Il PIEDE NELLE LESIONI DEL SNC NELL’ADULTO Dott. Carmelo Lentino S.C. Recupero e Rieducazione Funzionale ASL 2 Savonese Ospedale Santa Corona - Pietra Ligure (SV) Direttore G.A. Checchia

Il piede nelle lesioni del SNC Stroke, trauma cranico, mielolesioni, paralisi cerebrali infantili, M. di Parkinson, Sclerosi multipla , patologie genetiche ecc. Vie piramidali Vie extrapiramidali Vie spino-cerebellari …………………… Pattern clinici patologici a livello dell’arto superiore e dell’arto inferiore ( con elevata frequenza al piede)

LE FASI DEL PASSO

Classificazione di Knutsson e Richards Tipo I : prematura attivazione dei muscoli della sura nelle fasi precoce e media dello stance precludendo il compimento di una efficace spinta Tipo II : bassi livelli di attività muscolare in due o più gruppi muscolari o presenza di attività solo durante la fase di accettazione del carico Tipo III : eccessiva e stereotipata coattivazione di diversi gruppi muscolari in fase di stance o swing tardiva Knuttsson e Richards; Different types of disturbed motor control in gait of hemiparetic patients; Brain 1979, 102 ; 405-430

Classificazione di Shiavi In aggiunta alla precedente : III-S : coattivazione predominante durante lo stance III-T : coattivazione predominante durante la fase di transizione IV : disturbo risultante dalla combinazione delle tre caratteristiche precedenti Shiavi, Bugle, Limbird; Electromyographic gait assessment, parti 1: adult profiles and walking speed; Journal of Rehabilitation Research adn Development ; 1987 vol 22 N 2 pag 13-23

early and late recovery phases following stroke Use of cluster analysis for gait pattern classification of patients in the early and late recovery phases following stroke Sara Mulroy, Jacquelin Perry et alt. ; Gait and Posture 18 (2003) 114/125 Sono pochi gli studi che esaminano i cambiamenti nel cammino nelle diverse fasi di recupero del soggetto affetto da stroke (tra questi Shiavi,1987) Il presente studio prende in considerazione 52 soggetti con alterazioni del cammino in esiti di stroke. Tutti i 52 soggetti presentavano un alterato pattern EMG ed nel 90% di essi è stato riscontrato nei primi test, effettuato nelle prime 4 settimane dall’evento acuto, un pattern EMG diverso da quello rilevato durante la fase cronica (57 settimane dall’evento acuto) Tutti i erano in grado di camminare per almeno 10m, ogni soggetto è stato sottoposto nelle varie fasi di recupero ad EMG dinamica e analisi 3D del cammino. Mediante cluster analysis i soggetti sono stati indentificati 4 gruppi a seconda del tipo di cammino del soggetto (parametri spazio-temporali, cinematica e cinetica sul piano sagittale)

early and late recovery phases following stroke Use of cluster analysis for gait pattern classification of patients in the early and late recovery phases following stroke Sara Mulroy, Jacquelin Perry et alt. ; Gait and Posture 18 (2003) 114/125 Test iniziale: Gruppi Velocità (% rispetto alla normalità) Caratteristiche cinematiche 1 45%N Adeguata dorsiflessione nello swing – leggero deficit di estensione del gionocchio in stance (7°) 2 23%N Adeguata dorsiflessione nello swing –estensione di ginocchio nello stance (14°) 3 10% Inadeguata dorsiflessione nello swing (-8°) e marcata flessione del ginocchio in midstance (23°) 4 Inadeguata dorsiflessione nello swing (-11°) ed iperestensione del ginocchio in midstance (-6)

early and late recovery phases following stroke Use of cluster analysis for gait pattern classification of patients in the early and late recovery phases following stroke Sara Mulroy, Jacquelin Perry et alt. ; Gait and Posture 18 (2003) 114/125 Test iniziale: La dorsiflessione della caviglia risulta inadeguata nel gruppo 4 ma leggermente eccessiva negli altri 4 gruppi I momenti di dorsi-plantiflessione dei tre gruppi più lenti presentano una significativa riduzione rispetto a quello più veloce. La durata dell’attività EMG in risposta ad un rapido stretch non varia al variare del gruppo Durante il cammino l’intensità media dell’EMG a livello del soleo e del tibiale anteriore è significativamente maggiore nei due gruppi più veloci

early and late recovery phases following stroke Use of cluster analysis for gait pattern classification of patients in the early and late recovery phases following stroke Sara Mulroy, Jacquelin Perry et alt. ; Gait and Posture 18 (2003) 114/125 Test 6 mesi: La velocità è aumentata in tutti i gruppi La dorsiflessione nella fase di swing aumenta per i due gruppi più lenti La maggiore discriminante sui vari gruppi passa dalla dorsi-plantiflessione della caviglia alla flesso-estensione di ginocchio Nessun paziente è sceso di categoria I paziente del gruppo extended dopo 6 mesi tendono a restare nel medesimo gruppo I paziente nei gruppi flexed e moderate sono quelli che hanno avuto i maggiori incrementi di velocità I momenti plantiflessori sono significativamente maggiori nei primi due gruppi

early and late recovery phases following stroke Use of cluster analysis for gait pattern classification of patients in the early and late recovery phases following stroke Sara Mulroy, Jacquelin Perry et alt. ; Gait and Posture 18 (2003) 114/125 Discussione e conclusioni: Il cammino nel periodo immediatamente successivo allo stroke è caratterizzato da una netta diminuzione dell’attività muscolare, in accoro con studi presentati da altri autori (e.g. Shavi), ed importanti muscoli distali come il Soleo e il Tibiale Anteriore risultano compromessi Dopo sei mesi la velocità del cammino risulta aumentata in tutti i soggetti. E’ possibile osservare inoltre un aumento del tono muscolare Sebbene molti soggetti continuino a mostrare una inadeguata cinetica a livello della tibiotarsica , la caratteristica patologica dominante della fase di swing trasla dalla dorsiflessione della caviglia alla flessione del ginocchio. Il poter identificare gruppi di appartenenza per i soggetti affetti da esiti di stroke, ed i relativi parametri critici per il cammino, può risultare di utilità al clinico per meglio identificare il programma riabilitativo da porre in atto e per effettuare una stima degli outcome previsti

PARKINSON

DEFICIT DEL CAMMINO NEL PARKINSON La lunghezza del passo ridotta è il deficit del cammino primario Affaticamento Riduzione della velocità Riduzione dell’ampiezza del movimento degli arti inferiori Riduzione dell’oscillazione degli arti Riduzione della rotazione del tronco Freezing durante il cammino: oggettivabile con esame elettromiografico di superficie pEMG. Esitazioni alla partenza Passi corti e rapidi al fine di mantenere il centro di gravità all’interno della base di appoggio compensando il tronco flesso Joel A. Delisa, Bruce M. Gans, Nicholas E. Walsh; Physical Medicine & Rehabilitation: Principles and Pratice; Lippincott Williams & Wilkins; 2005

DEFICIT DEL CAMMINO NEL PARKINSON Sebbene possono essere in grado di attuare un cammino in linea retta, il cammino dei pazienti è intralciato da ipocinesia, rigidità, deficit dell’equilibrio e alterazioni posturali, specialmente in stadi avanzati della patologia, paura di cadere. Deficit propriocettivi. I pazienti utilizzano molto il controllo visivo durante la deambulazione (Stimoli uditivi ed altre “sensory cues”impiegati nel trattamento riabilitativo) Deficit del controllo di attivazione muscolare degli arti inferiori (mancanza delle risposte adattive posturali) Joel A. Delisa, Bruce M. Gans, Nicholas E. Walsh; Physical Medicine & Rehabilitation: Principles and Pratice; Lippincott Williams & Wilkins; 2005

Quantitative Gait Analysis in Parkinson’s Disease: Comparison With a Healthy Control Group Olumide Sofuwa, PT, et alt; Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1007-13 Obiettivo dello studio è comparare il cammino nei soggetti affetti da Parkinson (20 soggetti senza altre problematiche che potrebbero influenzare il cammino) con un campione di 10 soggetti sani. La riduzione della lunghezza dello stride è da tempo nota come caratteristica predominante dell’andatura nei soggetti affetti da Parkinson, questo porta ad una minore velocità del cammino. In questo studio si approfondisce il ruolo delle varie articolazioni nel determinare il pattern patologico, sia dal punto di vista cinetico che cinematico. I soggetti sono stati esaminati con sistema optoelettronico (Vicon- 8 telecamere) e piattaforme di forza

Quantitative Gait Analysis in Parkinson’s Disease: Comparison With a Healthy Control Group Olumide Sofuwa, PT, et alt; Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1007-13 RISULTATI Parametri Spazio temporali: Riduzione della velocità e della Lunghezza dello stride Cinematica: Le uniche differenze statisticamente significative sono state evidenziate a livello della caviglia ROM durante push-off Riduzione della plantiflessione al Toe-off Riduzione della plantiflessione durante lo swing Riduzione del ROM durante lo swing

Quantitative Gait Analysis in Parkinson’s Disease: Comparison With a Healthy Control Group Olumide Sofuwa, PT, et alt; Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1007-13 Cinetica: mostra differenze ancora più evidenti rispetto alla cinematica. Anche in questo caso la caviglia risulta l’articolazione più compromessa Significativa riduzione del momento dorsiflessorio durante la risposta al carico Netta riduzione del momento plantiflessorio durante la fase medio-terminale dello stance Ridotta generazione di potenza al pre-swing Gli alterati parametri cinetici, anche a livello del ginocchio e dell’anca, comportano un minore rotolamento del calcagno ed un conseguente pattern tipico del piede piatto.

Quantitative Gait Analysis in Parkinson’s Disease: Comparison With a Healthy Control Group Olumide Sofuwa, PT, et alt; Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1007-13 I dati di questo studio confermano che uno dei fattori che più influenza il cammino dei soggetti con Parkinson è la dorsi-plantiflessione. Studi futuri dovranno concentrasi sulla migliore comprensione dei fattori che influenzano tali deficit a livello della tibiotarsica e sulle strategie riabilitative da porre in atto L’accoppiamento di strategie di rafforzamento muscolare con sistemi di sensory cue (a feedback o feedforward) potrebbero risultare adatti ad incrementare l’efficacia e l’efficienza del cammino

IL PIEDE NELLA SINDROME DEL PRIMO MOTONEURONE

Modificazioni reologiche SINDROME DEL MOTONEURONE SUPERIORE (sec Lance e modif.da Neville, Albright 2000) Sintomi Positivi Sintomi negativi SPASTICITA’: aumento del riflesso di stiramento incremento del tono muscolare clono presenza di cocontrazioni LIBERAZIONE DEI RIFLESSI FLESSORI spasmi babinski PERDITA DI CONTROLLO MOTORIO SELETTIVO/ DESTREZZA INADEGUATA GENERAZIONE DI FORZA/DEBOLEZZA Modificazioni reologiche Stiffness/ rigidità fibrosi atrofia

Pattern clinici nella UMNS dell’adulto PIEDE EQUINO PIEDE EQUINOVAROSUPINATO GINOCCHIO FLESSO GINOCCHIO IPERESTESO (STIFF KNEE) ANCA FLESSA; ANCA IPERADDOTTA

Piede equino-supinato Muscoli potenzialmente coinvolti gastrocnemio mediale lateral hamstrings soleo tibiale posteriore tibiale anteriore estensore dell’alluce flessore delle dita peroneo lungo

Piede valgo Muscoli potenzialmente coinvolti peroneo lungo peroneo breve gastrocnemio soleo tibiale anteriore (debole) estensore lungo dell’alluce (debole)

Alluce iperesteso Muscoli coinvolti estensore lungo dell’alluce

Il piede nella sindrome del primo motoneurone Problematiche statiche Problematiche dinamiche

Problematiche statiche Nursing Postura in carrozzina Dolore Lesioni da pressione Difficoltà ad indossare la calzatura Altro

Valutazione pEMG arto inferiore sinistro. Donna di 40 anni – tetraparesi in esiti di grave cerebrolesione acquisita A Riposo Clinicamente si osserva:. Sn: attività muscolare distonica Stretch passivo della caviglia

Trattamento AI Sinistro: trattamento focale della spasticità con tossina botulinica a livello del m Tibiale Anteriore (60 U Botox)

Problematiche dinamiche: processo decisionale

PROCESSO DECISIONALE Esame Osservazionale del passo Valutazione clinica Esame Osservazionale del passo (OGA) Valutazione strumentale Individuazione della scelta terapeutica più idonea: FKT, FES, Tossina Botulinica, Chirurgia Funzionale, AFO, Ausili, ecc.

Valutazione clinica Controllo motorio selettivo: si osservano attività muscolari di compenso? Alterazioni del tono muscolare? Sono presenti deficit delle sensibilità? Sono apprezzabili retrazioni miotendinee? Esiste un deficit di forza? Sono presenti segni indiretti di scorretto appoggio del piede?

Esame Osservazionale del passo (OGA) Identificare le principali alterazioni del passo sui vari piani (frontale, sagittale, trasversale): - piede equino; - alluce iperesteso - piede varo; - Piede valgo; - piede equino-varo-supinato: - alterazioni a livello delle articolazioni prossimali

ESAME OSSERVAZIONALE DEL CAMMINO (O.G.A.)‏ capo (posizione, deviazione) spalle (depresse, elevate, protratte o retratte) pendolarismo delle braccia (normale, diminuito, assente o aumentato) tronco (inclinato in avanti, lateralmente o arretrato) anca (flessione, estensione, rotazione, circonduzione, adduzione e abduzione) ginocchio (flessione, estensione, varismo, valgismo, stabilità nelle fasi del passo) caviglia (plantiflessione, dorsiflessione, supinazione, talismo, ecc)

PAZIENTE DURANTE IL CAMMINO

Correlare i pattern clinici con le fasi del passo

EMG

IL SUPPORTO DELL’ELETTROMIOGRAFIA DINAMICA

L’ELETTROMIOGRAFIA DINAMICA Permette di identificare l’attività muscolare alterata sottesa ad un pattern clinico patologico Identifica il timing di attivazione muscolare; Facilita l’identificazione del/dei muscoli passibili di blocco neuromuscolare con tossina botulinica o fenolo; Facilita la scelta terapeutica più idonea: FKT, chirurgia funzionale, FES, AFO, ecc.

Classificazione del timing muscolare durante il cammino (J. Perry)‏ attività emg assente attività emg ridotta attività emg prematura attività emg prolungata attività emg ritardata attività emg continua attività emg asincrona

Piede equino-supinato Muscoli potenzialmente coinvolti gastrocnemio mediale lateral hamstrings soleo tibiale posteriore tibiale anteriore estensore dell’alluce flessore delle dita peroneo lungo

Piede valgo Muscoli potenzialmente coinvolti peroneo lungo peroneo breve gastrocnemio soleo tibiale anteriore (debole) estensore lungo dell’alluce (debole)

Alluce iperesteso Muscoli coinvolti estensore lungo dell’alluce

CASO 1 Età : 52 anni Diagnosi: emiparesi destra in esiti di ictus ischemico Motivo della visita: piede equino varo supinato

CASO 1:

video post trattamento Btx CASO 1: video post trattamento Btx

CASO 2: Età : 72 anni Diagnosi: emiparesi sinistra in esiti di ictus ischemico Motivo della visita: piede equino varo supinato

CASO 2:

CASO 2:

CASO 3: Età : 67 anni Diagnosi: emiparesi destra in esiti di ictus ischemico Motivo della visita: piede equino

CASO 3: pEMG Pre inoculo tossina botulinica

Trattamento Btx : GAL (80 U Botox) SOL (60 U Botox) GAM (80 U Botox) CASO 3: Trattamento Btx : GAL (80 U Botox) SOL (60 U Botox) GAM (80 U Botox)

Caso 5 PEMG : con scarpe Video : con scarpe

Caso 5 PEMG : con scarpe Video : con scarpe e AFO

IL SUPPORTO DEI BLOCCHI ANESTETICI

BLOCCHI ANESTETICI DIAGNOSTICI PERCHE’? Di semplice esecuzione e forniscono informazioni utili al progetto riabilitativo Facilitano la distinzione tra ipertono e retrazione miotendinea; Permettono di simulare l’ipotetico risultato ottenibile ad es. da blocchi neuromuscolari, neurotomie selettive ecc.

BLOCCHI ANESTETICI DIAGNOSTICI del nervo periferico del plesso Viene utilizzato un elettrostimolatore ad ago per l’individuazione del punto motore o comunque della vicinanza delle fibre nervose del nervo prescelto FARMACI UTILIZZATI DURATA dell’ EFFETTO Comuni anestetici locali: CARBOCAINA (Mpvacaina) diluita 1-2% MARCAINA (Vpvacaina) diluita 0,5% NAROPINA (Ropivacaina)diluita 0,75% 2 ore 2-3 ore 7-8 ore

Pre blocco anestetico

Blocco anestetico del tibiale anteriore

Pre blocco anestetico

Blocco anestetico

PAZIENTE AFFETTO DA SPASTICITÀ SPASTICITA’ REGIONALE VALUTAZIONE CLINICA (patologie associate, esclusione di “spine irritative” che aumentino il tono muscolare, ecc.); VALUTAZIONE STRUMENTALE SPASTICITA’ FOCALE SPASTICITA’ REGIONALE SPASTICITA’ GENERALIZZATA Senza retrazioni tendinee Associata a retrazioni tendinee Blocco fenolico, tossina botulinica, fenolo + tossina botulinica, terapia orale, chirurgia, fisioterapia Terapia farmacologica, fisioterapia, baclofen intratecale. Possibile impiego di tossina botulinica, chirurgia e fenolo in associazione alle terapie sopra elencate Tossina botulinica/ blocco fenolico+ fkt, elettroterapia, ecc. Chirurgia funzionale. Eventuale associazione con tossina b. post-chirurgia.

CONCLUSIONI Le problematiche del piede nelle lesioni del SNC vanno inquadrate in un contesto sindromico più ampio al fine di identificare l’opzione terapeutica più idonea; le scelte terapeutiche vanno individuate considerando la possibile evoluzione del quadro clinico e funzionale; Esami strumentali come ad es. l’emg rappresentano valutazioni di secondo livello che possono in alcuni casi essere necessari per un miglior inquadramento clinico-funzionale. .

GRAZIE PER L’ATTENZIONE