SEMEIOTICA DELLE SINDROMI PERITONITICHE massimo.coletti@uniroma1.it

ANATOMIA Peritoneo parietale e viscerale Aree nude Sfondati Barriera passiva semipermeabile

LOGGE ADDOMINALI

PERITONITE risposta locale e sistemica da noxae patogene di natura infiammatoria.

CLASSIFICAZIONE Eziologica Batterica Chimica Anatomopatologica Localizzata (pelvi-peritonite) Diffusa Eziopatogenetica Primaria Secondaria Terziaria

Chimica Uroperitoneo Coleperitoneo Emoperitoneo

Primaria In assenza di lesioni degli organi addominali o del peritoneo: primitiva batterica spontanea Monobatteriche Tralocazione batterica, via emato-linfatica  Cirrotico, immunodepresso, dializzato, auto-immunitaria, dialisi peritoneale, tp cortisonica

Secondarie Patologia d’Organo Perdità della continuità parete organi e/o peritoneo Polimicrobiche Perforazione, via emato-linfatica, flogistica  perforazioni, ascessi, complicanze post-chirurgiche, traumi, iatrogena, focolai settici a distanza

APPENDICITE ACUTA

PERFORAZIONE GASTRICA

PERFORAZIONE DIVERTICOLARE

PERFORAZIONE DA CORPO ESTRANEO

ILEALE POST-TRAUMATICA PERFORAZIONE ILEALE POST-TRAUMATICA

ISCHEMIA INTESTINALE

Terziarie Persistenza o recidiva di peritonite ad oltre 48 ore dal trattamento medico/chirurgico ritenuto adeguato di una peritonite primaria o secondaria Polimicrobiche, microroganismi resistenti Paziente immunodepresso

Quadro Clinico Dolore addominale Chiusura dell’alvo a feci e gas Vomito Squilibrio idro-elettrolitico Shock settico

DOLORE ADDOMINALE ACUTO, CONTINUO INIZIALMENTE LOCALIZZATO, POI DIFFUSO

CHIUSURA DELL’ALVO TOTALE Ileo paralitico, causato dal processo infiammatorio diffuso

VOMITO RIFLESSO

DEPLEZIONE IDRO-ELETTROLITICA L’atonia parietale, la distensione delle anse e la disprotidemia impediscono il normale riassorbimento di fluidi ed elettroliti e il mantenimento della volemia. DISIDRATAZIONE  ipovolemia DEPLEZIONE ELETTROLITICA

Percorso Clinico-Diagnostico ANAMNESI ESAME OBIETTIVO ESAMI STRUMENTALI

ESAME OBIETTIVO Segni Sistemici Ipoteso, tachicardico, contrazione della diuresi Febbre Sudorazione algida/ipotermia Cianosi Lineamenti contratti, labbra aride, lingua impaniata, occhi infossati, naso affilato

SIRS (S. da risposta infiammatoria sistemica) Risposta aspecifica verso svariati eventi Abnorme risposta infiammatoria dovuta alla liberazione in circolo di TNF-α I,L-1, IL-6, IL8, IL12 2 o più segni clinici Tc > 38° o <36° C Fc > 90 battiti/min Fr > 20 atti/min GB >12000 o <4000 Iperventilazione, PaCO2 < 32 mmHg

Replicazione microrganismi nel circolo ematico SEPSI Definita dalla presenza di 2 o più segni clinici della SIRS Infezione conclamata o dimostrabile “Grave” quando è presente disfunzione d’organo  MOFS  SHOCK SETTICO se ipotensione resistente alla “Fluid Resuscitation” e che richiede supporto al circolo SEPSI Replicazione microrganismi nel circolo ematico BATTERIEMIA No replicazione microrganismi, presenza nel torrente circolatorio transitoria

ISPEZIONE Posizione antalgica Ipomobilità dell’addome  “a barca/a tavola” Disteso  ileo paralitico PALPAZIONE Spiccata dolorabilità  non si lascia quasi visitare Difesa di parete adddominale (≠Contrattura) Blumberg + Segni patognomonici (McBurney, Rotter, Rosving, Murphy..) PERCUSSIONE Ipofonesi plessica  versamento Iperfonesi fino al timpanismo  aria AUSCULTAZIONE Peristalsi assente

Esami di Laboratorio Emocromo PCR EGA Funzionalità renale Funzionalità epatica

ESAMI STRUMENTALI Motivati da giudizio clinico Rx Diretta Addome in ortostatismo Ecografia TC con mdc

RX DIRETTA ADDOME In ortostatismo Falce d’aria Livelli idroaerei

ECOGRAFIA ADDOME Patologia infiammatoria Raccolte Versamenti

TC ADDOME PELVI MDC Casi dubbi Versamenti /Raccolte Sede lesione Patologia d’Organo Precedenti chirurgici o patologici

Trattamento Medico Chirurgico SOURCE CONTROL Ripristino Volemia SNG  Antibiotico-profilassi Riequilibrio idro-elettrolitico Riequilibrio deficit Metabolico Profilassi trombo-embolica Controllo del dolore Ossigeno-terapia Chirurgico Rimozione del focolaio settico SOURCE CONTROL

In particolare: PRIMARIA  Medica: attenzione al timing! SECONDARIA  Chirurgica: attenzione al timing!  Medica di supporto TERZIARIA Intensiva/Rianimatoria Chirurgica

GESTIONE DI UN CASO CLINICO

Donna, 19 anni giunge al P.S. per: dolore addominale diffuso che si sposta nei quadranti inferiori soprattutto a destra Nausea, non vomito, febbre (38 °C), diarrea Ultimo ciclo 20 giorni fà, studentessa fuori sede, alimentazione un po’ sregolata

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Pregressa annessite

ESAME OBIETTIVO Piano Addome trattabile, dolente e dolorabile nei quadranti inferiori soprattutto a destra, Blumberg +/-, modesta contrattura di difesa, Giordano +/- a destra TEC lievemente aumentato Peristalsi presente

IPOTESI?

MALATTIA INFIAMMATORIA COLICA RENALE PATOLOGIA ANNESSI MALATTIA INFIAMMATORIA APPENDICITE ACUTA

QUALI ESAMI DIAGNOSTICI RICHIEDIAMO?

ESAMI EMATICI STICK URINE B-hCG EGA GB 13.300, PCR 6 Negativo Negative

RX DIRETTA ADDOME Non livelli idroaerei, né aria libera

ECOGRAFIA ADDOME PELVI Negativa per patologie degli annessi

DIAGNOSI? TRATTAMENTO?

LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA, APPENDICECTOMIA APPENDICITE ACUTA LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA, APPENDICECTOMIA