Direttore U.O.U di Chirurgia Generale « V.Bonomo» DAMAGE CONTROL Prof. N.Palasciano Direttore U.O.U di Chirurgia Generale « V.Bonomo» Policlinico di Bari

DAMAGE CONTROL Tale espressione è traslata dalla marina statunitense ed indica la capacità di una nave di far fronte ad un «danno» e «garantire l’integrità della missione» In medicina «damage control surgery» ha la priorità assoluta di aumentare le possibilità di sopravvivenza del pz, recuperandone la fisiologia. Bassa priorità invece è riservata a ricostituire l’integrità anatomica

Evoluzione storica I principi del DCS furono descritti per la prima volta da Stone nel 1983, riducendo la mortalità dei pz politraumatizzati critici dal 98 al 35%. Nel 1993 Rotundo e Schwab sottolinearono l’importanza dell’approccio in 3 stadi e nei pz con trauma addominale la necessità di procastinare l’intervento chirurgico definitivo a dopo la correzione dei parametri fisiologici

RAZIONALE Impedire o quantomeno limitare l’insorgenza della triade letale: Ipotermia Coagulopatia Acidosi

APPROCCIO DEL DCS FASE 1 : (in sala operatoria) - controllo del sanguinamento - controllo della contaminazione - rapida o temporanea chiusura dell’intervento FASE 2 : (in terapia intensiva) - correzione dell’ipotermia - correzione della coagulopatia - ottimizzazione della perfusione - garantire la funzionalità respiratoria FASE 3 : REINTERVENTO - riparazione definitiva delle soluzioni di continuo e delle lesioni

Cause dell’instaurarsi della triade killer IPOTERMIA Condizioni atmosferiche e ambientali Inadeguata protezione termica Somministrazione di liquidi non riscaldati Emorragia con ipoperfusione periferica (21 % dei traumi maggiori ; 46% dei pz traumatizzati dopo trattamento chirurgico)

Cause dell’instaurarsi della triade killer IPOTERMIA : FISIOPATOLOGIA TC < 34 °C Ridotta attività enzimatica Inibizione dell’aggregazione piastrinica La fibrinolisi NON è alterata Ridotta cessione di O2 da parte dell’ Hb Disfunzione cardiaca

IPOTERMIA- Fattori di rischio GCS (Glasgow coma Scale) <8 Sanguinamento > 4 U GRC (emazie concentrate) Età > 55 aa La mortalità è del 100 % nei pz con TC < 32 °C La mortalità aumenta di oltre il 20 % per ogni riduzione di temperatura di 1 °C

Cause dell’instaurarsi della triade killer ACIDOSI Segue l’infusione di cristalloidi per il relativo aumento di Cloro rispetto al sodio , e per l’incapacità , legata all’ipoperfusione, del fegato di metabolizzare il lattato della Ringer Interferisce con la coagulazione inibendo la cascata coagulativa

Cause dell’instaurarsi della triade killer COAGULOPATIA Si sviluppa precocemente nel traumatizzato in stato di shock È caratterizzata da IPERFIBRINOLISI Il numero di UGRC trasfuse nelle prime 12 h correla direttamente con l’insorgenza di MOF( 5-10 : 20 %. 11-15 : 32%; 16-20 : 44%) L’ipotermia severa, l’anossia e il deficit di perfusione aumentano la fibrinolisi L’ipocalcemia causa deficit della coagulazione La CID comporta consumo dei fattori della coagulazione Attivazione precoce della Proteina C La diagnosi di coagulopatia acuta viene difficilmente individuata in base agli esami di lab

Cause dell’instaurarsi della triade killer COAGULOPATIA Nei traumatizzati che richiedono più di 8 UGRC , occorre mantenere PFC/EC >= 1:1,5 per avere un rischio significativamente minore di mortalità per coagulopatia Tuttavia in questi pz è > il rischio di ARDS e MOF

COAGULOPATIA- indicatori prognostici Cause dell’instaurarsi della triade killer COAGULOPATIA- indicatori prognostici PTT,PT, PLT, Fibrinogeno, FDP( prodotti di degradazione del fibrinogeno) Tromboelastografia (teg) dà informazioni al letto del pz in tempo reale fornendo : - descrizione quantitativa e qualitativa della fibrina - indica tempo e tasso di deposizione - indica la consistenza del coagulo - è una guida per l’uso di emoderivati ed a miglioramento prognostico

Damage control resuscitation Descrive i criteri della gestione della coagulopatia nei paz politrasfusi: Infusione limitata di cristalloidi isotonici Uso massivo di PFC/ EC/ r FVIIa

Identificazione del pz candidato al damage control surgery ISS (injury severity score)> 25 Traumi elevata energia Ferite multiple penetranti Lesioni addominali complesse Foci emorragici polidistrettuali Trauma polidistrettuale

Identificazione del pz candidato al damage control surgery INSTABILITA’ EMODINAMICA P. sistolica < 70 mmHG, tacharitmie, ventilazione compromessa COAGULOPATIA (PT >19’’, PTT> 60 ‘’) IPOTERMIA < 34°C ACIDOSI : PH <7.20 EMORRAGIA INCONTROLLABILE TRASFUSIONE >10 Ugrc TEMPO CHIRURGICO > 90 ‘

TIMING DEL TRATTAMENTO DEFINITIVO AERODINAMICA STABILE EMODINAMICA STABILE TERMODINAMICA STABILE Do2 (oxigen delivery) > 600ml/min/m2 Lattati < 2.5 mmol/l Tc >35 °C Profilo emocoagulativo entro 20 %del range normale (PT/PTT <1.5)

CHIRURGIA: PRIMO STADIO del DCS Controllo emorragie multicavitarie (sono la causa più frequente e precoce di morte: in chirurgia di guerra responsabile del 50 % dei decessi, nei traumi da incidenti stradali dell’80%. ) Prevenzione e/o trattamento della sindrome compartimentale ( valutata mediante misurazione della pressione intraddominale) Trattamento di lesioni intestinali

Tecnica chirurgica LAPAROTOMIA ABBREVIATA( incisione xifo-pubica sec Rio-Branco) Esposizione della sede dell’emorragia Emostasi ( sutura diretta, packing, biomateriali emostatici, angiografia ) Eventuali resezioni intestinali NON eseguendo anastomosi ma differendole ad una terza fase NON ESEGUIRE Ricostruzione diretta CHIUSURA ADDOMINALE TEMPORANEA (bogotà bag, zip, VAC)

RIANIMAZIONE: SECONDO STADIO Correzione di acidosi, ipotermia, coagulopatia

CHIRURGIA DEFINITIVA: TERZO STADIO Generalmente programmata almeno dopo 48-72 h dalla fase critica È la fase in cui si eseguono le ricostruzioni e le riparazioni definitive(lesioni vascolari, ripristino della continuità digestiva, chiusura della parete addominale)

Conclusioni Il damage control non è una tecnica chirurgica bensì una filosofia salva-vita per i pz politraumatizzati più critici. Comprende tutte le fasi della gestione del trauma. Il DCS può essere applicato a tutti i distretti corporei ( cranio-encefalico, cervicale, toracico , addominale, osseo periferico) Indirizza in maniera repentina verso procedure salva-vita dimostrandosi la strategia migliore per ridurre la mortalità.