strutturazione dello screening -ruolo del radiologo Radiologia: strutturazione dello screening -ruolo del radiologo Fabrizio Gandolfo

PROGRAMMA DI SCREENING MAMMOGRAFICO La tua salute dipende anche da te POPOLAZIONE INTERESSATA: donne residenti nel Tigullio ed entroterra (30 comuni) SEDI OPERATIVE: 3 #1°livello § 2°livello Lo screening mammografico nella ASL4, iniziato nel luglio 2002,coinvolge la popolazione femminile del Tigullio ed entroterra (30 comuni) che come ha detto la dott.ssa Erba, da una fascia di eta’ iniziale dei 50-59aa, arriverà progressivamente a coprire l’età target 50-69 degli altri programmi di screeening nazionali ed internazionali,per la quale e’ stata dimostrata dalle evidenze scientifiche ,un diminuizione di mortalità per il carcinoma mammario (fino al 30 % a 10 anni dall’inizio) . Le sedi operative sono alternativamente Sestri Levante e S.Margherita Ligure per quanto riguarda gli esami di 1° livello e Sestri Levante e sporadicamente Lavagna per gli esami di 2° Livello. (Lavagna viene solo utilizzata per le stereotassi e per casi selezionati,dato che l’apparecchiatura in dotazione e’ lenta e datata). #S.MARGHERITA L. §LAVAGNA §#SESTRI LEVANTE

-Screening classico -Personale formato per attivita’ di screening ma non dedicato -Individuazione popolazione liste assistiti S.S.N. -Sistema di invito -lettera con appuntamento prefissato -sollecito per le utenti non rispondenti -Call Center -Non coinvolgimento strutturato dei MMG Screening classico: la mammografia in due proiezioni standard (CC e MLO) viene eseguita dal tecnico di radiologia e la lettura è effettuata in differita in doppio cieco, cioè ogni medico fa la lettura in modo autonomo e non e’ a conoscenza del giudizio diagnostico del collega. Il Personale è formato per attività di screening ma non dedicato: sia i medici che i tecnici hanno eseguito gli appositi corsi di formazione per lo screening mammografico ,presso di CSPO di Firenze, ma non personale dedicato a tempo pieno allo screening in quanto è utilizzato, per esigenze di Servizio, anche per altri settori diagnostici . I MMG, a differenza di quanto accade in altre realtà, non partecipa attivamente al programma.

1° livello Come abbiamo visto prima gli esami di 1° livello si eseguono alternativamente, presso il PO di Sestri Levante e il PO di SML. Nella prima fase un tecnico di radiologia raccoglie i dati anamnestici( pregressi interventi chirurgici, agoaspirati, famigliarità,TOS),l’ev.sintomatologia riferita dalla paziente. In un secondo momento un’altro tecnico esegue la mammografia e segnala sull’apposita cartellina ev.cicatrici neoformazioni, alterazioni cutanee rilevate durante l’esecuzione dell’esame.

Dose di radiazioni molto bassa ( rischio paragonabile a quello di fumare 1/2 sigaretta o viaggiando 30’ in automobile) La compressione , indispensabile per ottenere un risultato chiaro, dura solo qualche istante e non è dannosa, non causa tumori. Vorrei sfatare alcuni pregiudizi che possono condizionare le pazienti: L’esame mammografico comporta una dose di radiazione molto bassa comunque è trascurabile nei confronti dei benefici in termini di anticipazione diagnostica del tumore che al momento e’ l’unica arma efficace nella lotta contro il carcinoma al seno. L’esame non e’ doloroso, la compressione dura solo qualche istante, non è dannosa e non causa tumori

Lettura in doppio cieco La Lettura avviene in doppio cieco, con le radiografie precedenti appese sotto a quelle eseguite in modo da effettuare una comparazione continua e sistematica per settori che consente di mettere in evidenza anche fini modificazioni del quadro mammografico. Successivamente individuata un’eventuale alterazione , il radiologo con l’apposito visore ne analizza i contorni,la densita’ ,la forma e decide se rientra nel quadro di normalià o comunqne di benignita’ oppure se necessita di ulteriori approfondimenti richiamando quindi la paziente al 2° livello

La natura del tessuto mammario circostante puo’ condizionare la percezione delle lesioni Tra i fattori che possono condizionare la percezione delle lesioni vi è la natura del tessuto mammario circostante che presenta una grande variabilita’ individuale e in base all’età della paziente. Un tessuto circostante denso puo’limitare pesantemente la diagnosi di piccoli tumori invasivi non associati a calcificazioni. Invece lesioni che si sviluppano in una mammella prevalentemente adiposa possono essere visibili anche quando hanno un diametro di pochi mm. Inoltre le donne con mammella densa hanno un rischio maggiore di sviluppare il cancro rispetto alle donne con mammella adiposa.

CONTROLLO MAMMOGRAFICO ANNUALE In presenza di fattori condizionanti la percezione - fattori di rischio: ■ Densità mammografica ■ Familiarità ■ Terapia Ormonale Sostitutiva Quindi quando siamo in condizioni di scarsa percezione per fattori che a volte sono interconnessi ad es.la TOS che già di per se’ stessa aumenta il rischio, incrementa anche la densita’ mammaria. In questi casi effettuiamo controlli mammografici piu’ ravvicinati (annuali) anche se non previsti secondo in canoni classici dello screening, in modo da riuscire a rilevare piu’ tumori possibile in fase comunque precoce così da garantire una prognosi favorevole. CONTROLLO MAMMOGRAFICO ANNUALE

2° livello -Proiezioni aggiuntive -Approfondimenti diagnostici di alterazioni mammografiche individuate al 1°livello -Proiezioni aggiuntive -Ecografia -Approccio multidisciplinare Per quanto gli esami di 2° livello sono approfondimenti di alterazioni mammografiche riscontrate al 1° livello. Infatti lo screening non fa diagnosi ma evidenzia delle alterazioni da approfondire con ulteriori esami : proiezioni aggiuntive- ecografia -approccio multidisciplinare -Verifica e controllo clinico dei sintomi

ESAMI DI 2° LIVELLO: Proiezioni aggiuntive Es per questa opacita’ asimmetrica e’ bastata una compressione mirata per dissociare il tessuto e per chiarire l’immagine

ESAMI DI 2° LIVELLO: ecografia L’ecografia consente una migliore caratterizzazione delle lesioni visibili alla mammografia-

Aproccio multidisciplinare Es.clinico Mammografia Ecografia Approccio multidisciplinare , oltre alla mammografia ,ecografia es.clinico .La valutazione citologica o microistologica diventata sempre di più routinaria A volte sono necessarie la biopsia chirurgica. Come indagine di III livello si colloca la RM con mdc. Ultile soprattutto in fase pre operatoria per una migliore pianificazione chirurgica con una piu’ precisa valutazione dell’estesione della malattia. Prelievi con ago Biopsia chirurgica RM (III livello)

Linfonodo sentinella vs Linfoadenectomia ascellare Studio del cavo ascellare La presenza di linfonodi ascellari normali o patologici è importante ai fini prognostici e nell’inquadramento pre-chirurgico del Ca mammario: Linfonodo sentinella vs Linfoadenectomia ascellare

Risparmio in termini di stress,tempi operatori,costi. Nel Ca mammario lo studio ecografico ascellare con eventuale associazione di citologia agoaspirativa (FNAC) ecoguidata consente di selezionare le pazienti con metastasi linfonodali inviandole direttamente alla linfoadenectomia ascellare evitando la tecnica del linfonodo sentinella Dato l’importanza dell’argomento , prendendo spunto dalla letteratura. Risparmio in termini di stress,tempi operatori,costi.

FATTORI CHE POSSONO CONDIZIONARE L’ANALISI DELLE LESIONI Non ci sono purtroppo solo luci ma anche ombre…… fattori che rendono davvero difficile la vita ai radiologi

Eterogeneità mammografica del carcinoma mammario Eterogeneneità del carcinoma mammario pone problemi interpretativi perche’ alcune forme possono presentare aspetti mammografici di benignita’

↑ lesioni minime = ↑ difficoltà interpretative La diffusione degli esami di screening ha portato ad un amento delle lesioni minime che per l’ esiguo volume pongono dei problemi interpretativi

Diagnosi precoce = lesioni piccole Tuttavia diagnosi precoce significa lesioni piccole. Diagnosi precoce = lesioni piccole

Prelievi con ago: CORE-BIOPSY (microistologia con ago tranciante-tru-cut) FNAC (citologia con ago sottile) MAMMOTOME A prestare soccorso al radiologo, negli ultimi tempi, ha contribuito l’affinamento delle metodiche di prelievo con ago e di interventistica sotto guida ecografico o radiosterotassica che hanno consentito una piu’ precisa caratterizzazione delle lesioni mammarie evitando interventi inutili….. Citologia con ago sottile che ha dato ottimi risultati e di cui parlera’ la drssa Sironi Core biopsy: nei casi in cui la citologia non e’ diagnostica C1 o presenta dei dubbi C3 Mammotome metodica di elezione per i cluster di microcalcificazioni dubbie o indeterminate .consente di asportare lesioni fino a 2cm di diametro , di eseguire l’esame microstologico di tutto il tessuto prelevato, evitando biopsie chirurgiche inutili caratterizzazione lesioni mammarie evitando interventi chirugici inutili

22331 Mammografie di 1° livello 142 Carcinomi individuati Dal 7-2002 al 5-2008 (1°-2°-3° Round) 22331 Mammografie di 1° livello 1461 Esami di 2° livello 142 Carcinomi individuati

Aspetto mammografico dei carcinomi mammari identificati allo screening nella ASL 4 dal 7-2002 al 5-2008 142 carcinomi 28 stellato o tondeggiante con calcificazioni 94 stellato o tondeggiante 20 calcificazioni soltanto

Calcificazioni 10 Ca in situ 6 Ca microinfiltranti 4 Ca duttali infiltranti 18 non ecovisibili 2 ecovisibili

Tondeggianti o stellati 74 Ca duttali infiltranti 16 Ca lobulari infiltranti 2 Ca in situ 2 Ca microinfiltrante

Tondeggianti o stellati con calcificazioni 16 Ca duttali infiltranti 3 Ca microinfiltrante 9 Ca in situ

Grazie….

Ca …<1cm 2cm Ca con linfondi negativi

CASI

2008 1°: 51aa An.Fam.Neg. No TOS

2006

Cluster di microcalcificazioni con addensamento contestuale di 3mm 2008 Cluster di microcalcificazioni con addensamento contestuale di 3mm

2007 2: 51aa An.Fam.Neg. No TOS

2005

MAMMOTOME: B5

RISONANZA MAGNETICA

3: 51aa 1° Esame An.Fam:+(madre) No TOS

SCREENING: non consente una diagnosi ma di individuare alterazioni da approfondire APPROCCIO MULTI- DISCIPLINARE

OBIETTIVI DELLO SCREENING MAMMOGRAFICO IDENTICAZIONE DEL CANCRO IN FASE PRECOCE PRECLINICA

SCREENING MAMMOGRAFICO: IDENTIFICAZIONE DEL CANCRO IN FASE PRECOCE Non palpabile, in fase preclinica con minor numero di metastasi linfonodali

IL CARCINOMA MAMMARIO E’ UNA MALATTIA PROGRESSIVA NON SISTEMICA AB INITIO LA DIAGNOSI PRECOCE E’ IL FATTORE DECISIVO NELLA RIDUZIONE DELLA MORTALITA’

SCREENING MAMMOGRAFICO

FATTORI UMANI E TECNICI abilità nel posizionamento delle pazienti abilità nella percezione e nell’analisi della patologia mammaria Fattori umani e tecnici devono essere ottimizzati quanto più possibile superspecializzazione in diagnosi senologica dei tecnici e dei radiologi

L’eterogeneità istologica/mammografica del carcinoma mammario FATTORI BIOLOGICI L’eterogeneità istologica/mammografica del carcinoma mammario Non esiste una corrispondenza specifica con le immagini mammografiche ed in generale corrisponde una minor varietà rispetto all’istologia Da Tabar “il cancro della Mammella”

L’eterogeneità istologica/mammografica del carcinoma mammario FATTORI BIOLOGICI L’eterogeneità istologica/mammografica del carcinoma mammario Non esiste una corrispondenza specifica con le immagini mammografiche ed in generale corrisponde una minor varietà rispetto all’istologia

FATTORI BIOLOGICI Variabilità della progressione i funzione del tipo istologico e dell’età della paziente

Radiologo Chirurgo Patologo Oncologo Medico Nucleare Chirurgo Plastico