LA Depressione nell’anziano Manifestazioni, fattori di rischio e prevenzione Prof. Pietro Andreone Dr. Fabio Conti Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Università di Bologna

DEPRESSIONE MAGGIORE – DSM IV-TR The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition text revision Depressione dell’umore o perdita di interesse e di piacere per tutte le attività da oltre 2 settimane più almeno 4 dei seguenti sintomi Anoressia (o bulimia) Perdita di peso (o aumento) Stipsi ostinata Insonnia costante (o ipersonnia) Agitazione psicomotoria (o rallentamento) Facile affaticabilità o mancanza di energie Sentimenti di autosvalutazione Sentimenti di colpa eccessivi o inappropriati Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi Pensieri ricorrenti di morte, tentativo di suicidio Disturbi somatico-vegetativi Disturbi psicologici

DISTURBO DISTIMICO – DSM IV-TR The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition text revision Umore depresso per almeno 2 anni più almeno 2 dei seguenti sintomi Scarso appetito Insonnia o ipersonnia Scarsa energia o astenia Bassa autostima Difficoltà di concentrazione Difficoltà nel prendere decisioni Sentimenti di disperazione

VARIETA’ CLINICHE DELLA DEPRESSIONE FORMA AGITATA Irrequietezza, ansia, muoversi continuamente, incapacità di star fermo, aggressività FORMA IPOCONDRIACA Continue lamentele riferite a numerosi sintomi di scarso rilievo clinico FORMA RITARDATA Rallentamento psicomotorio, eloquio lento,movimenti rallentati, profonda stanchezza FORMA APATICA Assenza di ogni iniziativa, isolamento, disinteresse per il circostante

CASO CLINICO Ultimamente il Sig. Rossi ha notato che sua madre di 76 anni non è più la stessa. Non dorme più tutta la notte ed è spesso irritabile durante il giorno. Non gioca più a carte con gli amici come ogni fine settimana. Non sembra più essere interessata alle sue solite attività quotidiane (giardinaggio, lettura). Non tollera più le piccole discussioni familiari. Nonostante ciò dice di sentirsi bene ma di essere solo un po’ giù di tono in questi giorni. Per questo motivo il Sig. Rossi si rivolge al medico curante per chiedere se tutto ciò è normale.

EPIDEMIOLOGIA DELLA DEPRESSIONE La prevalenza della depressione maggiore nel soggetto anziano è di circa 1-4% nella popolazione generale ma aumenta fino al 42% nei soggetti con comorbilità organica e/o istituzionalizzati Nell’età senile il rapporto di prevalenza 2:1 tra donne e uomini si riduce e la differenza sembra diminuire progressivamente dai 60 anni e diventare simile verso gli 80 anni Alexopoulos GS et all, Lancet 2005 Circa 2/3 degli anziani depressi non richiede aiuto medico Tra quelli che consultano il medico circa il 40-50% riceve una diagnosi di depressione ed un numero ancora minore inizia un trattamento farmacologico (spesso inadeguato per dose e durata) L’80% di quelli che riceve un trattamento adeguato risponde clinicamente Lundmark J et al, 2000

Barriere alla Diagnosi Relative al disturbo anomala presentazione del disturbo depressivo: è molto frequente la prevalenza di sintomi somatici rispetto a quelli più strettamente legati al tono dell’umore Relative al racconto del paziente (stigmatizzazione, cultura, farmacoterapia, presentazione dei sintomi) manifestazioni anche evidenti e severe di malattia vengono erroneamente ritenute conseguenza naturale del processo di invecchiamento; scarsa coscienza del proprio umore; bassa priorità dello stesso; sensazione di ineluttabilità del disturbo psichico Relative al medico (stigmatizzazione, diagnosi, tempo, servizi) Sottostima

DE SENECTUTE – CICERONE …”Etenim, cum complector animo, quattuor reperio causas, cur senectus misera videatur: unam, quod avocet a rebus gerendis; alteram, quod corpus faciat infirmius; tertiam, quod privet fere omnibus voluptatibus; quartam, quod haud procul absit a morte”... In realtà, quando esamino il problema sotto tutti gli aspetti, trovo quattro motivi che fanno sembrare la vecchiaia infelice: Primo: allontana dalle attività Secondo: indebolisce il corpo Terzo: priva di [quasi] tutti i piaceri Quarto: è a un passo dalla morte.

Fattori esogeni Condizioni ambientali sociali economiche TONO DELL’UMORE Cerebropatia vascolare atrofica Stato di salute Fattori endogeni

L’ANZIANO E LA STAGIONE DELLE PERDITE PERDITA DEL RUOLO SOCIALE ED ECONOMICO - pensionamento - esclusione da ruoli significativi (gli “ex”) - cessazione di attività remunerate e gratificanti PERDITA DELLA SALUTE E DELL’AUTOSUFFICIENZA - invecchiamento fisiologico - patologie acute e/o croniche PERDITA DA LUTTO - vedovanza - perdita di persone care (familiari, amici) PERDITA DEL RAPPORTO COL CONTESTO SOCIALE - veloci cambiamenti sociali e produttivi - mancanza di strumenti culturali adeguati - inadeguatezza dei sistemi assistenziali

INVECCHIAMENTO CEREBRALE La depressione dell’anziano è necessariamente una depressione anche biologica, cioè sostenuta anche da condizioni biologiche, legate soprattutto all’invecchiamento cerebrale In tarda età, anche se in misura diversa da soggetto a soggetto, tutte le funzioni cerebrali (cognitive, affettività, motricità, equilibrio, ritmo sonno-veglia, etc.) vanno incontro a modificazioni, realizzando il peculiare modo di essere, sotto il profilo intellettivo, psicologico, comportamentale e funzionale, di ciascun anziano. L’invecchiamento cerebrale, così come altri stati fisiologici e patologici è influenzato sia da fattori genetici che ambientali.

INVECCHIAMENTO CEREBRALE Dal punto di vista macroscopico, il cervello senile è caratterizzato da: un minore peso (decremento di circa 2-3 grammi all’anno dopo i 60 anni); solchi e ventricoli più ampi; minore volume degli emisferi (una diminuzione di circa il 3.5% per decade negli uomini, del 2% nelle donne)

INVECCHIAMENTO CEREBRALE

INVECCHIAMENTO CEREBRALE: sintomi controllati dai sistemi monoaminergici NORADRENALINA Attenzione SEROTONINA Impulsività Ideazione suicidaria Umore Emotività Funzioni cognitive Ansia Irritabilità Sonno Appetito Funzioni sessuali Aggressività Motivazione Energia DOPAMINA Attività psicomotoria Euforia

INVECCHIAMENTO CEREBRALE Funzioni motorie: paratonia muscolare postura a base allargata riduzione equilibrio statico e dinamico riduzione velocità e lunghezza dei movimenti riduzione coordinazione motoria Funzioni cognitive: riduzione della memoria ( a breve e lungo termine) riduzione della capacità visuo-spaziali riduzione della proprietà del linguaggio e della pianificazione del discorso Funzioni psico-affettive: aumento della dogmaticità maggiore labilità emotiva ridotta capacità di adattamento maggiore tendenza alla depressione

DEPRESSIONE VASCOLARE (VD) Vi sono evidenze cliniche e sperimentali che depongono per l’esistenza di un sottotipo di depressione ad insorgenza tardiva, di cui la cerebro- vasculopatia (CVD) potrebbe essere un fattore causale. Questa forma di depressione ad insorgenza tardiva è stata denominata “Depressione Vascolare” (Vascular Depression, VD) Alexopoulos GS et all, Arch Gen Psychiatry 1997 Disturbi depressivi insorgono frequentemente in seguito ad un evento vascolare acuto: 19.3% dei pazienti ospedalizzati, 23.3% tra i pazienti in comunità Biol Psychiatry, 2003

DEPRESSIONE VASCOLARE (VD) CRITERI PRINCIPALI Esordio della depressione dopo i 65 anni (LATE ONSET), o riacutizzazione di depressione dopo esordio di malattia vascolare Manifestazioni cliniche di malattia vascolare (pregresso stroke o TIA, deficit neurologici focali, fibrillazione atriale, infarto miocardico, vasculopatia aterosclerotica aortica, carotidea, periferica) Neuro-imaging (lesioni vascolari soprattutto a carico della sostanza bianca sottocorticale ) CRITERI ACCESSORI Compromissione funzioni esecutive (planning, fluenza verbale, flessibilità mentale, inibizione della risposta) Rallentamento psicomotorio Apatia Limitato insight della malattia Ridotta risposta agli antidepressivi

DEPRESSIONE POST STROKE (PSD) FATTORI DI RISCHIO DELLA PSD: Il 20% degli stroke va incontro a sindrome depressiva Può insorgere una depressione maggiore o, più frequentemente, una depressione minore L’insorgenza può avvenire nei primi giorni o comunque entro due anni La durata media della PSD va da 6 a 9 mesi FATTORI DI RISCHIO DELLA PSD: Localizzazione dello stroke nella parte anteriore del lobo frontale di sn Sesso femminile Familiarità per depressione o pregresso episodio depressivo Presenza di tratti psicotici Presenza di più grave disabilità alle ADL Supporto familiare carente Presenza di eventi negativi

PSEUDODEMENZA Il termine pseudo-demenza (demenza reversibile) è stato storicamente utilizzato per descrivere la compromissione della memoria e di altri domini cognitivi simile alla demenza ma causata da disturbi psichiatrici funzionali, come la depressione, che migliorava o si attenuava del tutto dopo la remissione della depressione adeguatamente trattata. In realtà, allo stato attuale si può affermare che il persistere di una certa compromissione cognitiva anche dopo il miglioramento della depressione indica la presenza dei primi stadi di un disturbo demenziale. Sebbene la maggior parte di questi pazienti non risponda ai criteri per la demenza per uno o due anni dopo l’episodio iniziale di depressione con demenza reversibile, dopo tre anni perfino i pazienti con una guarigione cognitiva più o meno completa hanno un tasso del 40% di demenza irreversibile.

Invecchiamente cerebrale, deterioramento cognitivo e demenza: un continuum? E’ difficile delineare i confini nosografici fra invecchiamento cerebrale ‘fisiologico’ e demenza in modo da capire fin dove siamo autorizzati a considerare ‘normale’ il declino della memoria o di altre funzioni cognitive e quando invece vederli come fase iniziale della demenza.

Depressione e demenza: un continuum? la demenza e la depressione hanno fattori di rischio comuni: (parziale sovrapposizione di queste condizioni, in particolare in soggetti con patologie cardiocircolatorie e demenza vascolare) la depressione è una manifestazione precoce della demenza: (molti pazienti esordiscono come depressi e poi sviluppano un quadro demenziale: perdita di neuroni noradrenergici a livello del locus coeruleus?) depressione come reazione precoce al declino cognitivo: (la depressione insorgerebbe durante le prime fasi del declino cognitivo, quando il paziente è consapevole del deficit che si sta sviluppando) la depressione è un fattore causale della demenza: (i fattori stressanti stimolerebbero l’ipofisi a rilasciare l’ormone adrenocorticotropo che a sua volta stimolerebbe la secrezione di glucocorticoidi da parte delle ghiandole surrenali. Tale meccanismo si rivela dannosa nel lungo periodo, danneggiando i meccanismi di feed-back ippocampali)

Segni e sintomi sovrapponibili in depressione e demenza impoverimento dell’affettività povertà del linguaggio rallentamento, deficit di concentrazione diminuzione degli interessi e delle attività insonnia apatia sintomi vegetativi

Depressione e demenza: alcune differenze cliniche Sintomi depressivi più gravi Deficit cognitivi a insorgenza rapida Maggior consapevolezza Deficit cognitivi per compiti esecutivi (attenzione, concentrazione) DEMENZA Sintomi depressivi di solito più lievi Deficit cognitivi progressivi Minore consapevolezza Coinvolgimento linguaggio (gnosia, prassia)

La depressione nell’anziano: caratteristiche distintive La depressione nell’anziano si associa con: elevato rischio di cronicità elevato tasso di recidive (circa il 40% dei casi) compromissione cognitiva elevata incidenza di deliri elevati tassi di suicidio prognosi peggiore delle malattie in comorbidità aumento della mortalità secondaria a concomitanti malattie fisiche aumento dei costi dell’assistenza sanitaria

La depressione nell’anziano: decorso clinico Adulto Giovane Anziano Durata degli episodi depressivi 4-5 mesi 12-48 mesi Tasso di ricaduta entro 2 anni dal 1° episodio 30-40% 70% Tasso di cronicizzazione 10% 25%

Depressione: presentazioni cliniche Sintomi somatici: in particolare neurologici, gastrointestinali e cardiaci -difficilmente ascrivibili a una singola condizione clinica Emozioni: tristi, preoccupati oltre misura dai propri problemi di salute, che piangono facilmente o particolarmente astiosi o aggressivi Sonno: Disturbi del sonno Visite: richiedono frequente assistenza medica o si recano spesso in pronto soccorso per ragioni spesso confuse “Difficili”: spesso definiti dal proprio medico come pazienti difficili Disfunzione: presentano dimenticanze, difficoltà di concentrazione e mancanza di energia, fino all’apatia Ricadute: presentano una storia personale di “esaurimenti” Storia familiare: Una storia familiare di abuso di sostanze o malattie psichiatriche University of Michigan HealthSystem, GuidelinesforDepression, 1998

Depressione: presentazioni cliniche Sintomi somatici: in particolare neurologici, gastrointestinali e cardiaci -difficilmente ascrivibili a una singola condizione clinica Emozioni: tristi, preoccupati oltre misura dai propri problemi di salute, che piangono facilmente o particolarmente astiosi o aggressivi Sonno: Disturbi del sonno Visite: richiedono frequente assistenza medica o si recano spesso in pronto soccorso per ragioni spesso confuse “Difficili”: spesso definiti dal proprio medico come pazienti difficili Disfunzione: presentano dimenticanze, difficoltà di concentrazione e mancanza di energia, fino all’apatia Ricadute: presentano una storia personale di “esaurimenti” Storia familiare: Una storia familiare di abuso di sostanze o malattie psichiatriche University of Michigan HealthSystem, GuidelinesforDepression, 1998

Sintomi fisici correlabili a depressione Generale: affaticabilità, debolezza, anoressia, dimagrimento, insonnia Cardiaco/polmonare: dolore toracico, dispnea, cardiopalmo Gastroenterico: dolore addominale, stipsi Genitourinario: pollachiuria, urgenza minzionale, incontinenza Muscolo-scheletrico: dolori diffusi, dolore lombare Neurologico: cefalea, capogiro, disturbi della memoria

Depressione nell’anziano: presentazioni cliniche peculiari Anziani Adulti giovani Anedonia Preoccupazioni somatiche Insonnia Agitazione Suicidio + Sintomo Umore depresso Assetto cognitivo depressivo Pseudodemenza Pensieri suicidari espressi +++ ++ - Katona C., Livingston G,et al 1997

Depressione nell’anziano e comorbidità Malattie neurologiche La prevalenza della sintomatologia depressiva incrementa sensibilmente nei pazienti con malattie mediche associate Diabete Una metanalisi (Anderson, 2001) ha esaminato 20 studi caso-controllo: il rischio di depressione era doppio nei pazienti con diabete rispetto al gruppo di controllo Cardiopatie Nei pazienti ricoverati per coronaropatie acute ed in quelli con recente infarto del miocardio la prevalenza di depressione è tra il 15% ed il 23% Infezione HIV Una metanalisi (Ciesla et all, 2001) mostra che tra i pazienti con infezione HIV la prevalenza della depressione varia tra il 4% ed il 23% ed il rischio è doppio rispetto ai controlli Malattie neurologiche Prevalenze elevate di depressione in pazienti con stroke, morbo di Parkinson e sclerosi multipla (Katon, 2003)

Depressione nell’anziano e comorbidità

Depressione nell’anziano e comorbidità La depressione può indurre o aggravare malattie mediche attraverso meccanismi biomedici e psicologici Le malattie mediche possono a loro volta causare la depressione come reazione psicologica alla malattia o alla disabilità oppure attraverso meccanismi biologici

Depressione nell’anziano e comorbidità La comorbidità depressiva peggiora tutti gli outcome dei pazienti affetti da altre patologie mediche in termini di: durata del ricovero probabilità di re-ospedalizzazione qualità di vita aderenza alla terapia mortalità

…“Da quando ho avuto l’infarto non è più come prima , il solo pensiero di dover assumere tutte queste medicine mi mette di malumore fin dalle prime ore del mattino, e poi vivo col pensiero che potrebbe succedere ancora… già dopo l’ictus mi era stato difficile accettare di non poter camminare come prima; mi mancava anche questa! Forse sarebbe stato meglio morire…”

Rischio di suicidio Negli USA, il 19% di tutte le morti per suicidio si riferisce a soggetti ≥65 anni Nel 93% dei suicidi nei soggetti ≥65 anni era presente una comorbilità (depressione + malattia medica con dolori) M/F:4/1, con reiterazione di tentativi congrui in caso d’insuccesso Suicidio subdolo “lasciarsi morire” o tecniche elaborate e letali Death Rates for Suicide by Age and Sex Source: National Center for Health Statistics, United States, 2005

Geriatrics Depression Scale (GDS) E’ una tra le più diffuse scale per la valutazione di sintomi depressivi nell’anziano Può essere applicata anche nel paziente demente di grado lieve-moderato E’ uno strumento composto da 30 items, che esclude la rilevazione dei sintomi somatici e di sintomi psicotici (esiste anche nella forma a 4 items) Le risposte sono di tipo binario (si/no) Il punteggio varia da 0 (non depresso) a 30 ( massima gravità della depressione) con un cut-off individuato a 10 per la presenza di sintomi depressivi clinicamente rilevanti. La gravità della depressione viene rappresentata: 0-9: assente 10-19: depressione medio-moderata 20-30: depressione grave

Geriatrics Depression Scale (GDS) a 15 items Siete fondamentalmente soddisfatti della vostra vita? Avete interrotto molte delle vostre attività e dei vostri interessi? Ritenete chela vostra vita sia vuota? Vi annoiate spesso? Siete di buon umore la maggior parte del tempo? Temete che vi stia per capitare qualcosa di male? Vi sentite felici la maggior parte del tempo? Vi sentite spesso indifesi? Preferite stare a casa, piuttosto che uscirea fare cose nuove? Pensate di avere più problemi di memoria della maggior parte delle persone? Pensate che sia bello stare al mondo oggi? Vi sentite inutili? Vi sentite pieni di energia? Pensate di essere in situazione priva di speranza? Pensate chela maggior parte delle persone stia meglio di voi?

Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) E’ una scala per identificare i sintomi depressivi nei pazienti dementi (anche di entità moderato-severa) Strumento osservazionale: utilizza una serie standardizzata di item che sono rilevati attraverso un’intervista ad una persona che conosce il paziente (familiare o operatore) ed il colloquio semistrutturato con il paziente La scala si compone di 19 item, con risposte che hanno un punteggio graduato da 0 (sintomo assente) a 2 (sintomo severo) In popolazioni di dementi uno score superiore a 9 alla CDS identifica i soggetti affetti da sindrome depressiva

Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD)

Farmaci antidepressivi Dosaggio Orale (mg/die) Nome generico Nome Commerciale Dosaggio Orale (mg/die) TRICICLICI Amitriptilina Laroxyl 75-300 Imipramina Tofranil 75-300 Desipramina Nortimil 75-300 Nortriptilina Noritren 75-300 Trimipramina Surmontil 75-200 Clomipramine Anafranil 100-250 TETRACICLICI Maprotilina Ludiomil 75-225 Mirtazapina Remeron 15-45 INIBITORI REUPTAKE SEROTONINA Fluoxetina Prozac 5-60 Sertralina Zoloft 25-200 Paroxetina Seroxat 10-50 Fluvoxamina Maveral 100-300 Citalopram Elopram 20-40 Escitalopram Entact 10-20 INIBITORI REUPTAKE NORADREN. Reboxetina Edronax 2-8 TRIAZOLOPIRIDINE Trazodone Trittico 150-600 Nefazodone Reseril 100-600 AMINOCHETONI Bupropione Zyban 300-450 FEILETILAMINE Venlafaxina Efexor 75-375 INIBITORI MONOAMINOSSIDASI Phenelzina Nardil 15-90 Tranylcypromina Parnate 30-60

Obiettivi del Trattamento Ridurre/risolvere i sintomi depressivi Ripristinare le funzioni psicosociali Prevenire le ricadute e la ricorrenza Incoraggiare i pazienti ad accettare la terapia medica Facilitare l’adattamento ad eventi stressogeni inevitabili e a perdite irreparabili

Interventi psicosociali Socializzazione: es. visite tra amici Stress ridotto: es.migliorare l’accesso alle risorse necessarie ed ai servizi Terapia ricreativa Esercizi di gruppo Pet therapy Individualizzazione di ogni approccio

Depression is not a normal part of aging