Levobupivacaina 0,5% vs Levobupivacaina 0,5% + Mepivacaina 1% Comunicazioni libere: SMART, Milano 12.5.2004 Levobupivacaina 0,5% vs Levobupivacaina 0,5% + Mepivacaina 1% nel BLOCCO INFRACLAVICOLARE VERTICALE tecnica di Kilka Capozzoli G, Bock M, Auricchio F, Accinelli G, 1° servizio di anestesia e rianimazione - Ospedale Regionale di Bolzano sar1@asbz.it PREMESSA: per le procedure chirurgiche che interessino l’arto superiore l’anestesia ampiamente utilizzata è il blocco plessico brachiale con approccio ascellare. La scelta dell’approccio ascellare è tuttavia gravata da alcune problematiche: blocco motorio incompleto, scarsa tolleranza al laccio emostatico per scarsa diffusione prossimale dell’anestetico locale, posizione obbligata del braccio in massima abduzione, dolorabilità alla puntura della regione ascellare, necessità di iniezione multipla. Per ovviare a queste problematiche abbiamo ricercato in letteratura una tecnica alternativa di uguale efficacia e sicurezza e che rispondesse meglio alle richieste della pratica clinica quotidiana (comfort del paziente, tolleranza al laccio emostatico, iniezione singola). OBIETTIVI: in questo studio abbiamo rilevato i dati biometrici identificati dai punti di repere considerati nella tecnica di Kilka(1) nell’esecuzione del blocco del plesso brachiale per via infraclavicolare (B.I.V.) ed abbiamo valutato l’efficacia clinica di due soluzioni anestetiche. INDICAZIONI: sono sovrapponibili a quelle dell’approccio ascellare. In azzurro sono evidenziate le aree cutanee interessate dal blocco infraclavicolare verticale: nervo radiale, muscolo-cutaneo, cutaneo mediale braccio ed avambraccio, ulnare e mediano. Il blocco interessa anche il territorio del nervo ascellare o circonflesso (evidenziato in blu) che origina come il nervo radiale dal tronco II posteriore e che innerva anche la porzione prossimale dell’omero. DEFINIZIONE: gli approcci infraclavicolari permettono di raggiungere il plesso brachiale a livello delle sue corde o tronchi II nella regione sottoclavicolare. METODI: 40 pazienti ASA 1-3 candidati a chirurgia elettiva dell’arto superiore sono stati prospettivamente inclusi in questo studio e quindi sottoposti a blocco del plesso brachiale per via infraclavicolare. I pazienti sono stati assegnati con criterio randomizzato a due gruppi. Ai pazienti del gruppo A (n=20) sono stati somministrati 40ml di levobupivacaina 0,5%, ai pazienti del gruppo B (n=20) è stata somministrata una miscela di mepivacaina 1% 20ml + levobupivacaina 0,5% 20ml. Il blocco anestetico è stato ottenuto utilizzando l’accesso infraclavicolare al plesso brachiale. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti con deficit della coagulazione, con gravi pneumo- e neuropatie, i portatori di pacemaker. Tutti i pazienti sono stati premedicati con midazolam ev 0,03 mgkg e monitorizzati prima dell’esecuzione del blocco. In caso di somministrazione di analgesici durante l’intervento il blocco è stato considerato inefficace. Tutti i blocchi sono stati eseguiti con l’ausilio dell’elettroneurostimolatrore. La soluzione anestetica è stata iniettata dopo aver ottenuto la contrazione del muscolo tricipite e/o la flessione della mano o delle dita con una intensità di corrente <0,6 mA, durata dell’impulso 50 μs, frequenza 2 Hz. TECNICA: il blocco per via infraclavicolare è stato eseguito utilizzando la tecnica di Kilka: la posizione del paziente è supina con l’arto interessato dal blocco flesso al gomito e la mano rilassata sull’addome. Si identificano la fossa giugulare e la porzione ventrale dell’acromion della scapola. Quest’ultimo punto di repere talvolta risulta di difficile localizzazione (ad esempio nei soggetti obesi). Un utile espediente per localizzarlo è quello di identificare a livello della parte alta della faccia posteriore della scapola un forte rilievo osseo che è la spina della scapola. Questa termina con il processo acromiale che quindi può essere palpato semplicemente facendo scorrere le dita lateralmente. L’operatore si dispone dietro il capo del paziente per una migliore osservazione delle clonie evocate. La tecnica originale di Kilka prevede l’ingresso dell’ago-elettrodo subito inferiormente alla clavicola ed una progressione dell’ago strettamente verticale rispetto al piano del letto. Identificati i 2 punti di repere si misura la distanza fra essi e si segna il punto equidistante. La linea misurata tra i margini anteriori dei reperi è la linea infraclavicolare. ACCORGIMENTI: utilizzando l’ecografia ad alta risoluzione Greher dell’università di Vienna ha potuto osservare che il punto ottimale di introduzione dell’ago per raggiungere il plesso è quello equidistante tra i 2 punti di repere solo se la distanza misurata fra essi è pari a 22cm. Se la lunghezza della linea infraclavicolare ovvero della distanza fra i punti di repere è inferiore a 22cm il punto ottimale di introduzione dell’ago va spostato 2mm lateralmente per ogni cm in meno di differenza. Se la distanza fra i punti di repere è maggiore a 22cm il punto di introduzione dell’ago va spostato 2mm medialmente rispetto al punto equidistante per ogni cm in più di differenza. // In questo caso il punto di introduzione dell’ago è stato calcolato 6mm più laterale rispetto al punto equidistante. Infatti in questo paziente la distanza fra i margini anteriori dei 2 reperi era di 19cm, 3cm in meno rispetto alla distanza ideale di 22cm. Nella simulazione del blocco su cadavere l’ago elettrodo raggiunge il plesso medialmente alla vena cefalica e lateralmente alla vena succlavia. Da notare che il fatto che nella dissezione anatomica non è stata individuata una guaina neurovascolare. La stimolazione delle fibre nervose appartenenti alla corda II laterale del plesso che daranno origine al nervo muscolo-cutaneo non garantisce la riuscita del blocco poiché queste lasciano il plesso precocemente. Al contrario le contrazioni muscolari periferiche evocate dalla stimolazione della corda II posteriore o mediale preludono ad un successo del blocco. Dalla corda II posteriore originano i nervi radiale ed ascellare, dalla corda II mediale originano i nervi mediano, ulnare e cutaneo mediale avambraccio e braccio. DATI BIOMETRICI donne uomini Peso kg 63,4 78,3 Altezza cm 160,3 171,6 Lunghezza linea infraclavicolare (cm) 17 ± 1,4 19,3 ± 1,3 Punto efficace inserzione ago (cm) 9,4 ± 0,5 10 ± 0,7 Profondità ago per E.N.S efficace (cm) 2,9 ± 0,8 3,6 ± 0,9 Riposizionamenti ago necessari (n°) 0,9 ± 1,1 SOLUZIONI ANESTETICHE (volume 40ml) mepivacaina 1% 20ml + levobupivacaina 0,5% 20ml levobupivacaina 0,5% 40ml Latenza d’azione blocco sensitivo 8,25 ± 3,35 min. 5,79 ± 1,87 min. Latenza d’azione blocco motorio 7,25 ± 5,5 min. 5,79 ± 2,5 min. Tempo necessario per ottenere anestesia chirurgica 19,6 ± 8,6 min. 22,2 ± 12,5 min. Durata blocco sensitivo 14,2 ± 5 ore 18,1 ± 6,4 ore Durata blocco motorio 10,8 ± 4,3 ore 14,6 ± 5,1 ore COMPLICANZE: le complicanze più frequenti osservate in letteratura sono la puntura venosa (vena cefalica) e la sindrome di Horner per diffusione della soluzione anestetica verso la catena del simpatico. Il pneumotorace rappresenta una complicanza rara avendo una incidenza dello 0,7%. Le segnalazioni di pneumotorace riguardano soprattutto donne magre nelle quali secondo lo studio radiologico di Neuburger dell’università di Friburgo è sufficiente un errato spostamento di solo 1 cm medialmente del punto di introduzione dell’ago per trovarsi in direzione della pleura (che giace a 4,7cm di profondità). In conclusione, riteniamo che il blocco infraclavicolare verticale tecnica di Kilka eseguito con gli accorgimenti di Greher possa essere considerato una alternativa all’approccio ascellare sicura, efficace e non traumatica per il paziente. La soluzione anestetica contenente levobupivacaina 0,5% fornisce adeguata latenza d’azione e durata del blocco sensitivo-motorio. Bibliografia: Kilka HG, Geiger P, Mehrkens HH (1995) Die vertikale infraklavikuläre Blockade des Plexus brachialis. Anästhesist 44: 339-344. Greher M, Retzl G, Niel P, Kamolz L, Marhofer P, Kapral S (2002) Ultrasonographic assessment of topographic anatomy in volunteers suggest a modification of the infraclavicular vertical brachial plexus block. British Journal of Anaesthesia 88(5): 632-636. Neuburger M, Kaiser H, Rembold-Schuster I, Landes H (1998) Vertikale infraklavikuläre Plexus-brachialis-Blockade. Der Anästhesist 47: 595-599.