente, prevede come via d’accesso una toracotomia postero-laterale sinistra. Il livello della toracotomia dipenderà dalla sede dell’aneurisma: •  IV spazio intercostale: ISTMO AORTICO • VI-VII spazio intercostale: PORZIONE INTERMEDIA E DISTALE AORTA TORACICA DISCENDENTE Per l'accesso ALL'AORTA TORACICA DISCENDENTE IN TOTO si utilizza una doppia toracotomia in IV e VII spazio intercostale sinistro, oppure una toracotomia in VI spazio con rimozione della VI costa.               LA STRATEGIA CHIRURGICA ADOTTATA PER LA CORREZIONE DEGLI ANEURISMI DELL'AORTA TORACICA DISCENDENTE NON PUÒ PRESCINDERE DALLA LORO MORFOLOGIA E LOCALIZZAZIONE

ACCESSO ALL'AORTA TORACICA DISCENDENTE PROSSIMALE: INCISIONE IN IV SPAZIO INTERCOSTALE SINISTRO.                                                                                                                                

ACCESSO ALL'AORTA TORACICA DISCENDENTE IN TOTO: INCISIONE IN IV E VII SPAZIO INTERCOSTALE SINISTRO.

TORACO-FRENO-LAPAROTOMIA COMPLETA TORACOTOMIA POSTEROLATERALE AL VI SPAZIO INTERCOSTALE FRENOTOMIA COMPLETA LAPAROTOMIA MEDIANA CONSENTE DI ACCEDERE ALL’AORTA TORACICA DISCENDENTE E ALL’AORTA ADDOMINALE AATA TIPO I-II E III

Aneurismi aorta ascendente : dolore precordiale , insufficienza cardiaca acuta Aneurismi arco aortico: dolore precordiale, tosse, disfagia Aneurismi dell’aorta discendente: dolore toracico posteriore Aneurismi toraco addominali: dolore toracico posteriore, ischemia periferica

TRATTAMENTO DEGLI ANEURISMI TORACO-ADDOMINALI DI TIPO I MEDIANTE MESSA PIATTO INTRA-ANEURISMATICO CON RIVASCOLARIZZAZIONE DALL’ALTO VERSO IL BASSO IMPIEGANDO LA TECNICA DEI BY-PASS SEQUENZIALI

TRATTAMENTO DEGLI ANEURISMI TORACO-ADDOMINALI DI TIPO I I MEDIANTE MESSA PIATTO INTRA-ANEURISMATICO CON RIVASCOLARIZZAZIONE DALLE ARTERIE VISCERALE

TRATTAMENTO DEGLI ANEURISMI TORACO-ADDOMINALI DI TIPO III MEDIANTE MESSA A PIATTO-INNESTO INTRAANEURISMATICO IMPIEGANDO LA TECNICA DEI BY PASS SEQUENZIALI

Si utilizzano due cannule cavali ed una arteriosa in femorale per raffreddare a 18° Si arresta il circolo. La cannula arteriosa e la cavale inferiore vengono clamapate e lo shunt aperto per portare sangue arterioso ossigenato al cervello tramite la cannula cavale superiore. C. Il bypass Cardiopolmonare riprende in via antegrada per riscaldare attraverso la protesi

COMPLICANZE MIDOLLARI INTERRUZIONE PERMANENTE O TEMPORANEA DELLA VASCOLARIZZAZIONE MIDOLLARE PER INTERRUZIONE DI UNA O PIÙ ARTERIE INTERCOSTALI O LOMBARI CHE DANNO ORIGINE AD UN’ARTERIA RADICOLO-MIDOLLARE ISCHEMIA MIDOLLARE PARAPLEGIE DEFICIT MOTORI INCOMPLETI O PARZIALI

Incidenza di ischemia midollo spinale

Irrorazione midollo spinale LA PIU’ GRANDE DELLE ARTERIE RADICOLO MIDOLLARI (T8-L2)

PREVENZIONE DELL’ISCHEMIA MIDOLLARE Rivascolarizzazione delle arterie midollari Perfusione dell’aorta distale Ipotermia Drenaggio cefalo rachidiano

Manifestazioni cliniche aneurismi aorta toracica Aneurismi aorta ascendente : dolore precordiale , insufficienza cardiaca acuta Aneurismi arco aortico: dolore precordiale, tosse, disfagia Aneurismi dell’aorta discendente: dolore toracico posteriore Aneurismi toraco addominali: dolore toracico posteriore, ischemia periferica