Dott.ssa Paola Fugazzola Il trauma splenico chiuso: studio multicentrico su due Trauma Center Italiani e validazione della nuova classificazione World Society of Emergency Surgery Relatore Prof. Diego Foschi Co-relatore Dott. Luca Ansaloni Dott.ssa Paola Fugazzola

Introduzione AAST Spleen injury scale (1994 revision) E Moore, 1995 OM NOM Le lesioni spleniche possono essere fatali: all’arrivo del paziente in Pronto Soccorso a distanza di giorni per la rottura di un ematoma sottocapsulare o di uno pseudoaneurisma (PSA) Tardivamente per le “Overwhelming post-splenectomy infections” (OPSI) SOLO caratteristiche anatomiche NO clinica NO indicazioni sul management Per queste ragioni sono necessarie delle linee guida precise, standardizzate e condivise AAST Spleen injury scale (1994 revision) E Moore, 1995

SNOM FNOM Peitzman A, 2000 Bhangu A, 2012 Tinkoff G, 2008

1° problema: la clinica Stassen NA, 2012 A volte, le condizioni del paziente impongono il trasferimento immediato in sala operatoria senza avere la possibilità di definire il grado di lesione mediante una TC Fattori predittivi per l’indicazione all’OM all’arrivo del paziente in PS: Ipotensione in PS; Necessità di trasfusione di EC; GCS<11; Elevato ISS e AIS addominale>3. Renzulli P, 2010 Watson GA, 2006 Velmahos GC, 2000 Albrecht RM, 2002 Bee TK, 2001 Inoltre, nonostante un elevato grado AAST di lesione aumenti il rischio di FNOM, molti pazienti con gradi AAST di lesione>3 vengono gestiti con il NOM con successo. Considerare le condizioni cliniche del paziente oltre all’anatomia delle lesioni Haan JM 2005, Bee TK 2001, Renzulli P 2010, Velmahos GC 2010, Peitzman AB 2000, Bhangu A 2012, Jeremitsky E 2011, Ong AW, 2016, Smith J 2008, Smith HE 2006, Watson GA 2006, Nix JA 2001, Shapiro MJ 1999, Brillantino A 2016, Gavant ML 1997, Bhullar IS 2013, Skattum J 2013

2° problema: …e dopo l’introduzione dell’angioembolizzazione? Requarth JA, 2011 Il grado di lesione splenica da solo non è più un fattore predittivo del successo del NOM dopo l’introduzione dell’AE. Bhullar IS 2013 - Chastang L 2015 - Skattum J 2013 - Miller PR 2014 - Haan JM 2005 3° problema: …e le lesioni vascolari? Un confronto del tasso di FNOM con e senza AE è mostrato in numerosi studi: 4-42% vs 23-67%. L’applicazione routinaria dell’AE nelle lesioni spleniche di alto grado, indipendentemente dalla presenza di CB, riduce significativamente il tasso di FNOM dal 33% allo 0% (p=0.04). Il tasso di lesioni vascolari sanguinati attivamente o non sanguinanti nei bassi gradi AAST di lesione (gradi I e II) non è trascurabile (4% and 14%). le lesioni vascolari (CT blush, PSA, AVF) siano predittive per il fallimento del NOM e sono indicazioni all’AE. Non considerate nella classificazione AAST Marmery H, 2007 - Olthof DC, 2012 - Homann G, 2014

Necessità di una nuova classificazione del trauma splenico Quali sono i reali fattori predittivi per l’OM e i fattori di rischio per FNOM dei pazienti con trauma splenico chiuso che dovrebbero essere alla base delle decisioni terapeutiche? Quale classificazione è la più appropriata in base ai risultati del punto precedente?

Studio retrospettivo multicentrico Pazienti adulti > 17 aa con trauma splenico chiuso ASST Papa Giovanni XXIII di Bergamo - Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara (Arcispedale Sant’Anna) 2014-2016 Un paziente è stato definito “emodinamicamente instabile” quando dopo le manovre rianimatorie eseguite in Pronto Soccorso e senza farmaci vasoattivi aveva: una PAS < 90 mmHg o uno SI > 1 o un BE < -5 “Operative Management” (OM): esecuzione di un intervento chirurgico in urgenza all’ingresso del paziente in Pronto Soccorso durante il quale siano state eseguite una splenectomia o siano state applicate tecniche emostatiche per la lesione splenica (packing o altre tecniche di emostasi). “Non Operative Management” (NOM): trattamento non operatorio e poteva comprendere o meno l’angioembolizzazione (AE). “Failed NOM” (FNOM): necessità di eseguire una splenectomia dopo aver intrapreso un NOM in un paziente con trauma splenico chiuso.

Caratteristiche dei pazienti 124 pts Variabile N=124 Media±DS Mediana (range) Piastrine (x103/mL) 218.92±72.27 220.00 (55.00-460.00) Numero unità EC trasfuse in PS 0.48±0.96 0.00 (0.00-4.00) Eco-fast positiva Eco-fast negativa Nd 62 (50.0%) 44 (35.5%) 18 (14.2%) AAST 1 AAST 2 AAST 3 AAST 4 AAST 5 4 (3.2%) 48 (38.7%) 34 (27.4%) 30 (24.2%) 5 (4.0%) 3 (2.4%) AAST>3 AAST≤3 35 (28.2%) 86 (69.4%) Presenza di CB Assenza di CB 33 (26.6%) 74 (59.7%) 17 (13.7%) Presenza di PSA/FAV Assenza di PSA/FAV 101 (81.5%) 19 (15.3%) Numero quadranti con emoperitoneo alla TC 1.59±1.45 1.00 (0.00-5.00) Lesioni addominali e pelviche associate Non lesioni addominali/pelviche associate   58 (46.8%) 66 (53.2%) Lesioni cerebrali associate Non lesioni cerebrali associate 24 (19.4%) 100 (80.6%) Variabile N=124 Media±DS Mediana (range) Età (anni) 50.23±18.36 48.68 (17.00-91.00) M/F 91/33 (73.4%/26.6%) ISS 27.93±13.02 27.00 (5.00-75.00) FC in PS (bpm) 90.27±20.27 88.00 (48.00-145.00) PAS in PS (mmHg) 113.91±25.00 117.00 (53.00-170.00) pH 7.31±0.12 7.33 (6.80-7.47) BE (mmol/L) -3.23±3.43 -2.8 (-14.50-+2.10) Lac 3.20±1.87 2.92 (0.80-9.24) Hb (g/dL) 12.53±2.53 12.95 (3.30-16.80) INR (sec) 1.37±0.72 1.16 (0.66-5.93) Fibrinogeno (mg/dL) 231.66±122.74 210.00 (26.00-1120.00)

Outcomes dei pazienti 2746 pts OM 48% Attempted NOM 52% FNOM 20% Variabile N=124 Media±DS Mediana (range) NOM 66 (53.2%) OM di cui: Splenectomia Packing/emostasi 58 (46.8%) 49 (84.5%) 9 (15.5%) Risparmio splenico finale 67 (54.0%) Embolizzazione, di cui: Prossimale Distale Distale+Prossimale N.d. 22 (17.8%) 8 (36.4%) 11 (50.0%) 2 (9.1%) 1 (4.5%) Tempo dall’ingresso in PS alla prima manovra terapeutica (min) 207.65±295.76 145.00 (15.00-1920.00) Variabile N=124 Media±DS Mediana (range) Degenza in TI (days) 9.76±14.94 5.00 (0.00-87.00) Degenza totale (days) 20.01±18.21 14.00 (0.50-90.00) FNOM (N=63) 8 (12.7%) Tempo di FNOM entro 24h 24-48h Oltre le 48h   2 (25.0%) 1 (12.5%) 5 (62.5%) Complicanze 47 (41.2%) Mortalità totale 13 (10.5%) Mortalità specifica 0 (0.0%) 2746 pts OM 48% Attempted NOM 52% FNOM 20% In letteratura: overall splenic salvage rate (NOM and splenorrhaphy) of 50-78% NOM in letteratura 60-90% FNOM 4-15%

FdR analizzati Trauma Register Caratteristiche del paziente: Età TAO/ASA Livello del Trauma Center Coagulazione: INR Fibrinogeno PLT Trauma Register Emodinamica: FC PAS SI Necessità di emotrasfusioni in PS EGA: Lac BE pH Hb Trauma: Dinamica del trauma Grado AAST di lesione ISS Lesioni cerebrali associate Lesioni addominali associate Esami strumentali: ECO-FAST CT Contrast Blush PSA Quadranti di emoperitoneo

FdR per OM all’ingresso: Univariate Multivariate Variabile OM P value ISS<25 28.0% 0.001 ISS>25 n.s. 59.1% Blush alla TC 57.6% 0.010 CB Non blush alla TC 31.1% Eco fast positiva in PS 66.1% <0.001 Eco fast positiva Eco fast negativa in PS 27.3% Trasfusione di EC in PS 65.4% 0.032 Non trasfusione di EC in PS 41.8% Fibrinogeno≤200mg/dL 61.9% 0.031 Fibrinogeno ≤ 200 mg/dL Fibrinogeno>200mg/dL 39.6% INR>1,5 sec 76.5% 0.014 INR >1,5 sec INR<1,5sec 44.3% >1 quadrante con emoperitoneo alla TC 58.0% Quadranti con emoperitoneo >1 ≤1 quadrante con emoperitoneo alla TC 30.6% Hb>12 g/dL 33.3% Hb ≤12g/dL Hb≤12 g/dL 62.1% Shock index <1 39.8% SI>1 0,030 Shock index >1 73.1% AAST ≤ 3 AAST>3 0,006 AAST >3 77.1%

FdR per FNOM: Univariate Multivariate Variabile OM P value Trasfusione di EC in PS 42.9% 0.011 0.049 Non trasfusione di EC in PS 8.9% AAST ≤ 3 9.1% 0.024 AAST>3 n.s. AAST >3 37.5% * FNOM per gradi AAST>3: 37.5% (contro il 9.1% dei gradi AAST≤3, p=0.024) Necessità di trasfusioni in PS = labile stabilità emodinamica  permette di selezionare tra i pazienti “respondent” al carico volemico, i pazienti emodinamicamente meno stabili. Importante nella selezione del paziente soprattutto perché in letteratura vi è grande eterogeneità nella definizione di stabilità emodinamica

FdR per OM come trattamento definitivo (OM+FNOM): Univariate Multivariate Variabile OM P value ISS<25 30.0% <0.001 ISS>25 0.039 73.2% Blush alla TC 66.7% 0.025 CB n.s. Non blush alla TC 43.2% Eco fast positiva in PS 71.0% 0.002 Eco fast positiva Eco fast negativa in PS 40.9% Trasfusione di EC in PS 88.5% Non trasfusione di EC in PS 47.0% INR>1,5 sec 88.2% INR >1,5 sec INR<1,5sec 51.5% >1 quadrante con emoperitoneo alla TC 70.0% 0.001 Quadranti con emoperitoneo >1 ≤1 quadrante con emoperitoneo alla TC 40.3% Hb>12 g/dL 75.9% Hb ≤12g/dL Hb≤12 g/dL 39.4% Shock index <1 49.0% 0.021 SI>1 0,034 Shock index >1 84.6% AAST ≤ 3 43.7% AAST>3 0,003 AAST >3 85.7%

Riassumendo: I FdR per OM vs NOM (sia all’ingresso del paziente sia come trattamento definitivo) e per FNOM sono: lo stato emodinamico (espresso mediante lo Shock Index o mediante la necessità di trasfusioni di EC in PS) la gravità della lesione splenica (espressa mediante un grado AAST superiore a 3) Questi fattori sono alla base della classificazione WSES 2017 delle lesioni spleniche

2017 WSES Splenic Injury Classification First-line Treatment in Adults   WSES class Mechanism of injury AAST Haemodynamic status CT-scan First-line Treatment in Adults MINOR WSES I Blunt/ Penetrating I - II Stable  Yes + Local Exploration in SW NOM + Serial Clinical/Laboratory/ Radiological Evaluation Consider Angiography/Angioembolization MODERATE WSES II III WSES III IV - V All Angiography/Angioembolization SEVERE WSES IV I-V Unstable No OM

Validazione della classificazione WSES 2017 p<0.001 Management all’ingresso p<0.001 Trattamento definitivo

Validazione della classificazione WSES 2017 Analisi mutivariata P value ISS>25 n.s. CB Eco fast positiva Trasfusione di EC in PS Fibrinogeno≤200 mg/dL INR >1,5 sec Quadranti con emoperitoneo >1 Hb ≤ 12g/dL WSES IV 0,049 Analisi multivariata P value INR > 1,5 sec n.s. Trasfusione di EC in PS Hb ≤ 12 g/dL ISS > 25 0.013 CB Eco fast positiva Numero di quadranti con emoperitoneo >1 WSES IV 0,029 FdR per OM come trattamento definitivo FdR per OM all’ingresso Inoltre: Mentre un grado AAST superiore a 3 non è risultato un fattore di rischio statisticamente significativo per l’esecuzione di un’angioembolizzazione (AAST>3 20.0% vs AAST≤3 17.2%, n.s.) un grado WSES 3 è risultato statisticamente significativo (WSES 3 38.9% vs WSES 1-2-4 13.9%, p<0.010).

Conclusioni: I fattori che influenzano la strategia terapeutica nei traumi splenici chiusi dell’adulto sono lo stato emodinamico e il grado anatomico della lesione. Queste caratteristiche sono alla base della classificazione WSES 2017, che risulta essere uno strumento valido per guidare la decisione terapeutiche in questi pazienti tra NOM, OM e angioembolizzazione. I pazienti che richiedono emotrasfusioni in Pronto Soccorso hanno un maggior rischio di fallimento di NOM.

Grazie per l’attenzione