Corso di Formazione per Amministratori di Sostegno Volontari D. Cilla Dirigente Medico U.O. Cure Primarie Forlì-Cesena Corso di Formazione per Amministratori di Sostegno Volontari La dimissione protetta

La dimissione protetta La dimissione protetta è una modalità di dimissione che garantisce la continuità di cura Si attua con l’individuazione di un progetto assistenziale personalizzato per l’utente tra ospedale e servizi territoriali È diretto a persone che, in relazione al loro stato di salute, al momento della dimissione dall’ospedale (o strutture residenziali non ospedaliere) necessitano di servizi sanitari assistenziali e/o sociali.

La continuità delle cure e la dimissione protetta Per ricondurre a unità gli interventi sulla persona occorre garantire una gestione integrata tra i differenti ambiti specialistici, in una logica di continuità delle cure ospedale-territorio. Individuazione precoce del bisogno Segnalazione Prima valutazione di eleggibilità Visita pre-dimissione Comunicazione della dimissione Rispetto dei tempi per la presa in carico territoriale

Strumenti per la dimissione protetta VMD ( rilevazione del bisogno, integrazione professionale anche nel momento valutativo) Predisposizione di equipe multiprofessionale PAI (tempestività, multiprofessionalità coordinata e garantita per i vari livelli di complessità clinica e socio-assistenziale) con verifica periodica

Assistenza domiciliare programmata ADP (MMG) 1. Paziente non deambulate o con impossibilità permanente a raggiungere lo studio medico: a. impossibilità permanente a deambulare b. impossibilità ad essere trasportato con mezzi comuni in ambulatorio ( barriera architettonica, assenza del care giver) 2. impossibilità a raggiungere lo studio medico a causa di gravi patologie che tuttavia richiedono controlli ravvicinati in relazione al quadro clinico Per :a. insufficienza cardiaca in stadio avanzato ( classe 3-4 NHYA), b. insufficienza respiratoria grave con grave limitazione funzionale ( OTLT, classe III GOLD) c. arteriopatia obliterante degli arti inferiori in stadio avanzato ( class. |||/|V La Fointaine) d. gravi artropatia degli AAii con grave limitazione; c. cerebropatie e cerebrolesioni, forme gravi ( CDR 3-4), d. paraplegici e tetraplegici.

  INDIVIDUAZIONE DEI LIVELLI ASSISTENZIALI L'assegnazione dei Livelli avviene in base alla complessità clinica, intesa come intensità di assorbimento delle risorse per gravità di patologia e per necessità di dotazione ed utilizzo di materiali, presidi, farmaci ed attrezzature simil-ospedalieri

LIVELLO DI INTENSITA' ASSISTENZIALE I livelli di intensità delle cure misurano la complessità sanitaria e socio-assistenziale dei casi assistiti in regime di cure a domicilio. Livello 1: assistenza domiciliare a bassa intensità sanitaria Livello 2: assistenza domiciliare a media intensità sanitaria Livello 3: assistenza domiciliare ad alta intensità sanitaria. I pazienti, durante gli episodi di cura, vanno ascritti ad uno dei livelli con periodo di validità contrattuale variabile da 6 mesi ad un anno.

Varianti sui criteri di eligibilità La valutazione può indicare l’attuazione di percorsi alternativi definiti o evidenziare casi che non rientrano nei criteri definiti: Pz con NPT segnalati dal servizio nutrizionale anche deambulanti ma che non possono accedere al DH Pz oncologico seguito in DH con necessità assistenziali aggiuntive e/o periodiche (SID o ADI temporanei) Pz in TAO (solo SID se non complessi) Pz in età pediatrica segnalato da UO di Pediatria o Pediatria di comunità Pazienti con problematiche sociali (segnalati all’AS) che non hanno la possibilità di accedere ai Servizi eroganti

Continuità nei diversi setting assistenziali approccio clinico integrato con sviluppo di relazioni tra èquipes assistenziali, malato e contesto familiare, in ogni fase del processo diagnostico, terapeutico e assistenziale e nei passaggi nei diversi setting di cura. domicilio La casa della salute Struttura residenziale diurna Struttura residenziale temporanea Struttura residenziale definitiva

L’anziano non vuole lasciare il proprio territorio e chiede… Il territorio deve essere la giusta risposta non la scelta più economica. Il territorio deve rispondere: Giuste competenze Giusti luoghi di cura Giusti tempi di intervento Integrazione con i servizi ospedalieri Risposte adeguate al bisogno

La dimissione protetta in struttura Pazienti ricoverati per cui sia ipotizzato un percorso di inserimento in struttura, temporaneo o definitivo ( AAA, CRA, NTD)  Identificazione precoce del bisogno Raccolta delle informazioni necessarie Accordo sul percorso da proporre

Criteri per l’attivazione dell’UVG in ospedale SANITARI malattia ad andamento cronico recidivante per cui siano necessari interventi sanitari frequenti non erogabili con altro regime assistenziale; pregressa malattia acuta, stabilizzata ma con persistenza di necessità sanitarie che non possono essere assicurate a domicilio (trattamenti medici e/o riabilitativi); polipatologia con compromissione dell’autosufficienza ( pz “fragile”); pazienti affetti da demenza, neoplasie (non terminali) che rendono impossibile la gestione a domicilio; SOCIALI prevalente problematica sociale con assenza, carenza o multiproblematicità della rete familiare, complessa condizione economica o abitativa che gravando pesantemente su un eventuale riduzione o perdita dell’autosufficienza rende precario, prematuro o impossibile un ritorno a domicilio dopo un periodo di ospedalizzazione.

Servizi della rete territoriale Centro Diurno (CD) Pasti a domicilio Inserimento in Casa protetta ( Lista Unica) Telesoccorso Assegno di cura Assistenza Domiciliare di Base (ADB) Alta Attività Assistenziale (AAA) Accesso al Nucleo Temporaneo Demenze (Protocollo d’intesa con CDCD) Centro Adattamento Ambiente Domestico (CAAD)

…altre forme di dimissione protetta Aggiornamento delle possibilità di intervento domiciliare più adatto al bisogno assistenziale (SID per prelievi ripetibili in casi non complessi). Segnalazioni per Assistente sociale Aziendale per raccordo con SAAT per l’attivazione di alcuni servizi della rete Attivazione di percorsi protetti da segnalazione per sospetti o manifesto maltrattamento, abuso o violenza Tempestiva valutazione e attivazione di adeguata assistenza protesica

Nuova metodologia di approccio Risorse della comunità: gruppi di volontari, gruppi di pazienti Supporto auto cura: il paziente è il protagonista «attivo» del percorso assistenziale Organizzazione del team: MMG, Infermiere, Specialisti Supporto alle decisioni: linee guida, PDTA, PIC Sistemi informativi: sistema allerts, feedback, registri di patologia UOC Cure Primarie

AMBULATORI DELLA CRONICITÀ L’infermiere degli ambulatori della cronicità, opera in forte integrazione con i MMG, specialisti, assistente sociale e gli altri operatori della Casa della Salute con un ruolo prevalentemente di natura clinico-assistenziale con funzioni di: monitoraggio delle condizioni cliniche del paziente attraverso recall telefonici, interventi ambulatoriali e domiciliari, attività di educazione terapeutica rivolta ai singoli e in gruppi per il self-management finalizzato all’empowerment, garantire un sistematico monitoraggio dello stato di salute volto al miglioramento della qualità di vita del paziente e dei suoi familiari, case management per pazienti complessi, prevenzione delle complicanze, rallentare l’evoluzione della malattia, utilizzo di registri di patologia e protocolli assistenziali evidence-based valutazione della qualità dell’assistenza per assicurare il raggiungimento degli obiettivi con un appropriato uso delle risorse. UOC Cure Primarie

Casa della Salute All’interno della Casa della Salute si concretizza l’integrazione fra servizi e professionisti ed i pazienti vengono presi in carico anche attraverso percorsi assistenziali dedicati. Le indicazioni regionali per la realizzazione e l’organizzazione funzionale (DGR n. 291/2010) definiscono la Casa della salute come un presidio del Distretto Qui sono messi in relazione i Nuclei di Cure Primarie (assistenza primaria) con gli altri nodi della rete (assistenza specialistica, assistenza ospedaliera, sanità pubblica, salute mentale e dipendenze patologiche) UOC Cure Primarie

Continuità delle cure verso il territorio … che è anche la casa della salute, Grazie per l’attenzione