Dott.ssa Sr. Filomena Nuzzo Punture Evacuative Toracentesi Paracentesi Pericardiocentesi Rachicentesi Artrocentesi Docente: Dott.ssa Sr. Filomena Nuzzo ANNO ACCADEMICO - 2015-2016

Toracentesi La toracentesi è una pratica medica utilizzata per la diagnosi e il trattamento di affezioni pleuriche. In particolare, la toracentesi è riservata a patologie come pneumotorace iperteso e versamento pleurico, in cui si assiste, rispettivamente, all'accumulo di aria e liquido all'interno del cavo pleurico. La toracentesi è una procedura invasiva, praticata in anestesia locale: lo specialista, dopo aver introdotto un ago od una cannula direttamente nel torace del paziente, aspira il liquido o l'aria ivi accumulati in eccesso

Indicazioni e controindicazioni VERSAMENTO PLEURICO Nel contesto di un versamento pleurico, diagnosticato mediante una radiografia al torace, è possibile procedere con la toracentesi per prelevare il liquido accumulatosi nello spazio pleurico. Il campione così prelevato viene successivamente inviato al laboratorio di analisi, dove sarà identificata la natura dell'agente eziopatologico coinvolto nell'affezione pleurica. La toracentesi diagnostica può essere effettuata dinanzi ad un nuovo episodio di versamento pleurico in assenza di una causa apparente, dopo aver accertato l'anomalo accumulo di liquido pleurico mediante ecografia del torace.

La stessa procedura medica può essere considerata anche per finalità terapeutiche: il liquido in eccesso - accumulato tra i due foglietti sierosi che compongono la pleura - può essere completamente rimosso mediante toracentesi. In tal senso, l'evacuazione del liquido pleurico allevia le difficoltà respiratorie ed il dolore toracico percepito dal paziente affetto da versamento pleurico.  

PNEUMOTORACE Analogo discorso va affrontato per lo pneumotorace: la toracentesi risulta particolarmente indicata per trattare la variante ipertesa (o a valvola) dello pneumotorace. La rimozione dell'aria accumulata nel cavo pleurico favorisce l'espansione toracica, facilitando la respirazione. La toracentesi per trattare lo pneumotorace iperteso dev'essere praticata esclusivamente da medici esperti nel settore, poiché la procedura può rivelarsi pericolosa.

Quando non procedere con la toracentesi Quando procedere con la toracentesi       Quando non procedere con la toracentesi Versamento pleurico monolaterale. Versamento pleurico persistente da oltre tre giorni. Versamento pleurico e dispnea grave. Versamento pleurico di dimensioni importanti (procedura non sempre possibile). Versamento pleurico con infezione sospetta. Sospetta presenza di sangue nella cavità pleurica. Pneumotorace iperteso (procedura non sempre possibile). Scompenso cardiaco congestizio con versamento bilaterale. Disturbi della coagulazione. Enfisema polmonare (anche storia pregressa). Grave compromissione cardiopolmonare. Accertata aderenza pleurica Infezioni della parete toracica nel sito d'iniezione. Rottura del diaframma. Paziente che non collabora

In alcune condizioni cliniche particolarmente gravi, come emotorace, pneumotorace iperteso e versamento pleurico di grosse dimensioni, il paziente corre il rischio di subire una grave compromissione cardiopolmonare. In simili circostanze, dove l'accumulo di aria o di fluido si ripercuote pesantemente sulla funzionalità di cuore e polmoni, è consigliabile sottoporre il paziente alla toracotomia (drenaggio aperto del cavo pleurico).

Esecuzione dell'intervento Prima di procedere con la terapia diagnostica/evacuativa, il paziente deve firmare un modulo in cui dichiara di essere stato informato sulle finalità, sulle modalità e sui rischi dell'intervento, prestando il proprio consenso all'esecuzione della toracentesi. Come ricordato, prima della procedura si suggerisce di eseguire una radiografia od un'ecografia del torace. Si raccomanda caldamente di informare il medico in caso di allergia ad alcuni farmaci,  come ad esempio lidocaina, FANS, acido acetilsalicilico ecc..

Dev'essere segnalata al medico anche l'eventuale assunzione di medicinali in grado di alterare la coagulazione del sangue, come il coumadin, il sintrom e la stessa aspirina. Dopo aver eseguito tutti gli accertamenti indispensabili, si può procedere con la toracentesi. Il paziente, dopo aver indossato un camice, è invitato a sedersi su un lettino o su un tavolo, sporgendosi in avanti e poggiando i gomiti su una superficie solida. Il medico si avvale di uno stetoscopio per capire, approssimativamente, il grado di compromissione respiratoria.

Dopo questa prassi, si procede applicando una soluzione antisettica (contenente iodio o clorexidina) sul torace del paziente, direttamente nel punto in cui verrà praticata la toracentesi. A questo punto sarà iniettato un liquido anestetico.

Successivamente, s'introduce l'ago di una siringa vuota sulla linea medio-scapolare o sulla linea ascellare posteriore, fino al raggiungimento della cavità pleurica. Per la rimozione dell'aria dallo pneumotorace iperteso si considera il secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare. Man mano che l'ago viene introdotto all'interno della cavità toracica, viene iniettato un altro anestetico. Durante questa fase il paziente potrebbe percepire una pressione, esercitata appunto dalla penetrazione dell'ago attraverso i tessuti.

L'aspirazione del liquido pleurico in eccesso va eseguita con estrema attenzione, in maniera intermittente. Per la toracentesi evacuativa (terapeutica) si deve procedere con l'inserimento di un catetere di drenaggio, che deve avanzare nel cavo pleurico sotto continua aspirazione. In questa fase, il medico può chiedere al paziente di parlare : così facendo, si minimizza il rischio di espansione del polmone, che andrebbe a contatto con l'ago. Per l'evacuazione del liquido pleurico sono in genere necessari 15 minuti: i pazienti lamentano spesso disagio durante la toracentesi ed un lieve dolore toracico a seguito della procedura.

Pericardiocentesi Il pericardio è una membrana a due strati che circonda il cuore. Normalmente tra i due strati si trova una quantità di liquido pari al contenuto di un cucchiaio.   Alcune malattie causano un aumento della quantità di questo liquido.   Si introduce un ago nella cavità che circonda il cuore e si preleva un pò del liquido presente per compiervi delle indagini di laboratorio, il prelevamento del liquido può migliorare le prestazioni meccaniche del cuore in quanto diminuisce la pressione intorno al cuore stesso.    

Per il trattamento del versamento pericardico è indicato effettuare la pericardiocentesi. Prima di sottoporvi alla procedura un medico della struttura illustrerà gli scopi e le modalità di esecuzione della procedura. La procedura consiste nell’estrazione, a scopo diagnostico o terapeutico (in caso di tamponamento cardiaco), di liquido contenuto all’interno del pericardio. l’esame viene effettuato in anestesia locale; - prevede l’introduzione di un ago dalla regione sottoxifoidea (inferiormente allo sterno) o apicale sino alla cavità pericardica; sul prelievo potranno essere eseguite una serie di valutazioni biochimiche e microbiologiche. la procedura può includere l’introduzione di un catetere di drenaggio che potrà restare in sede per alcuni giorni e che consentirà il drenaggio del liquido e/o l’introduzione di farmaci.

Gli esiti prevedibili del mancato trattamento sono la mancata esecuzione della procedura implica la possibilità di gravi eventi cardiovascolari, inclusa la morte improvvisa, che allo stato attuale delle conoscenze mediche non sono trattabili con presidi farmacologici. I rischi più comuni di questo intervento sono: Estremamente rare sono le complicanze come la fibrillazione ventricolare (con necessità di shock elettrico) o il pneumotorace (passaggio di aria in pleura). I rischi connessi alla procedura sono legati alla possibilità di reazioni vagali, e cioè rallentamento del battito cardiaco e riduzione della pressione arteriosa, o alla perforazione delle strutture cardiache con conseguente peggioramento del versamento pericardio ed in rari casi, necessità di intervento cardiochirurgico.

paracentesi La paracentesi è una procedura medico-chirurgica di "minore entità" che consiste nella perforazione con un ago od un trequarti, di cavità organiche abnormemente ripiene di essudato e trasudato.

Indicazioni Questa procedura medica viene adoperata per un certo numero di ragioni: Diminuzione della pressione addominale derivante dall'ascite Diagnosi di peritonite batterica spontanea ed altre infezioni Diagnosi di cancro metastatico Diagnosi di presenza di sangue nella cavità peritoneale in seguito a trauma

Il medico disinfetta la cute e pratica un’anestesia locale (es Il medico disinfetta la cute e pratica un’anestesia locale (es.: cloruro di etile spray o embla crema). Il medico introduce l’ago cannula nella cavità peritoneale attraverso il punto contrassegnato e quindi connette l’ago al tubo di deflusso collegato con la sacca di raccolta che viene fissata più in basso al telaio del letto allo scopo di favorire il deflusso per caduta del liquido ascitico. L’ago cannula viene fissato con un cerotto alla cute addominale.

Il medico può eventualmente connettere una siringa al rubinetto a 3 vie dell’ago cannula per aspirare il liquido che defluisce allo scopo di effettuare un esame biochimico, citologico e colturale del liquido ascitico. Il paziente viene monitorato durante la procedura di svuotamento del versamento ascitico, viene regolata la velocità del deflusso e osservato il riempimento della sacca fino a raggiungere la quantità massima prefissata di 5 litri, quindi il tubo di deflusso viene clampato con una pinza.

Il medico toglie l’ago cannula e effettua una medicazione sterile compressiva. Il paziente rimane a riposo a letto, monitorando per almeno un’ora le sue condizioni generali, i parametri vitali e in particolare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca per il rischio di shock ipovolemico, molto improbabile per paracentesi di volume inferiore a 5 litri. In caso di ipovolemia o paracentesi di volume superiore a 5 litri, è utile infondere per via venosa colloidi plasma expander o albumina (6-8 gr per litro di ascite rimossa). La velocità di infusione non deve superare i 16 gr/h di albumina e i 250ml./h per l’emagel. I pazienti con ascite vanno sottoposti a periodici controlli di albuminemia, creatininemia, potassiemia e sodiemia.

RACHICENTESI La rachicentesi (puntura lombare) è una pratica medico-chirurgica che consiste nella raccolta di un campione di liquido cerebrospinale mediante l'introduzione di un ago tra le vertebre L3-L4 o L4-L5.

Obiettivi della rachicentesi Finalità diagnostiche della rachicentesi: accertamento di infezioni cerebrali (es. meningite), patologie demielinizzanti (es. sclerosi multipla), neoplasie, epilessia. Finalità terapeutiche della rachicentesi: riduzione della pressione intracranica e somministrazione di medicinali (es. chemioterapici/anestesia spinale) Controindicazioni della rachicentesi La puntura lombare NON dev'essere eseguita in caso di: sepsi, ernia cerebrale, ipertensione intracranica IDIOPATICA, diatesi emorragica, deformità vertebrali, ipertensione con bradicardia

Esecuzione della rachicentesi Preparazione del campo sterile (disinfezione della cute con sostanze antisettiche a base di iodio Esecuzione dell'anestesia locale Introduzione dell'ago da puntura lombare tra gli spazi intravertebrali L3-L4 o L4-L5 Raccolta di un campione di liquor Rimozione dell'ago da rachicentesi Pulizia della zona

Complicanze La puntura lombare è una procedura chirurgica relativamente semplice, a basso rischio e spesso atraumatica. Pur tuttavia, il rischio di inconvenienti è reale. Le complicanze della rachicentesi possono essere lievi o più gravi. Un medico poco esperto o distratto potrebbe persino mettere a repentaglio la vita del paziente. Complicanze lievi La CEFALEA rappresenta uno tra gli inconvenienti più comuni nell'immediato post-rachicentesi. Si stima che oltre il 40% dei pazienti sviluppi mal di testa poco dopo il termine della procedura; la cefalea può protrarsi per poche ore o continuare per 2-8 giorni. Il mal di testa sembra essere causato dalla perdita di fluido nei tessuti circolanti. Non è raro che la cefalea sia accompagnata da episodi di vomito e vertigini.

Anche il DOLORE LOMBARE è una complicanza lieve della rachicentesi: dopo la puntura lombare, il paziente avverte spesso una sgradevole sensazione di malessere accompagnata da dolore lombare più o meno intenso, in prossimità del punto d'iniezione. Meno frequentemente, il dolore è percepito nello spazio epidurale. La temporanea PARESTESIA è espressione del contatto accidentale dell'ago (utilizzato nella rachicentesi) con una radice del nervo spinale. Questo inconveniente è riportato più spesso dai pazienti durante la procedura.

Complicanze gravi TOSSICITÀ DA ANESTETICO: si verifica quando il paziente sottoposto alla rachicentesi è allergico all'anestetico iniettato. Possibile, seppur meno frequente, il SANGUINAMENTO in prossimità del sito d'iniezione. Raro il SANGUINAMENTO NELLO SPAZIO EPIDURALE e l'ASCESSO EPIDURALE. Quando la puntura lombare viene eseguita nei pazienti malati di tumore cerebrale associato ad ipertensione intracranica, le complicanze sono molto più gravi. Il prelievo del fluido intracerebrale comporta una riduzione della pressione liquorale: in questi pazienti, la suddetta riduzione pressoria può causare un'improvvisa DISCESA DELLE TONSILLE CEREBELLARI* (due lobuli della faccia interiore del cervelletto). Ne consegue una marcata sofferenza bulbare, crisi toniche e morte in breve tempo. Non a caso, i malati di cancro al cervello dovrebbero evitare la rachicentesi.

ARTROCENTESI Artrocentesi L'aspirazione dell'eventuale versamento intra-articolare è un utile metodo diagnostico oltre che alleviante il dolore al paziente. Un liquido siero-ematico o francamente ematico indirizza verso una lesione acuta dei menischi e/o legamenti crociati. La presenza in esso di gocce lipidiche pone il sospetto per fratture articolari magari radiograficamente non visibili. Un'artrocentesi di liquido sieroso fa supporre una patologia degenerativa artrosica o un'infiammazione su base autoimmune (artrite reumatoide). Un liquido giallo paglierino filamentoso fa sospettare una artrite settica.

Accertamenti strumentali Esistono gli accertamenti strumentali standard, da eseguire sempre, e quelli specialistici, da richiedere a seconda del caso. Accertamenti standard: radiografia (RX) in due proiezioni (antero-posteriore e latero-laterale); radiografie assiali bilaterali di rotule (non in carico) a ginocchia flesse a 30° Accertamenti specialistici: radiografie degli arti inferiori sotto carico (con visualizzazione nitida della testa femorale e dell’articolazione tibio-tarsica); risonanza magnetica nucleare (RMN); tomografia computerizzata standard (TC).

A livello dell'articolazione del ginocchio, l'artrocentesi può essere praticata per alleviare il dolore ed i fastidi provocati dall'accumulo di liquidi intra articolari e/o per diagnosticare patologie presenti nei liquidi stessi. L'iniezione intra-articolare ecoguidata può essere praticata di infiltrazioni di farmaci antidolorifici e corticosteroidi.