Gestione del paziente con colangite Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato Digerente Meeting Clinico Caso Clinico Gestione del paziente con colangite Dott.ssa Ludovica Magi 10 Gennaio 2017

Ricovero in Stroke Unit Caso Clinico (1) 75 anni ANAMNESI REMOTA: BPCO, poliomielite in adolescenza con posizionamento protesi metalliche arti sup. TERAPIA DOMICILIARE: Seretide 2 puff/die 20/09 giunge in P.S. per comparsa improvvisa di disartria TC ENCEFALO senza m.d.c. : non alterazioni a carattere d’urgenza Ricovero in Stroke Unit Neo-diagnosi di Fibrillazione Atriale CLEXANE 8000 UI x2 s.c. Regressione sintomi in 24 ore TIA + fibrillazione atriale

CONSULENZA GASTROENTEROLOGICA Caso Clinico (2) BIOCHIMICA : Bilirubina tot/diretta 6,7/5 mg/dl; ASTx5 e ALT x4; G.B. 6.500/mmc, INR 1,4 CONSULENZA GASTROENTEROLOGICA SCREENING VIRUS EPATITE: NEGATIVO ECOGRAFIA ADDOME “colecisti distesa con abbondante sludge biliare all’interno, dilatazione della via biliare principale (12 mm) senza evidenza di calcoli.” TP ANTIBIOTICA: Ciprofloxacina 500 mg x2 per os TC ADDOME con m.d.c. “idrope della colecisti con pareti di spessore conservato, a contenuto sfumatamente iperdenso per la presenza di fango biliare, localizzato anche nel dotto cistico; dilatazione delle vie biliari intra-epatiche e della VBP (13 mm)”

Caso Clinico (3) 30/09/2016 RICOVERO IN GASTROENTEROLOGIA Digiuno, NPT Ciprofloxacina 400 mg x2 ev Clexane 8000 U x2 s.c. KCl 2 fl in 500 S.F. ev

03/10 EUS bilo-pancreatica Caso Clinico (4) Caso Clinico (4) 03/10 EUS bilo-pancreatica “In merito al quesito clinico si segue la via biliare principale dall'ilo epatico, dove risulta dilatata fino a 18 mm, al tratto intrapancreatico e si osserva al suo interno materiale ipoecogeno non proiettante cono d'ombra come per sludge biliare. A livello della testa del pancraes è presente una lesione cistica di circa 11 x 15 mm, che non appare in comunicazione con il dotto pancreatico principale, ma è adiacente alla VBP , senza apparenti segni di compressione. Colecisti completamente ripiena di sludge biliare.”

Caso Clinico (5) Digiuno, NPT Ciprofloxacina 400 mg x2 ev Clexane 8000 U x2 s.c. Pz asintomatico P.V. nella norma E.O. addominale nella norma Hb g/dl PLT 10³/ul G.B 10³/ul Bil. Tot/diret mg/dl ALT/AST U/L PCR PCT ng/ml INR 01/10 14.5 190.000 11.8 10.8/8.1 293/103 5.8 1.36 03/10 14.2 202.000 13.7 12.8/9.9 245/141 20.6 1.4 04/10 13.8 239.000 7.5 9.4/7.5 16.2 1.34 05/10 13.6 277.000 8.67 0.54

COSA FARE? Caso Clinico (6) P.V. nella norma asintomatico 06/10 pz sottoposto a CPRE (6 gg dopo) “papilla di piccole dimensioni. Si tenta anche con l'ausilio di un filo guida di incannulare la via biliare. Si ottiene solo l'incannulamento del Wirsung che appare normale ed una lieve opacizzazione del coledoco. Dopo alcuni tentativi si sospende la procedura e la si rinvia.” COSA FARE?

Caso Clinico (7) COSA FARE? Post CPRE: asintomatico, amilasi e lipasi x2 07/10: asintomatico, P.V. nella norma, biochimica stabile 08/10 dolore addominale diffuso > ipocondrio ds E.O. : addome dolente e dolorabile alla palpazione superficiale in ipocondrio ds, Murphy debolmente positivo Hb g/dl PLT 103/ul G.B 103/ul Bili Tot/dir ALT/AST U/L PCR mg/dl PCT ng/ml INR 14.4 301.000 15.5 11.8/9 181/137 2.4 0.32 1.7 COSA FARE?

COSA FARE? Caso Clinico (8) CIPROFLOXACINA PIPERACILLINA/TAZOBACTAM+ TEICOPLANINA a dosaggio pieno PERSISTENZA DI DOLORE ADDOMINALE DOPO 6 ORE COSA FARE?

PTC URGENTE + infusione plasma Caso Clinico (9) 09/10: P.V. nella norma Dolore addominale ridotto Hb g/dl G.B. 103/ul PLT 103/ul Bil.Tot/dir mg/dl AST/ ALT U/L PCR PCT ng/ml INR 16.8 26.9 494.000 18/14.1 295/345 4.5 1.4 6.2 PTC URGENTE + infusione plasma “ Procedura eseguita in regime di urgenza ed in assistenza anestesiologica. La colangiografia documenta ectsasia delle vie biliari intraepatiche e della via biliare principale che presenta marcata riduzione di calibro al III distale. Su guida idrofilica, dopo dilatazione fasciale progressiva, si posiziona catetere di drenaggio biliare 10Fr. Il controllo al termine documenta corretto posizionamento e funzionamento del catetere di drenaggio che viene fissato a cute e connesso a busta di raccolta. Non complicanze maggiori periprocedurali. ”

Caso Clinico (11) RIANIMAZIONE 10/10/2016 POST PTC Pz sofferente, dolorabilità addominale diffusa Pa 80/50 mmHg FC > 110 bpm Hb g/dl G.B. 103/ul PLT Bil. Tot/dir mg/dl AST/ALT U/L PCR PCT ng/ml INR 12.9 21.0 374.000 3.4 9.4 18.7 293.000 13.1/10.2 469/706 4.4 3.5 11.6 26.9 367.000 3.6 CONSULENZA INFETTIVOLOGICA: TAZOCIN TARGOSID 400 mg x2 MERREM 1 g X3 + MICAFUNGINA 100 mg RIANIMAZIONE

TP ANTIBIOTICA ampio spettro Caso clinico (12) RIANIMAZIONE TP ANTIBIOTICA ampio spettro CONTROLLO DRENAGGIO 13/10 “Si esegue controllo che mostra la presenza di una formazione trombotica a livello prossimale della VBP, che occlude le vie di sinistra e ostacola il passaggio di mdc. Si esegue la sostituzione del catetere di drenaggio e lavaggi. Al termine della procedura si osserva passaggio di mdc in duodeno e opacizzazione delle vie biliari intraepatiche di sinistra. ” EGDS 16/10 per materiale ematico nel sondino: “Assenza materiale ematico; erosioni diffuse nello stomaco; in seconda porzione è presente il drenaggio trans epatico che mostra i fori otturati. Si esegue abbondante lavaggio dal drenaggio liberandolo dai coaguli e determinando la fuoriuscita di bile corpuscolata e piccoli coaguli. Si continua il lavaggio fino ad ottenere la fuoriuscita di liquido pulito. ” Dialisi Inotropi Ventilazione meccanica assistita IRA Insuff. Epatica Insuff. Cardiaca Insuff. Respiratoria MOF DECESSO

DECORSO PREVEDIBILE e/o PREVENIBILE? Caso clinico (13) DECORSO PREVEDIBILE e/o PREVENIBILE? OSSERVAZIONI 1. POST CPRE 2. PEGGIORAMENTO CLINICO E BIOCHIMICO

Background Acute Cholangitis TG13 Epidemiology Etiology Diagnosis Severity grading Management J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:1–7

Background Acute Cholangitis TG13 Diagnosis Jean-Martin Charcot

Background Acute Cholangitis TG13 Severety grading Kiriyama S, Takada T et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo GuidelinesJ Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19:548–56.

Background Caso Clinico- Acute Cholangitis TG13 RICOVERO IN GASTROENTEROLOGIA Età 75 aa G.B. 11.800/mmc (al limite) Bilirubina 10.8 mg/dl GRADE II MODERATE 8/10 POST CPRE NON RIUSCITA Età 75 aa G.B. 15.500/mmc Bilirubina 11.8 mg/dl INR 1,7 GRADE III SEVERE

Background Acute Cholangitis TG13 Management

Background Acute Cholangitis TG13 30/09 RICOVERO IN GASTROENTEROLOGIA Età 75 aa G.B. 11.800/mmc Bilirubina 10.8 mg/dl GRADO II MODERATE EARLY DRAINAGE 8/10 POST CPRE NON RIUSCITA Età 75 aa G.B. 15.500/mmc Bilirubina 11.8 mg/dl INR 1,7 GRADO III SEVERE URGENT DRAINAGE

Background Acute Cholangitis TG13 Antimicrobial therapy for AC Penicillin Cephalosporin Carbapenem Fluoroquinolone Glycopeptides (>> Enterococcus) 25-40% GRAM - SEPSIS

Background Acute Cholangitis TG13 TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitisJ Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60–70

Background Acute Cholangitis Resistance of Fluoroquinolone in Italy TG13 antimicrobial therapy for AC: Fluoroquinolone use is only recomended if the susceptibility of cultured isolates is known since antimicrobial resistance has been increasing significantly Antimicrobial resistance surveillance in Europe (2014) Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net)

Background Acute Cholangitis In vitro susceptibilities of aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: the 2003 Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART) Paterson et al Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2005) 55, 965–973

Background Acute Cholangitis TG13 Bilary drainage 3 options: Endoscopic Percutaneous Surgical The timing of endoscopic biliary drainage is very important for the clinical outcome. Delayed and unsuccessful ERCP are associated with worse outcomes in patients with acute cholangitis. Nagino M, Takada T et al. Methods and timing of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):68–77. (CPGs)

Background Acute Cholangitis TIMING bilary drainage for Grade II and I? FAILED ERCP? TG13 are not clear about these questions

Background Acute Cholangitis The “Tokyo guidelines” suggest that drainage should be performed as soon as possible in patients with moderate and severe cases. Nagino M, Takada T et al. Methods and timing of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):68–77. (CPGs)

Background Acute Cholangitis Timing of endoscopic bilary drainage in AC Studio retrospettivo su 203 pazienti. ERCP > 48 h associato a insufficienza d’organo permanente Studio retrospettivo su 90 pazienti ERCP > 48 h associato ad aumento gg ospedalizzazione Delay >48 hours is associated with adverse outcomes

Background Acute Cholangitis TG13 ERCP Techniques of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines 2007 TG13 indications and techniques for biliary drainage in acutecholangitis

Background Acute Cholangitis ERCP Infectious adverse events Cholangitis and sepsis also are known adverse events associated with ERCP,occurring in up to 0.5% to 3% of cases. The risk of post-ERCP cholangitis is highest in patients with incomplete or failed biliary drainage. Gastrointestinal endoscopy 2016 bile duct pressure 7–14cm H2O injection of contrast into an obstructed biliary system can easily increase the intrabiliary pressure to >2,452 Pa (>25 cm H2O), which causes reflux of purulent bile into the systemic circulation. Lee, J. G. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 533–541 (2009)

CONCLUSIONI Valutare il grado di severità del paziente con colangite acuta (ogni 12-24 h) Effettuare il drenaggio biliare il prima possibile anche nelle forme moderate o lievi Valutare la terapia antibiotica in base a età, comorbilità, severità, procedure a rischio, resistenze loco-regionali In caso di drenaggio biliare endoscopico non riuscito: PTC urgente? Ripetere CPRE? Quando? GRAZIE