Maria Beatrice Hospital, Roma, 26 Novembre 2016 5/21/2018 10:54 PM Complex coronary artery reconstruction as treatment for left anterior descending artery aneurysm after failed percutaneous repair. What Would you do in this case? Enrico Ramoni Villa Torri Hospital, Bologna Georges Popoff Maria Beatrice Hospital, Firenze © 2007 Microsoft Corporation. All rights reserved. Microsoft, Windows, Windows Vista and other product names are or may be registered trademarks and/or trademarks in the U.S. and/or other countries. The information herein is for informational purposes only and represents the current view of Microsoft Corporation as of the date of this presentation. Because Microsoft must respond to changing market conditions, it should not be interpreted to be a commitment on the part of Microsoft, and Microsoft cannot guarantee the accuracy of any information provided after the date of this presentation. MICROSOFT MAKES NO WARRANTIES, EXPRESS, IMPLIED OR STATUTORY, AS TO THE INFORMATION IN THIS PRESENTATION.

Background ANEURISMA CORONARICO: “dilatazione localizzata del lume coronarico di almeno 1.3-2 volte il diametro del segmento coronarico normale adiacente”. Condizione rara: 0.3-5% delle coronarografie. Può causare angina e IMA dovuti a trombosi e embolizzazione distale. E’ dimostrata l’associazione con una maggiore incidenza di IMA. Può dilatarsi fino alla rottura. La chirurgia è considerata il “gold-standard”, ma la tecnica non è standardizzata.

Presentiamo un caso di aneurisma coronarico trattato con tecnica di ricostruzione coronarica complessa, resa necessaria da alcune peculiarità anatomiche e da un precedente tentativo fallito di riparazione percutanea.

Caso Clinico Paziente di 69 aa, tabagismo, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia. N-STEMI anteriore 8 mesi prima.

CORONAROGRAFIA: Grosso aneurisma di tutta l’IVA prossimale Contiguità col TC Ø angiografico massimo 11 mm Stenosi critica all’edge distale.

Procedura percutanea: posizionamento di 2 stent–graft ricoperti di pericardio (Aneugraft, 3.5x23mm, ITGI Medical Ltd, Or Akira, Israel) in overlap, ad escludere l’aneurisma + 1 DES all’edge distale.

Inefficacia del trattamento: Il controllo coronarografico a 7 mesi mostrava mancata esclusione dell’aneurisma.

Il caso presentava difficoltà tecniche specifiche: Tecnica chirurgica Strategia non facile Il caso presentava difficoltà tecniche specifiche: Contiguità dell’aneurisma con il TC Interessamento esteso IVA prossimale Presenza di multipli stent Grosso diametro dell’aneurisma

Sternotomia mediana longitudinale.... ....isolamento bilaterale delle arterie mammarie interne (AMI)... ......CEC e arresto cardioplegico.....

L’aneurisma coinvolgeva tutta l’IVA prossimale, dal TC distale all’origine del ramo D1 la cui origine risultava coinvolta. Apertura dell’aneurisma e degli stent.

Aneurisma sacciforme con diametro esterno 20 mm Rimozione completa dell’aneurisma dalla biforcazione del TC all’origine di D1 che veniva staccato dal suo ostio. Aneurisma sacciforme con diametro esterno 20 mm

Sostituzione di tutto il tratto di IVA mancante con segmento di AMI-Dx in termino-terminale tra il TC distale e il moncone di IVA a valle di D1. Duplice bypass coronarico con Y-graft di doppia AMI: AMISn termino-laterale su IVA a valle del tratto ricostruito, come misura di sicurezza, e AMI-Dx a “Y” in termino-terminale su D1 disinserito dal suo ostio.

Risultati Decorso postoperatorio privo di complicanze. Ottimo risultato al controllo coronarografico postoperatorio….. AMID a «Y» su IVA …paziente in benessere al follow-up a 2 anni

Tecniche chirurgiche alternative: Discussione Tecniche chirurgiche alternative: Legatura dell’aneurisma e bypass Perchè NO? Presenza di stent multipli e contiguità con il TC : legatura difficoltosa + rischio di IMA perioperatorio.

Rimozione e ricostruzione con “coronary patch repair” Perché NO? Aneurisma di grosse dimensioni: elevata trombogenicità dello spazio residuo.

Rimozione e anastomosi coronarica “end-to-end” Perchè NO? Interessamento esteso della coronaria: le forze di trazione avrebbero potuto causare col tempo stenosi coronarica.

Rimozione e ricostruzione della continuità con graft venoso (vena safena): Perchè NO? Il condotto di arteria mammaria è più fisiologico, duraturo e “safe” considerando i ben noti vantaggi della sua parete.

Conclusioni Il caso presentato suggerisce che la sostituzione coronarica con un tratto di arteria mammaria può essere un’opzione utile in caso di aneurisma coronarico, specialmente quando è complicato dalla presenza di stent dopo un tentativo fallito di trattamento interventistico.

Grazie per l’attenzione !