Aterosclerosi La più comune causa di morte e di morbilità nel mondo occidentale Malattia delle arterie: Elastiche: di grande calibro (aorta, iliache, carotidi) Muscolari: di medio calibro (coronarie, poplitee) Quasi mai affette: Muscolari: piccole arterie ed arteriole, vasi di conduttanza, regolano il tono e la pressione arteriosa

Aterosclerosi Ispessimento della parete, perdita di elasticità Arteriosclerosi = indurimento delle arterie Confinata all’intima, con infiltrazione lipidica ed invasione di cellule infiammatorie, con conseguente riparazione fibrosa Fenomeno di riparazione ad un trauma endoteliale Accumulo di lipidi di derivazione lipoproteica (forme ossidate) Funzione endoteliale Permeabilità Vasodilatazione  NO vasocostrizione  Endotelina, Angiotensina II Aggregazione piastrinica Coagulazione Fibrinolisi Trasformazione di cellule muscolari lisce della media in fibroblasti che migrano nell’intima Iperplasia dei fibroblasti provoca rimodellamento arterioso / restringimento

Aterosclerosi Preferenzialmente alle biforcazioni arteriose Impatto del sangue e delle particelle veicolate LDL Zone dove il sangue rallenta  tempo di contatto tra LDL e parete  diffusione trans-endoteliale di LDL Accumulo di lipidi nella matrice sub-endoteliale Iperomocisteinemia  danneggia l’endotelio e lo rende più permeabile Lo stimolo infiammatorio provoca la proliferazione delle cellule muscolari lisce della media, che migrano nell’intima e proliferano Platelet Derived Growth Factor (PDGF) rilasciato da piastrine adese al danno endoteliale Infiltrazione di macrofagi e, in minor misura, linfociti Aterosclerosi: malattia infettiva? Associazione epidemiologica tra infezioni da Chlamydia Pneumoniæ e malattia cardiovascolare Presenza di Chlamydia Pneumoniæ nel 5070% delle placche aterosclerotiche rimosse chirurgicamente

Progressione dell’Aterosclerosi Stadi: Stria adiposa Accumulo di macrofagi pieni di gocciole lipidiche Esteri di colesterolo da LDL ossidate Placche fibrose Lipidi in macrofagi e nell’interstizio (core region) Intima ispessita per cellule muscolari lisce e matrice extracellulare Capsula fibrosa avvolge il core lipidico Se la capsula è sottile  rischio rottura Placca complicata Placche con ematoma o emorragia e depositi trombotici Per rottura della capsula fibrosa e fissurazione endoteliale

Progressione dell’Aterosclerosi Placca instabile Reazione infiammatoria nella placca Lipidi, citochine, forse microrganismi Macrofagi attivati liberano MMP Digerisce il collagene della capsula fibrosa Linfociti T attivati liberano citochine Bloccano la proliferazione delle cellule muscolari lisce e la sintesi di collagene La capsula fibrosa si assottiglia e si rompe Lesione endoteliale, attivazione della cascata coagulativa

Malattia Cardiovascolare Cardiopatia ischemica Infarto miocardico, angina pectoris Malattia cerebrovascolare Ictus trombotico o emorragico Vasculopatia periferica Claudicatio intermittens Scompenso cardiaco Definizioni Incidenza: Rischio nella popolazione generale di contrarre la malattia in un dato intervallo di tempo Tasso (casi/popolazione*anno) Prevalenza Numero di persone che ha la malattia ad un dato momento Proporzione (casi/popolazione)

Rischio di Malattia Cardiovascolare Notevoli variazioni dell’incidenza (3-4 volte) della malattia cardiovascolare a seconda delle popolazioni Differenze genetiche, di abitudini di vita, alimentari etc. “French Paradox” o “Mediterranean Paradox” La mortalità per malattie cardiovascolari declina dal Nord al Sud dell’Europa Il consumo di grassi saturi e la prevalenza di fumatori non varia dal Nord al Sud dell’Europa Il consumo d’alcol è più alto nel Sud dell’Europa Vino rosso in Sud Europa, birra in Nord Europa e superalcolici in Scandinavia Olio d’oliva nel Sud Europa Consumo regolare di piccole quantità d’alcol riduce il rischio di morte cardiaca e per ictus La mortalità per infarto è = in Sud e Nord Europa Infarto miocardico meno frequente al Sud Europa La differenza in mortalità cardiovascolare che osserviamo oggi riflette differenti stili di vita e di alimentazione tra il Sud ed il Nord dell’Europa come essi erano 2-3 decenni orsono La differenza potrebbe ridursi nel futuro, perché gl stili di vita si omogenizzano

Trattamento non farmacologico delle dislipidemie Prevenzione primaria: Normalizzazione del profilo lipidico  mortalità Prevenzione secondaria: Cause di dislipidemia Genetiche Ipotiroidismo, s. nefrosica, epatopatie (colesterolo) Alcolismo, obesità, pancreatite, gravidanza, stress, ipotiroidismo (triglceridi) Uso di: Estrogeni, b-bloccanti, diuretici, corticosteroidi Raccomandazioni di National Cholesterol Education Program: Misurare colesterolo totale e cHDL in tutti > 20 anni Misurare lipoproteine in pazienti con M. cardiovascolare c-HDL < 35 mg/dl Colesterolo totale 200-239 e  2 fattori di rischio Colesterolo  240 mg/dl Educazione a modifiche dello stile di vita e dieta Mai farmaci senza prima provare con la dieta Anche negli anziani con aspettativa di vita > 5 anni

Trattamento non farmacologico delle dislipidemie Valori raccomandati di cLDL Trigliceridi: <200 mg/dl Niente se sani,  a 100-150 in diabetici e M. Cardio Vas. Dieta, perdita di peso, esercizio 200-400 mg/dl  <200 se sani , 100-150 in diabetici e M. Cardio Vas. Dieta, perdita di peso, esercizio, NO farmaci >400 mg/dl Come sopra Dieta, perdita di peso, esercizio, dopo 2-3 settimane farmaci Tipo di pazienti Età Valori d’inizio Target Maschi Femmine Dieta Farmaci No M. Cardio Vas. < 2 fattori di rischio <45 fertile 160 220 <160 45 55 190 No M. Cardio Vas. 2 fattori di rischio 130 <130 M. Cardio Vas. Tutte 100 <100

Trattamento non farmacologico delle dislipidemie cHDL basso (< 35 mg/dl) Controllo del peso corporeo Cessazione del fumo Esercizio fisico Eventuali farmaci che  cHDL Acidi grassi e colesterolo L’acido (saturo) stearico alimentare  colesterolo Contenuto nella carne di manzo Gli acidi (saturi) miristico e palmitico  colesterolo Contenuti nel burro Omega 3 e 6:  colesterolo  e trigliceridi Contenuti nel pesce, soia, olio di lino, tofu Colesterolo alimentare Meno degli ac. grassi saturi sul colesterolo plasmatico

Trattamento non farmacologico delle dislipidemie Nutriente Raccomandato Step 1 Step 2 Grassi totali  30% delle calorie Grassi saturi 8-10% delle calorie  7% delle calorie Ac. Grassi poliinsaturi Fino al 10% delle calorie Ac. Grassi monoinsaturi Fino al 15% delle calorie Carboidrati Fino al 55% delle calorie Proteine 15% delle calorie Colesterolo <300 mg/die <200 mg/die Calorie Quanto basta a raggiungere/mantenere il peso ideale Carboidrati: Digeribili: no effetto su LDL Dieta con molti carboidrati e pochi grassi:  cLDL e cHDL Molti zuccheri semplici:  cHDL, incostante, meccanismo ignoto Non digeribili (fibre) Fibre solubili  colesterolo Frutta, vegetali, legumi, orzo e avena Aggiunti a Step 1 o 2, ulteriore  del 2-3& del colesterolo 3 g/die di fibre  colesterolo di 5-6 mg/dl

Trattamento non farmacologico delle dislipidemie Soia La soia era la maggior fonte proteica nei giapponesi 25 g di proteine della soia al giorno  colesterolo  9 mg/dl Fitofarmaci Flavoni della soia e fitosteroli dell’aglio  colesterolo Fitosteroli forse inibiscono l’assorbimento del colesterolo di origine biliare e alimentare Sitostanolo: sterolo saturo non assorbibile Efficace e sicuro per  colesterolo Mancano studi controllati nel lungo termine

Trattamento non farmacologico delle dislipidemie Antiossidanti: Le LDL ossidate entrano a formare la placca Ipotesi: antiossidanti per combattere l’aterosclerosi b-carotene non riduce il rischio cardiovascolare Ac. Ascorbico ? Vitamina E: dati discordanti; non c’è un chiaro effetto protettivo Alcol  cHDL  produzione epatica di apolipoproteine Non effetti su cLDL  fibrinogeno;  aggregabilità piastrinica;  TPA Fenoli: efficaci nell’animale da esperimento; nell’uomo ? Esercizio  trigliceridi, VLDL, LDL ?