Gianpaolo Zanetti Ospedale di Vimercate ESWL: dead or Alive ? Gianpaolo Zanetti Ospedale di Vimercate

ESWL “On February 7, 1980, after 7 years of research, our group, now consisting of myself, Bernd Forssmann, and Dieter Jocham, successfully used this technique to treat our first patient with a kidney stone”. “ESWL was born” Christian Chaussy 2010 

Litotritori attivi nel Mondo Circa 5000/6000 di cui 600 piezoelettrici Circa 1000 in Europa

Aumento prevalenza globale della calcolosi reno ureterale negli ultimi due decenni (EAU,AUA) Il numero delle procedure per tale patologia è parimenti aumentato ( Perera 2016)

Trattamenti Disponibili ESWL URS PCNL Open Surgery

Modalità di Trattamento 1990 SWL URS PCNL

Modalità di Trattamento 2017 URS/RIRS SWL PCNL/ECIRS

EAU Guidelines 2014

EAU Guidelines 2014 EAU Guidelines 2017

EAU Guidelines 2017

EAU Guidelines 2014

Opzioni di trattamento della calcolosi ureterale 06/11/12 Opzioni di trattamento della calcolosi ureterale EAU Guidelines 2013 13

Trends of share of URS as a percentage of total treatments Geraghty 2017 J.Endourol.

Geraghty 2017 J.Endourol

Urolithiasis treatment in Australia (2001-2015) M.Perera J.of Endourol 2016

Urolithiasis treatment in Australia M.Perera J.of Endourol 2016

Ospedale di Vimercate

Cilinca Urologia Università di Milano Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico Direttore : Emanuele Montanari

DEAD ?

Sviluppo Tecnologico SWL Minore invasività Aumento dei ritrattamenti Nessun miglioramento dei risultati

SWL :Efficacia sui calcoli renali 06/11/12 SWL :Efficacia sui calcoli renali Nuovi litotritori 66-99% SFR <20mm 45-60% SFR >20 mm Abe J Endourol 2005 Eglmez J Endourol 2007 23

Calcolosi Ureterale: Stone free rates EAU Guidelines 2013

Interventi strutturali Litotritori a fuoco variabile Ottimizzazione dell’area focale

OR ALIVE ?

Obiettivo: Miglioramento dei Risultati Selezione del paziente Strategie di trattamento Obiettivo: Miglioramento dei Risultati

SWL: Selezione del Paziente Maggiore è la dimensione del calcolo minore è il successo Calcolosi di ox monoidrato,brushite e cistina o con una densità in HU > 1000 sono frammentabili con maggior difficoltà Stone clearance più difficile per calcolosi caliciale inferiore (angolo infundibolo pelvico larghezza e lunghezza) I calcoli nei diverticoli caliciali mostrano una scarsa frammentazione e clearance Nei reni malformati il puntamento può risultare più difficile e la clearance è inferiore

SWL: Selezione del Paziente Sindrome del giunto ,restrigimenti ureterali, idronefrosi da ostruzione prolungata condizionano l’eliminazione dei frammenti Caratteristiche del paziente BMI > 30 , distanza cute calcolo >10 cm ,FMP (fat mass percentage) > 35. Deformità scheletriche condizionanti il puntamento I pazienti immobilizzati eliminano con più difficoltà i frammenti

Strategie di trattamento Operatore/litotritore dipendente Adeguato accoppiamento Precisione del puntamento

Strategie di trattamento Frequenza di 60 shock al minuto è più efficace di 120 (M.J.Semins ’08). Frequenza di 30 shock al minuto riduce in modo significativo le lesioni parenchimali (A.P.Evan ’07) L’aumento progressivo dei voltaggi garantisce risultati significativamente migliori (Mc Ateer 03) (Demirci ’07) e riduce il danno parenchimale (Willis ’06) La somministrazione di una iniziale serie di colpi a basso voltaggio permette una più efficiente frammentazione in vitro (Yong ’11) e sembra cruciale per la riduzione del danno (Willis ’06) (Connors ‘09) . La vasocostrizione indotta da pretrattamento a basso voltaggio potrebbe contribuire alla riduzione del danno tessutale (Handa ’09)

SWL “ Stone treatment in the future will be individualizated by genetic screening of stone formers, using improved SWL devices for small stones only. However, there is still no consensus about the design of the ideal lithotripter.( J.Rassweiler 2014) “ Recent studies highlight important consideretions for patient selection and SWL technique . New technologies hold promise but require further study. (J.Weaver 2014)

Indication for active stone removal of renal stones “ A patient must be informed about the existing active treatment modalities including the risks and benefits (AUA /EAU 2007) Comorbidity and patient preference need to be taken into consideration when making treatment decisions (EAU 2015)

06/11/12 ESWL Negli ultimi anni la percentuale di trattamenti extracorporei nel mondo è andata riducendosi a favore principalmente della URS; malgrado ciò dal 30 al 50% circa delle calcolosi viene attualmente trattata con la SWL Una adeguata selezione dei pazienti deve indirizzare la scelta verso la modalità di trattamento migliore e garantire così una più alta percentuale di successi dopo una sola SWL La Litotrissia Extracorporea è ancora oggi l’unica tecnica non invasiva ambulatoriale utilizzabile nel trattamento delle calcolosi reno-ureterali 34

06/11/12 ESWL : dead or LIve? La Litotrissia Extracorporea è ancora oggi l’unica tecnica non invasiva utilizzata nel trattamento delle calcolosi renali ed ureterali Una adeguata selezione dei pazienti può indirizzare la scelta verso la modalità di trattamento migliore e garantire così una più alta percentuale di successi dopo una sola SWL Uno Stone Center dovrebbe essere dotato di un litotritore extracorporeo per offrire al paziente tutte le modalità di trattamento disponibili, tra cui scegliere la più indicata e poter proporre una vera procedura ambulatoriale. 37

Ospedale di Vimercate

Urolithiasis treatment in Australia M.Perera J.of Endourol 2016

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