IPERTENSIONE FISIOPATOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA E TRATTAMENTO

Classificazione in base all'eziologia Forma primitiva (essenziale o idiopatica)‏ Forme secondarie a eziologia nota L’ipertensione secondaria comprende il 5-10% dei casi che originano da una patologia sottostante a livello renale, endocrino, vascolare, neurogeno #

Ipertensione secondaria Ha meccanismi patogenetici conosciuti Si sviluppa a causa di una patologia sottostante che, se identificata in tempo, può essere spesso corretta con la conseguente risoluzione dello stato ipertensivo Può essere sospettata nelle persone giovani con ipertensione severa e nei pazienti che non rispondono alla terapia #

Ipertensione arteriosa primaria La sua eziologia è sconosciuta L’interazione di condizionamenti ambientali (stress, livello di sedentarietà, obesità e componenti della dieta) e di influenze genetiche può favorire l’aumento dei valori e influenzare il decorso e la prognosi #

# Complicanze Gli organi bersaglio maggiormente colpiti sono: Cuore Encefalo Rene # Retina

Controllo della pressione arteriosa Pressione arteriosa = Gittata cardiaca x Resistenze periferiche (RP)‏ Ipertensione = Aumento gittata cardiaca e/o Aumento RP Vasocostrizione   Precarico   Contrattilità   Frequenza   Volume fluidi Sistema renina- angiotensina- aldosterone Sistema nervoso simpatico Ritenzione renale di sodio Fattori genetici Eccessiva introduzione di sodio Kaplan 1994

portata cardiaca x resistenze periferiche totali Meccanismi di sviluppo Poiché pressione arteriosa = portata cardiaca x resistenze periferiche totali i meccanismi ipertensivi possono agire mediante: # aumento delle resistenze periferiche aumento della portata cardiaca

dell’espressione genica, Ipertensione e aterosclerosi Ipertensione e aterosclerosi Ipertensione Shear stress Danno endoteliale  Ispessimento parete vasale Modificazioni dell’espressione genica, citochine, fattori di crescita, molecole di adesione Modificazioni metabolismo lipidi Modificazioni dello stato redox / radicali liberi  Aterosclerosi

Adeguatezza del controllo terapeutico Prognosi Dipende da: Origine (primitiva o secondaria), gravità e durata dell’ipertensione Adeguatezza del controllo terapeutico # Presenza di altri fattori di rischio, di patologie associate o di danni d’organo

# Complicanze Ipertensione Complicanze cerebrali Complicanze cardiache Encefalopatia Emorragia T rombosi Complicanze cerebrali Infarto lacunare TIA Demenza Ipertrofia ventricolare sin. Scompenso cardiaco Complicanze cardiache Aritmie Angina Ipertensione Infarto Emorragie essudati Complicanze retiniche Edema della papilla # Dissecazione aortica Complicanze vascolari Placche ateromatose (aorta, carotidi, coronarie)‏ Nefrosclerosi Complicanze renali Insufficienza renale

Ipertensione e rischio di ulteriori malattie Malattia Rischio relativo (ipertesi vs normotesi)‏ Arteriopatia coronarica 2 - 3 volte Ictus 7 volte Scompenso cardiaco 2 - 3 volte Arteriopatia periferica 2 - 3 volte

Prognosi e fattori di rischio Ipertensione (PAS > 195 mmHg)‏ x 3 Fumo x 1,6 x 4,5 x 16 x 6 x 9 #• Ipercolesterolemia (> 333 mg/dl)‏ x 4

Studio di Framingham: rischio cardiovascolare in rapporto alla presenza di più fattori di rischio 50 44 40 30 19 20 13 Probabilità a 10 anni (%)‏ 10 6 Ipertensione Ipertensione Ipercolesterolemia Fumo Diabete IVS Ipercolesterolemia Ipertensione Ipercolesterolemia Ipertensione Fumo Kannel, 1992

Pressione arteriosa e rischio negli anziani (Framingham Study)‏ 65-94 years 35-64 years Men Women Events/ 1000 patients Events/ 1000 patients 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 74- 119 120- 139 140- 159 160- 179 180- 300 74- 119 120- 139 140- 159 160- 179 180- 300 SBP SBP Vokonas et al 1988

Benefici dell’abbassamento pressorio Percentuale di riduzione Incidenza di ictus 35–40% Incidenza di infarto miocardico 20–25% Incidenza di scompenso cardiaco 50% JNC 7, 2002

Epidemiologia dell’ipertensione arteriosa ITALIA : 33% degli uomini e 31% delle donne è iperteso (PA  160/95 mmHg o in trattamento farmacologico)‏ Il 50% degli uomini ed il 34% delle donne non viene trattato farmacologicamente. LOMBARDIA : 33% degli uomini ed 28% delle donne è iperteso Il valore medio della PAS è pari a 135 mmHg negli uomini e 132 mmHg nelle donne. Il valore medio della PAD è pari a 87 mmHg negli uomini e 83 mmHg nelle donne.

Classificazione dei livelli di pressione arteriosa

Definizione e classificazione dell’ipertensione La relazione continua tra livelli di pressione arteriosa e rischio cardiovascolare rende arbitraria ogni definizione o classificazione numerica dell’ipertensione... La valutazione non deve basarsi solo sul livello di pressione arteriosa, ma sulla stima del rischio cardiovascolare globale del paziente

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA Le procedure diagnostiche sono rivolte a: Stabilire i livelli di pressione arteriosa 1 Identificare cause secondarie di ipertensione 2 Valutare il rischio cardiovascolare globale ricercando la presenza di altri fattori di rischio, di danno d’organo e di patologie concomitanti 3

Misurazione della pressione arteriosa I valori misurati in ambulatorio con lo sfigmomanometro devono essere sempre quelli di riferimento Il monitoraggio 24 ore può essere preso in considerazione in caso di : eccessiva variabilità dei valori clinici valori clinici elevati costantemente in assenza di danni d’organo grossa discrepanza fra i valori clinici e quelli misurati a casa resistenza alla terapia L’automisurazione a domicilio deve essere incoraggiata per : fornire più dati al professionista sanitario per la sua decisione migliorare la aderenza del paziente alla terapia deve essere scoraggiata se : induce ansia provoca automodificazioni della terapia

Stratificazione dei pazienti in base al rischio cardiovascolare globale Per la stratificazione del rischio cardiovascolare globale del paziente, bisogna valutare, oltre al livello della PA, anche la presenza di:

Stratificazione del rischio Fattori di rischio Danni d’organo Diabete mellito Condizioni cliniche associate

Fattori di rischio utilizzati per la stratificazione Livello di pressione sistolica e diastolica Età (maschi > 55 aa , femmine > 65 aa)‏ Fumo Dislipidemia CT > 200 mg/dL o LDL-C > 100 mg/dL o HDL-C < 40 M , < 48 F Storia familiare di malattia cardiovascolare precoce 55aa M, 65 aa F Obesità addominale circ addominale  102 cm nei M ,  88 cm nelle F

Categorie di rischio cardiovascolare PA normale PA normale alta Ipertensione Grado 1 Ipertensione Grado 2 Ipertensione Grado 3 Nessun altro fattore di rischio Rischio nella media Rischio nella media Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto molto elevato 1 - 2 fattori di rischio 3 o più fattori di rischio o danno d’organo o diabete Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Patologie associate

Categorie di rischio cardiovascolare rischio nei successivi 10 anni di: Patologia Cardiovascolare Patologia Cardiovascolare Fatale <15% 15 - 20% 20 - 30% >30% <4% 4 - 5% 5 - 8% >8% Rischio basso Rischio moderato Rischio elevato Rischio molto elevato

La sindrome metabolica Costellazione di fattori di rischio maggiori, stili di vita, fattori di rischio emergenti Elevata prevalenza nei soggetti con cardiopatia ischemica Il carattere distintivo è una struttura corporea con aumento della circonferenza addominale The metabolic syndrome This slide emphasizes the need to identify patients with metabolic syndrome and the characteristic "abdominal profile" of those who have it. Note that abdominal obesity is measured at the top of the iliac crest and not the umbilicus. A tape measure should be in every examining room to facilitate this measurement. Although abdominal obesity as determined by waist circumference is not as accurate as results obtained from a CT scan, it is easy, cheap, and available. Reference: National Institutes of Health. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults—The Evidence Report. Obes Res 1998;6 (suppl 2):51S-209S.

La sindrome metabolica: definizione Circonf. vita: >102 cm (M), > 88 cm (F)‏ Obesità addominale <40 mg/dL (M) <50 mg/dL (F)‏ C-HDL basso 110 mg/dL Iperglicemia 130/85 mm Hg Ipertensione 150 mg/dL Ipertrigliceridemia Cut off Elementi costitutivi (3)‏ Metabolic syndrome as a secondary goal after LDL-C This slide shows the features of the metabolic syndrome. To achieve this diagnosis, a patient should have 3 or more of these characteristics. Reference: Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-2497. Expert Panel. JAMA 2001;285:2486

Prevalenza di sindrome metabolica e sue componenti in una popolazione di soggetti ipertesi Cuspidi 2004 56,2% 26% 30,2% 26,4% Prevalenza % 9% Cuspidi J Hypertens 2004; 22: 1991

Goal del trattamento In base alle correnti evidenze, desunte dai maggiori trials, si raccomanda che la pressione arteriosa venga energicamente ridotta al meno al di sotto di 140/90 mmHg ed anche meno, se tollerata, in tutti i soggetti ipertesi. Nei diabetici e nefropatici i valori pressori devono stare stabilmente al di sotto di 130/80 mmHg

La decisione di iniziare un trattamento antiipertensivo si basa su due criteri : Il livello di rischio cardiovascolare globale Il livello di pressione sistolica e diastolica

Goal del trattamento Il goal primario del trattamento è quello di raggiungere la massima riduzione del rischio cardiovascolare globale. Questo obiettivo richiede il trattamento di tutti i fattori di rischio reversibili identificati, incluso fumo, dislipidemia e diabete e l’appropriato trattamento delle condizioni cliniche associate, oltre al trattamento degli elevati livelli pressori di per sé.

Goal del trattamento In base alle correnti evidenze, desunte dai maggiori trials, si raccomanda che la pressione arteriosa venga energicamente ridotta al meno al di sotto di 140/90 mmHg ed anche meno se tollerata, in tutti i soggetti ipertesi. Nei diabetici e nefropatici i valori pressori devono stare stabilmente al di sotto di 130/80 mmHg

Trattamento non-farmacologico Le modificazioni dello stile di vita che si sono dimostrate in grado di ridurre la pressione arteriosa o il rischio cardiovascolare, e che quindi dovrebbero essere prese in considerazione comprendono: abolizione del fumo; calo ponderale; riduzione dell’eccessivo consumo di bevande alcoliche; esercizio fisico; dieta iposodica; incremento dell’apporto alimentare di frutta e verdura e riduzione dell’assunzione di grassi totali e saturi. Quando appropriate, le modificazioni dello stile di vita devono essere attuate in tutti i pazienti,compresi i soggetti con pressione arteriosa normale alta e quelli che richiedono un trattamento farmacologico. La finalità è quella di ridurre la pressione arteriosa e di controllare gli altri fattori di rischio e le condizioni cliniche associate. Tuttavia, le modificazioni dello stile di vita non si sono dimostrate in grado di prevenire le complicanze cardiovascolari nei pazienti ipertesi. Esse, quindi, non devono procrastinare senza motivo l’inizio del trattamento farmacologico, particolarmente nei pazienti che presentano un livello di rischio elevato, né ridurre in alcun modo la compliance del singolo soggetto al trattamento farmacologico stesso.

Trattamento non-farmacologico Le modificazioni dello stile di vita che si sono dimostrate in grado di ridurre la pressione arteriosa o il rischio cardiovascolare, e che quindi dovrebbero essere prese in considerazione comprendono: abolizione del fumo; calo ponderale; riduzione dell’eccessivo consumo di bevande alcoliche; esercizio fisico; dieta iposodica; incremento dell’apporto alimentare di frutta e verdura e riduzione dell’assunzione di grassi totali e saturi. Quando appropriate, le modificazioni dello stile di vita devono essere attuate in tutti i pazienti,compresi i soggetti con pressione arteriosa normale alta e quelli che richiedono un trattamento farmacologico. La finalità è quella di ridurre la pressione arteriosa e di controllare gli altri fattori di rischio e le condizioni cliniche associate. Tuttavia, le modificazioni dello stile di vita non si sono dimostrate in grado di prevenire le complicanze cardiovascolari nei pazienti ipertesi. Esse, quindi, non devono procrastinare senza motivo l’inizio del trattamento farmacologico, particolarmente nei pazienti che presentano un livello di rischio elevato, né ridurre in alcun modo la compliance del singolo soggetto al trattamento farmacologico stesso.