INQUINAMENTO E SALUTE L’IMPATTO SANITARIO DELLE ATTIVITA’ A RISCHIO E DEI SITI INQUINATI Mantova 19-20 settembre 2014 Il ruolo del Registro Tumori e delle altre fonti informative per la valutazione del danno sanitario Paolo Ricci Associazione Italiana Registri Tumori (AIRTUM) & Gruppo di lavoro SENTIERI

Copertura rete AIRTUM SIN coperto da RT SIN non coperto da RT ITALIA NORD OVEST EST CENTRO SUD E ISOLE 51% 30.406.126 abitanti 64% 69% 26% 45% SIN coperto da RT SIN non coperto da RT   RT SENTIERI + SENTIERI - Totale %  SIN 17 27 44 41 Comuni 120 178 298 38 Abitanti 3.180.283 2.298.970 5.479.253 58

Indicatori di rischio utilizzati Rapporto Standardizzato di Mortalità (SMR) Rapporto Standardizzato di Ospedalizzazione (SHR) Rapporto Standardizzato di Incidenza di Tumore (SIR) Rispondono alla domanda: quale percentuale di «casi in più» (morti, ospedalizzati, nuovi casi di tumore) si è verificata in area SIN nel confronto con la popolazione esterna più prossima alla stessa area SIN, tenuto conto delle differenze di età e di deprivazione sociale?

Problemi di confrontabilità degli indicatori di rischio SMR SHR Popolazione di riferimento Regione di appartenenza SIN Macroarea di appartenenza SIN Centro-Nord / Centro-Sud (con esclusione dei comuni SIN) SIR Popolazione di riferimento Sottostima tendenzialmente l’eccesso eventuale dei tumori in generale (misclassificazione exp/non-exp), in particolare di quelli a lunga sopravvivenza. È condizionato in eccesso o in difetto dai livelli assistenziali. SMR Sovrastima tendenzialmente l’eccesso eventuale dei tumori nei SIN del Nord (effetto di diluizione da macroarea centro-nord) SIR Sottostima tendenzialmente l’eccesso eventuale dei tumori in generale, ma cattura anche quelli a lunga sopravvivenza. È condizionato in eccesso o in difetto dai livelli assistenziali SHR

SIR = Gold Standard come indicatore di rischio ambientale per i tumori Non è influenzato dai livelli di assistenza Cattura anche i tumori a lunga sopravvivenza La sua popolazione di riferimento esclude gli esposti SIN, anche se allargata alla macro-area per ragioni di numerosità

Anagrafe Assistiti (Residenti) Referti Anatomia Patologica Perché il RT è il gold-standard? Anagrafe Assistiti (Residenti) Referti Anatomia Patologica Ricoveri ospedalieri (SDO) Cartelle cliniche Cause di morte Fonti integrative ad hoc Esenzioni per patologia Prestazioni ambulatoriali Prescrizioni farmaci Contributo Medici e Pediatri di famiglia

Problemi di confrontabilità degli indicatori di rischio non consentono ANALISI STATISTICO-MATEMATICHE di comparazione consentono ANALISI DESCRITTIVO-SPECULATIVE Valore informativo aggiuntivo dell’incidenza (Registri Tumori) rispetto agli altri indicatori (Mortalità, Ospedalizzazione) IRRILEVANTE (tutti i Tumori, Polmone, Mammella) CONFERMATIVO MIGLIORATIVO RILEVANTE FLUTTUANTE

ospedalizzazione (SHR) SEDE SIN mortalità (SMR) ospedalizzazione (SHR) incidenza (SIR) M F Tutti i tumori MN 99 97 107 102 103 VE 101 108 98 106 109 BS 104 112 113 110 114 BZ 105 GE 93 PR 100 UD MO-RE 94 TN 96 MC-AP TR CE-NA TA 111 139 133 CT 83 91 89 74 ME SR SS 92 121 118

Valore informativo aggiuntivo dell’incidenza (Registri Tumori) rispetto agli altri indicatori (Mortalità, Ospedalizzazione) IRRILEVANTE CONFERMATIVO (Laringe, Vescica, Tiroide, Pancreas, Fegato, Rene) MIGLIORATIVO RILEVANTE FLUTTUANTE

ospedalizzazione (SHR) SEDE SIN mortalità (SMR) ospedalizzazione (SHR) incidenza (SIR) M F Tumore del fegato MN 103 94 88 99 119 114 VE 106 105 107 118 157 149 BS 101 85 124 102 170 141 BZ 96 111 113 93 GE 91 59 128 57 77 140 PR 138 165 143 154 169 UD 75 74 MO-RE 104 82 92 100 TN 87 83 89 MC-AP 126 125 163 68 129 TR 108 CE-NA 115 112 110 211 193 TA 147 150 146 148 137 CT 98 76 # 56 ME 66 40 46 36 SR 95 84 123 152 SS 127 120 161 195

Valore informativo aggiuntivo dell’incidenza (Registri Tumori) rispetto agli altri indicatori (Mortalità, Ospedalizzazione) IRRILEVANTE CONFERMATIVO MIGLIORATIVO (Osso, Pleura) RILEVANTE FLUTTUANTE

ospedalizzazione (SHR) Mesotelioma della pleura SEDE SIN mortalità (SMR) ospedalizzazione (SHR) incidenza (SIR) M F Mesotelioma della pleura MN 106* #* 65 63 76 93 VE 156* 113* 156 126 120 96 BS 90* 60* 46 122 127 BZ 123* 105 # 61 47 GE 59* 55 179 PR 308* 58 207 108 UD 124* 86 244 MO-RE 119 72 TN 139* 133* 81 114 42 83 MC-AP 128* 106 77 468 CE-NA 97* 92* 90 107 115 TA 242* 210* 229 180 537 94 CT 379* 1.128* 261 780 1.441 ME 193 SR 380* 157* 242 169 455 389 TR 264 137 SS 142* 143 112

Valore informativo aggiuntivo dell’incidenza (Registri Tumori) rispetto agli altri indicatori (Mortalità, Ospedalizzazione) IRRILEVANTE CONFERMATIVO MIGLIORATIVO RILEVANTE (SNC, Emolinfo, Linfomi, Leucemie, Melanoma, Testicolo) FLUTTUANTE

ospedalizzazione (SHR) SEDE SIN mortalità (SMR) ospedalizzazione (SHR) incidenza (SIR) M F Leucemie MN 65 119 90 87 83 99 VE 110 102 81 89 112 BS 97 116 129 148 121 BZ 111 109 96 GE 91 139 PR 107 105 78 70 UD 58 98 149 MO-RE 108 100 104 TN 130 MC-AP 93 114 92 TR 103 74 CE-NA 85 TA 94 84 113 141 CT 117 95 101 ME 124 118 SR 75 SS 57 71 120

Valore informativo aggiuntivo dell’incidenza (Registri Tumori) rispetto agli altri indicatori (Mortalità, Ospedalizzazione) IRRILEVANTE CONFERMATIVO MIGLIORATIVO RILEVANTE FLUTTUANTE (Ovaio)

ospedalizzazione (SHR) SEDE SIN mortalità (SMR) ospedalizzazione (SHR) incidenza (SIR) M F Tumore dell' ovaio MN # 116 90 99 VE 89 84 BS 93 103 BZ 114 GE 68 97 PR 106 129 UD 118 120 100 MO-RE 96 91 104 TN MC-AP 102 TR 128 CE-NA 80 TA 98 109 CT 77 65 ME 127 SR 101 SS 82

Conclusioni (ruolo del RT) Il Gold-Standard dell’Incidenza (SIR) fornito dai Registri Tumori è irrinunciabile negli studi analitici (caso-controllo) Il SIR fornito dai Registri Tumori è surrogabile dal SMR e dal SHR per il totale dei tumori e per alcune sedi più frequenti L’ospedalizzazione (SHR) si rivela un buon proxy dell’incidenza (SIR) non solo nei tumori a lunga sopravvivenza, ma anche in alcune sedi a maggiore letalità  utilità per siti contaminati non ancora coperti da RT o per stimare l’incidenza di anni più recenti in aree già coperte da RT

Conclusioni (indicazioni di SENTIERI) I risultati di SENTIERI non sono equipollenti ai più comuni studi ecologici (descrittivi) ma li superano perché sostenuti da una matrice a-priori (letteratura pesata) che orienta sulla associazione causale e perché si avvalgono contemporaneamente di più indicatori correlati tra loro I risultati di SENTIERI possono sempre motivare ulteriori approfondimenti in sede di ricerca, non solo confermativi, ma, in presenza di coerenza tra indicatori e associazioni causali (matrice a-priori), sono sufficienti a giustificare misure di prevenzione primaria. Senza ulteriori esigenze di motivazione