28° Corso Di Aggiornamento Riccione, 21-24 maggio 2017 Ricerca e innovazione in Medicina Riabilitativa Metodiche innovative di chirurgia funzionale e reinnervazione per il recupero della funzione dell’arto superiore nella persona con lesione midollare Silvia Olivi, Jacopo Bonavita, Paola Paglierani Carlo Sacco, Guido Staffa Unità Spinale Montecatone Rehabilitation Institute S.p.A. Imola (BO) Unità Operativa semplice di Chirurgia del Sistema Nervoso Periferico Lugo (RA)

Epidemiologia SCI Incidenza stimata circa 40-80/1.000.000/anno 250-500.000 nuovi casi di SCI con >50% di lesioni cervicali Bickenbach J. International Perspectives on Spinal cord Injury. World Health Organization 2013 Presso l’Unità Spinale di Montecatone circa 200-250 nuovi casi/anno con >50% di lesioni cervicali Utilizzare più punti se necessario.

Chirurgia Funzionale Il recupero motorio degli AASS è la funzione più ricercata dai pazienti tetraplegici. La chirurgia funzionale migliorando l’abilità degli AASS è di enorme impatto sulla mobilità, indipendenza e qualità della vita del paziente tetraplegico. Fino a pochi anni fa la sola possibilità era legata alla chirurgia funzionale di trasposizione muscolo tendinea. Da qualche anno si è aggiunta la tecnica neurochirurgica di nerve transfer o neurotizzazione Utilizzare più punti se necessario.

Nerve transfer? La neurotizzazione è una tecnica chirurgica che consiste nella riparazione di un nervo ricevente, attraverso la connessione ad un nervo donatore locoregionale motorio. In NCH tale tecnica è ormai consolidata nella riparazione delle lesioni del plesso brachiale. Solo recentemente è stata applicata alla lesione midollare. Utilizzare più punti se necessario.

Nerve transfer

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Nerve transfer nel paziente mieloleso? In realtà la tecnica delle neurotizzazioni per il recupero della funzione degli A ASS nel paziente tetraplegico, non è un concetto nuovo Utilizzare più punti se necessario.

Nerve transfer nel paziente mieloleso? Utilizzare più punti se necessario.

In letteratura…. Tuttavia dopo questi primi approcci, la neurotizzazione applicata al paziente mieloleso ha ricevuto poca attenzione. Case report o studi di fattibilità di tale tecnica cominciano a comparire di nuovo in letteratura a partire dal 2010…. Utilizzare più punti se necessario.

NERVE TRANSFER nel paziente mieloleso?

In letteratura….

La nostra esperienza…. Nel 2014 comincia la nostra collaborazione con la U. O. di Chirurgia del Sistema Nervoso Periferico Ospedale Umberto I Lugo (RA) Responsabile Dr. G. Staffa

Nerve transfer nel paziente mieloleso? Cosa si può ottenere con la tecnica della neurotizzazione? Chi sono i candidati a cui proporre l’intervento? Quale riabilitazione?

Cosa ottenere: estensione del gomito Reinnervazione del tricipite: ramo del nervo ascellare per il muscolo piccolo rotondo, sul ramo del radiale per il capo lungo del tricipite Utilizzare più punti se necessario.

Cosa ottenere: estensione del polso Reinnervazione dell’estensore radiale lungo del carpo: ramo del nervomuscol ocutaneo per il muscolo brachiale, sul ramo del nervo radiale per il muscolo ECRL J Hand Surg Am. 2012 Aug;37(8)1606-8 Utilizzare più punti se necessario.

Cosa ottenere: estensione pollice e dita Reinnervazione del ELP ed ECD: ramo motore del nervo radiale per il muscolo supinatore, sul ramo interosseo posteriore INP Utilizzare più punti se necessario.

Cosa ottenere: flessione delle dita Reinnervazione del FLP FPD II° III°: ramo del nervo muscolocutaneo per il muscolo brachiale, sul ramo interoseo anteriore IAN Utilizzare più punti se necessario.

Cosa ottenere Possibili neurotizzazioni in relazione alla funzione (Review 2015) Utilizzare più punti se necessario.

Cosa ottenere Totale delle neurotizzazioni presenti in letteratura (Rewiev 2015) Utilizzare più punti se necessario.

I candidati Tetraplegia completa AIS A e B Muscolo donatore e agonista con MRC 5 per ridurre al minimo il rischio di deficit dell’azione del donatore Nessuna attività volontaria dei muscoli riceventi ROM articolare conservato Assente o lieve spasticità Consapevolezza (definire gli obiettivi con il paziente) Utilizzare più punti se necessario.

I candidati VALUTAZIONI PREOPERATORIE AIS e valutazione forza elementare dei muscoli donatori (MRC) International Classification Hand Surgery Tetraplegia (ICHST) Articolarità e spasticità (scala Ashworth) Spinal Cord Independence Measure III (SCIM III) GRASSP (Graded redefined assessment of strength sensibility and prehension) INDAGINI PREOPERATORIE E.M.G. dei muscoli innervati dal nervo donatore: normale attività E.M.G. dei muscoli innervati dal nervo ricevente: nessuna attività volontaria ( con o senza segni di denervazione) Utilizzare più punti se necessario.

Quando l’intervento? IMPORTANZA DELLA TEMPISTICA Nell’arto superiore del tetraplegico coesistono la lesione centrale e periferica per interessamento anche dei motoneuroni delle corna anteriori. L’intervento chirurgico di neurotizzazione, va effettuato non oltre i 15 circa mesi dopo il trauma, a meno che l’elettromiografia del muscolo ricevente mostri solo la lesione del primo motoneurone per cui può essere effettuato anche in seguito. Utilizzare più punti se necessario.

Quale riabilitazione? Utilizzare più punti se necessario.

Quale riabilitazione? PRIMA FASE : Fino a 3 settimane post intervento Mantenere il braccio immobilizzato secondo le indicazioni del neurochirurgo (dipende dal tipo di intervento). A 2 settimane dall’intervento per 2-3 volte al giorno, iniziare a mobilizzare passivamente le articolazioni Utilizzare più punti se necessario.

Quale riabilitazione? SECONDA FASE: dalla 3 settimana Mantenere la libertà articolare attraverso mobilizzazioni passive di tutte le articolazioni. Esercizi di corticalizzazione del movimento: simulare il movimento attraverso l’azione volontaria donatrice.   Utilizzare più punti se necessario.

…….Brachiale pro AIN Brachiale: flessione di gomito AIN: flessione delle dita Il Paziente flette attivamente il gomito ad avambraccio pronato, mentre il care giver flette contemporaneamente e passivamente le dita della mano

Quale riabilitazione? In caso non ci sia il care giver che completa il movimento è sufficiente visualizzare l’azione. Eseguire questi esercizi di attivazione dalle 3 -5 volte al giorno per 10 ripetizioni per ogni movimento. Utilizzare più punti se necessario.

Quale riabilitazione? Il processo di reinnervazione è molto lungo, prima che possa comparire qualche movimento visibile del muscolo ricevente passeranno molti mesi.

Quale riabilitazione? La velocità di reinnervazione è circa 1-2 mm/die

Quale riabilitazione? TERZA FASE: inizia nel momento in cui compare un movimento volontario del muscolo ricevente Attivare il muscolo ricevente mentre il care giver blocca il movimento donatore. Estensione delle dita: posizionare l’avambraccio pronato. Il care giver mantiene la posizione mentre il paziente cerca di supinare. Flessione delle dita: gomito a 90°e avambraccio pronato. Il care giver blocca la posizione mentre il paziente cerca di flettere il gomito.

Quale riabilitazione?  Eseguire 10 ripetizioni 5 volte al giorno mantenendo la contrazione per 10-15 secondi, incrementandoli progressivamente. Nel momento in cui le dita riescono ad estendersi/ flettersi completamente è necessario iniziare a fare attivare i muscoli senza bloccare il movimento donatore. Quando è stato appreso il movimento senza la necessità di bloccare l’azione donatrice e il range di movimento richiesto è completo, corticalizzato e spontaneo si possono inserire esercizi di rinforzo contro resistenza.  

Quale riabilitazione? QUARTA FASE : utilizzo funzionale Integrare i movimenti nelle attività della vita quotidiana Rivalutare le strategie compensatorie utilizzate in precedenza per effettuare le attività: impugnature di posate, spazzolini…

La nostra casistica V. Z. 3 M 35 C6 B 1 37 Teres minor>triceps Pz n sex età level AIS IC time Nerve transfer Follow-up V. Z. 3 M 35 C6 B 1 37 Teres minor>triceps Supinator> PIN Brachialis>AIN 14 M.N. 2 32 C7 A 5 10 7 L.B. 38 C5 16 P.A. 46 <1 Utilizzare più punti se necessario.

Case Report uomo di 35 anni frattura C5 e contusione midollare C4 C6 trauma da tuffo stabilizzazione chirurgica in acuto tetraplegia AIS B livello neurologico C6 molto motivato nel cercare di migliorare la sua condizione 3 anni circa dopo il trauma: proposto l’intervento di neurotizzazione. Utilizzare più punti se necessario.

Valutazione clinica Case Report Flessori di gomito M5 Estensori di polso M3 Supinatori M4 Motricità distale assente Sensibilità tattile conservata ipoestesica da C7 Articolarità conservata Non spasticità AASS Gruppo 1 secondo ICHST Utilizzare più punti se necessario.

Valutazione strumentale Case Report Valutazione strumentale EMG preoperatorio muscoli donatori: Piccolo rotondo Brachiale Supinatori EMG preoperatorio muscoli riceventi: Tricipite Brachiale Ext dita e 1° dito FLP, FDP, FDS normale attività nessuna attività non denervazione

Intervento Case Report Presso la NCH Ospedale di Lugo (RA): triplice neurotizzazione, 37 mesi dopo il trauma: transfer nervoso ramo posteriore del nervo ascellare per il piccolo rotondo pro ramo del radiale per il capo lungo del tricipite ramo per il brachiale pro mediano (interosseo anteriore AIN) rami per il supinatore pro radiale (interosseo posteriore PIN) Utilizzare più punti se necessario.

Follow up e risultati Case Report 5 mesi dopo l’intervento: EMG negativo, nessuna attività volontaria 12 mesi dopo l’intervento: EMG, segni di reinnervazione a livello del tricipite e degli estensori comuni delle dita A 14 mesi dall'intervento tutte le neurotizzazioni hanno dato segni EMG e clinici di reinnervazione muscolare. Non è stato rilevato nessun deficit di rotazione esterna di spalla, flessione di gomito e supinazione dell’avambraccio. Utilizzare più punti se necessario.

Risultati Case Report Muscolo Preop 14 mesi dopo Donatore Rotatore esterno di spalla 4 Supinatore Flessore di gomito 5 Ricevente Tricipite 2 ECD 3 ELP FPD 2°-3° dito FLP Utilizzare più punti se necessario. Recupero apertura e chiusura funzionale della mano

Risultati Case Report

Risultati Case Report

Considerazioni Le neurotizzazioni rappresentano un’ulteriore risorsa che assieme alla chirurgia funzionale classica può essere proposta ai pazienti tetraplegici per migliorare le possibilità di recupero. Possono essere proposte anche per i livelli neurologici più alti che hanno pochi muscoli da utilizzare per interventi di chirurgia funzionale classica. Il compito del Fisiatra che si occupa di tetraplegia è quello di conoscere bene tutte le opzioni chirurgiche per poter indirizzare il paziente alla scelta più funzionale. Utilizzare più punti se necessario.

…..Domani J. Hand Surg. Am. Vol. 40 December 2015

…..Domani

…..Dopodomani

GRAZIE PER L’ATTENZIONE silvia.olivi@montecatone.com carlo.sacco@auslromagna.it