Il dolore: dal sintomo alla diagnosi Giovanni Semprini Pdf Genova

Tra i vari compiti della Pediatria di famiglia, anche nei tumori: Tra Molti Bambini poco malati Individuare per tempo e seguire con cognizione di causa i Pochi Bambini Molto Malati (aforisma del dottor Giorgio Conforti)

Anche nel campo “ ortopedico” Il pediatra deve essere in grado di riconoscere la normalità e benignità delle situazioni e procedere con le indagini del caso, e solo nel caso, nelle situazioni in cui si riscontrano bandierine rosse di pericolo.

Dolore come sintomo il dolore, come da titolo della presentazione, è uno dei principali sintomi per cui ci portano a consulenza i nostri piccoli pazienti

Causa più comune i dolori di crescita, tra le più rare i tumori ossei maligni Dolori di crescita coinvolgono fino al 15-20% dei bambini. E 7 casi anno per milione di bambini <14 anni, si stima sia l’incidenza dei tumori ossei maligni negli Stati Uniti 1 tumore ogni 20-30.000 casi di dolori di crescita

1) localizzazione: e’ ben definito o coinvolgente un’area vasta? Quando ci portano a consulenza un bambino per dolore dobbiamo individuarne le caratteristiche e i segni di presentazione 1) localizzazione: e’ ben definito o coinvolgente un’area vasta? Le vie del dolore somatico profondo sono molto meno numerose ed efficienti delle vie del dolore superficiale, sono piccolle fibre C amieliniche, e la loro distribuzione metamerica non esattamente coincidente. Il dolore profondo viene attribuito al metamero corrispondente alla superfice cutanea, quindi in maniera imprecisa e fallace. Capita spesso di avere dolore intenso e al contempo mal localizzato. Ad esempio capita facilmente che in lesione all’anca venga riferito solo dolore al ginocchio

6) Progressione: statico? in crescendo o decrescendo? Caratteristiche del dolore e segni di presentazione 2) Intensità: possibilmente utilizzare scala metrica da 1 a 10, ma sotto gli 8 anni le “faccine” scala Wong-Baker 3) Qualità: il dolore tumorale è spesso senza soste, progressivo e notturno. Il dolore notturno è suggestivo di patologia tumorale (il dolore infiammatorio quasi mai) Nell’osteoma osteoide c’è un dolore trafittivo se nella diafisi, più sordo se metafisi o vertebre, inoltre anedotticamente risponde ai FANS. 4) Insorgenza : c’è stata insorgenza insidiosa o improvvisa ? Conseguente a trauma o meno? attenzione spesso il dolore di tumori ossei nell’adolescente viene riferito come conseguenza di traumi. 5) durata? È transitorio, dura pochi minuti, ore o giorni? Un dolore che dura 3-4 settimane, nell’infanzia suggerisce sempre un problema serio 6) Progressione: statico? in crescendo o decrescendo? 
 


Caratteristiche del dolore e segni di presentazione 7) E’ irradiato? alle estremità superiori o inferiori?, accompagnato da intorpidimento, formicolii o debolezza? 8) Fattori di aggravamento: è in relazione a qualche attività come il nuoto o tuffi o qualche particolare posizione? 
Fattori di miglioramento: E’ alleviato dal riposo, dal calore o farmaci? 9) Andatura e postura: disturbi associati al dolore? 10) Si risveglia o si rafforza con sicurezza alla pressione ? 
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Localizzazione del dolore Affrontiamo 3 localizzazioni partendo dalla più comune causa di dolore, il dolore benigno degli arti inferiori ad altre 2 che necessitano diverso inquadramento e percorso diagnostico

Dolori di crescita Picco di incidenza 4-8 aa Evento molto frequente, fino al 20% dei bambini, e ben conosciuto ( prima descrizione del 1835) Picco di incidenza 4-8 aa Bilaterale, migrante, intermittente, incostante con giorni o lunghi periodi interi liberi dal dolore Dolori alla parte anteriore coscia o posteriore polpaccio, retro ginocchio , muscolari ma in genere non ben localizzati e non articolari Insorgenza dolore tardo pomeriggio e sera, o anche di notte , svegliando il bambino, ma si risolve rapidamente con massaggi o analgesici, scompare al mattino Nessun segno obiettivo ( rubor , tumor , dolor , riduzione mobilità articolare, zoppia) Eventuali Indagini diagnostiche sempre negative , laboratoristiche , ves, radiologia From Evans AM, Scutter SD: Prevalence of “growing pains” in young children, J Pediatr 145:255–258, 2004

Bandierine Rosse Unilateralità Coinvolgimento articolare Dolore persistente al mattino Segni obiettivi di infiammazione o limitazione funzionale Sintomatologia sistemica

Dolore all’anca La causa più comune è la coxalgia benigna Picco di incidenza 3-8 anni 70% preceduta da infezione respiratoria nelle settimane precedenti Facile presentazioni a piccole epidemie Dolore all’inguine irradiato coscia e ginocchio di rapida insorgenza e zoppia, solo se il versamento aumenta la gamba diventa abdotta flessa ed extra ruotata. All’ecografia si riscontra versamento articolare Rapida risoluzione, in genere meno di una settimana, se dura di più necessita di adeguate indagini

Dolore al tronco Causa più comune di dolore di origine ossea nell’adulto, molto più di rado nel bambino soprattutto nel piccolo è meritevole di attenzione e di approfondimento. Forme infettive le più frequenti Ma ricordiamo le fratture patologiche per processi erosivi con collasso vertebrale ed esito nella “vertebra plana” come nel “granuloma eosinofilo” la forma localizzata della istiocitosi di 1 classe, LCH

In conclusione e a sintesi di quanto detto facciamo tesoro di quanto dice il Nelson Ogni dolore osseo o articolare che non risponde ad una terapia conservativa in un ragionevole lasso di tempo deve essere sottoposto ad adeguata indagine

E sempre dal Nelson Un tumore osseo deve essere sospettato in ogni paziente con dolore profondo, che causa risveglio notturno, ove si presenti una massa palpabile, ed una lesione radiograficamente dimostrabile

Grazie dell’attenzione!!

Tumori riferiti dai colleghi iscritti al forum apel Osteosarcoma 6 Sarcoma Ewing 4 Condrosarcoma 2 Sarcoma 2 Istiocitosi 1 Localizzazioni , femore , tibia , bacino, mascella Sintomatologia dolore, tumefazione, parestesie, 2 volte dolore riferito a pregresso trauma