Meeting Interdipartimentale “Quando il sintomo non aiuta nella diagnosi: un paradigma geriatrico” Dott.ssa Maria Macchiarulo Dott. Fabio Conti Dott.ssa Maria Lia Lunardelli 12 Dicembre 2013 - Policlinico S.Orsola-Malpighi

Meeting Interdipartimentale CASO CLINICO 1 Meeting Interdipartimentale Donna, 96 anni, vive a domicilio con la figlia, autonoma nelle attività quotidiane Anamnesi farmacologica: non allergie a farmaci In terapia domiciliare con: Nifedipina 30 mg Perindopril 4 mg Omeprazolo 20 mg Anamnesi patologica remota: ipertensione arteriosa, pregressa ulcera duodenale, iniziale deterioramento cognitivo (da circa un anno deficit mnesici)

Meeting Interdipartimentale CASO CLINICO 1 Meeting Interdipartimentale Anamnesi patologica recente: da circa 2 settimane peggioramento dei disturbi cognitivo-comportamentali con difficoltà nella deambulazione e frequenti cadute. Per tale motivo iniziava, su indicazione del curante, trattamento a domicilio con: Piracetam (inotropil): 1 fl da bere al mattino Promazina (talofen): 10 gtt al mattino Bromazepam (lexotan): 15 gtt la sera Veniva inoltre richiesto ECG e visita cardiologica con riscontro di blocco trifascicolare per cui la paziente veniva inviata in PS per valutare l’eventuale posizionamento di PM

Meeting Interdipartimentale CASO CLINICO 1 Meeting Interdipartimentale In data 13/09 ore 14.43: ingresso in PS Esame obiettivo: Vigile, poco collaborante, disorientata nel tempo e nello spazio PA 110/70 mmHg, FC 64 bpm, SpO2 96% in aria ambiente, TC 36°C Obiettività cardio-toraco-addominale nella norma Durante l’attesa in PS per comparsa di stato di agitazione psicomotoria viene trattata con midazolam 3 mg + 2 mg Esami di laboratorio: Hb 10.7 g/dl, MCV 95.9 fL WBC 5460/mmc con formula leucocitaria nella norma Urea 66 mg/dl, creatinina 1.59 mg/dl Na+ 142 mmol/l, K+ 5.1 mmol/l EGA nella norma

Meeting Interdipartimentale CASO CLINICO 1 Meeting Interdipartimentale ECG: ritmo sinusale normofrequente; BAV di I grado, BBdx, EAS Rx del torace: non lesioni pleuroparenchimali a focolaio in atto né segni di scompenso; OCV ingrandita TC encefalo: esiti microlacunari frontali bilaterali; non immagini riferibili a lesioni ischemico/emorragiche in atto

Meeting Interdipartimentale CASO CLINICO 1 Meeting Interdipartimentale Durante la permanenza in OBI la paziente presenta numerosi episodi di agitazione psicomotoria; la paziente viene trattata con: Ore 18.50 Promazina (talofen): 7 gtt Ore 20.50 Promazina (talofen): ½ fl i.m. Viene richiesto l’intervento dello psichiatra e vengono praticati in successione: Ore 2.00 Olanzapina (zyprexa): ½ fl i.m. Ore 2.40 Olanzapina (zyprexa): ½ fl i.m. Esegue un secondo ECG e viene trasferita in reparto con diagnosi di “Stato confuzionale in grande anziana con blocco trifascicolare”

Meeting Interdipartimentale CASO CLINICO 1 Meeting Interdipartimentale All’ingresso in reparto (14/09 ore 12.10) la paziente si presenta in stato soporoso ma risvegliabile allo stimolo doloroso; PA 120/70 mmHg, FC 64 bpm, SpO2 95% in aria ambiente; si imposta terapia con cardioaspirina, ranitidina e trazodone (25 mg e 50 mg la sera) Troponine hs: 758 782 852 ng/l ECG:

Meeting Interdipartimentale CASO CLINICO 1 Meeting Interdipartimentale Ecocardiografia: pregressa necrosi infero-posteroinferiore; stenosi insufficienza aortica di grado moderato; insufficienza mitralica La consulente cardiologa pone diagnosi di Cardiopatia ischemica post-IMA con possibile recente recidiva. Durante la degenza la paziente viene sistemata in un ambiente protetto: si mantiente sempre vigile, tranquilla e collaborante con la terapia impostata che viene in seguito gradualmente ridotta fino alla sospensione. Viene mantenuta la terapia solo al bisogno (trazodone gtt)

Meeting Interdipartimentale CASO CLINICO 1 Meeting Interdipartimentale La paziente viene dimessa con diagnosi di “Delirium in paziente con recidiva di IMA. Cardiopatia ischemica cronica. Encefalopatia vascolare cronica. Insufficienza renale cronica di grado lieve.” Lucida, tranquilla, eseguiva passaggi letto-poltrona con supervisione Viene dimessa a domicilio con: Cardioaspirina 100 mg Ranitidina 150 mg Trazodone al bisogno in caso di agitazione Enoxaparina 2000 U

Meeting Interdipartimentale CASO CLINICO 2 Meeting Interdipartimentale Donna, 81 anni, vive a domicilio con il figlio disabile, autonoma nelle attività quotidiane Anamnesi farmacologica: non allergie a farmaci In terapia domiciliare con: Bisoprololo 1.25 mg Pantoprazolo 40 mg Isosorbide 50 mg Tiotropio, salmeterolo e fluticasone propionato Anamnesi patologica remota: ipertensione arteriosa, BPCO, colelitiasi, cardiopatia ischemica post-infartuale ad evoluzione dilatativa, gastrite cronica atrofica, pregressa isterectomia per prolasso uterino, da circa tre anni riferiti deficit mnesici

Meeting Interdipartimentale CASO CLINICO 2 Meeting Interdipartimentale Anamnesi patologica recente: dimessa circa 2 settimane prima con diagnosi di ulcera duodenale (per cui aveva sospeso temporaneamente l’antiaggregante) Nei giorni successivi alla dimissione aveva presentato allucinazioni visive e progressivamente aveva presentato episodi di agitazione psico-motoria con spunti di aggressività per cui da due giorni aveva iniziato terapia con trazodone senza beneficio

Meeting Interdipartimentale CASO CLINICO 2 Meeting Interdipartimentale In data 03/10 ore 15.58: ingresso in PS Esame obiettivo: Assopita, non collaborante, disorientata; agitata e fortemente confusa se stimolata PA 145/80 mmHg, FC 78 bpm, TC 36°C, SpO2 100% in aria ambiente, TC 36.5°C, peso 42 Kg Obiettività cardio-toraco-addominale non valutabile per la mancata collaborazione della paziente; non apparenti deficit neurologici Esami di laboratorio: Hb 12.8 g/dl, MCV 83.1 fL WBC 6500/mmc con formula leucocitaria nella norma creatinina 0.88 mg/dl, Na+ 141 mmol/l, K+ 4.1 mmol/l

Meeting Interdipartimentale CASO CLINICO 2 Meeting Interdipartimentale ECG: tachicardia sinusale (113 bpm); ipertrofia ventricolare sn; non alterazioni della ripolarizzazione ventricolare TC encefalo: non aree ipodense a significato ischemico acuto; non aspetti emorragici evidenziabili; spazi liquorali ventricolari e sub-aracnoidei nei limiti in rapporto all’età Durante la notte in OBI la paziente è agitata, si oppone alla visita medica, non è collaborante. Viene trattata con Olanzapina (zyprexa) 1 fl i.m.: la paziente si tranquillizza e riposa per il resto della notte

Meeting Interdipartimentale CASO CLINICO 2 Meeting Interdipartimentale All’ingresso in reparto (04/10 ore 7.41) la paziente è assopita. All’ECG di routine riscontro di flutter atriale ad alta risposta ventricolare (170 bpm): non efficace il massaggio del seno carotideo si somministra Amiodarone e.v. con ripristino del ritmo sinusale si sospende l’Olanzapina Ripete ECG: tachicardia sinusale (100 bpm) con comparsa di onde T negative V5-V6 con QTc lungo (389 ms); la paziente è confabulante con allucinazioni visive ed idee deliranti trattata con quietapina 25 mg Troponine hs: 72 84 78 ng/l

Meeting Interdipartimentale CASO CLINICO 2 Meeting Interdipartimentale Ecocardiografia: cardiopatia dilatativa ischemica post-infartuale (FE 40%): acinesia inferiore e ipocinesia settale da esito ischemico, lieve-moderata insufficienza mitralica e aortica, moderata compromissione della funzionalità sistolica e diastolica del ventricolo sn Rx torace: iniziali aspetti di congestione ilo-peri ilari; non immagini a focolaio a significato flogistico ECG: ritmo sinusale (63 bpm) con persistenza di onde T negative V5-V6 con QTc lungo (763 ms);

Meeting Interdipartimentale CASO CLINICO 2 Meeting Interdipartimentale La paziente si tranquillizza; viene sospesa la terapia psicoattiva In data 10/10 si evidenzia uno stato dell’umore ridotto reattivo e si impostata terapia con sertralina con beneficio Trasferita il 16/10 al PARE inizia percorso riabilitativo con recupero della deambulazione e rientro a domicilio il 24/10. Viene dimessa con diagnosi di “Delirium ipercinetico in paziente con declino cognitivo e riscontro endoscopico di ulcera duodenale HP positiva. CIC post-IMA. FA parossistica ed iniziale scompenso cardiaco.”

Inquadramento/gestione dell’alterato stato mentale del paziente geriatrico afferente al Dipartimento di Urgenza/Emergenza G. Corvalli *, C. Bersani *, F. Conti *, M. Cavazza °, M. Zoli *, G. Bianchi * * Scuola di Geriatria, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Policlinico S.Orsola-Malpighi Bologna ° Dipartimento di Emergenza/Urgenza, Policlinico S.Orsola-Malpighi Bologna STUDIO DI COORTE RETROSPETTIVO Accesso in PS tra il 1 gennaio e il 31 dicembre 2012 Età ≥ 65 anni Alterato stato mentale anamnestico e/o obiettivabile

Parole chiave o parti di esse: Inquadramento/gestione dell’alterato stato mentale del paziente geriatrico afferente al Dipartimento di Urgenza/Emergenza Parole chiave o parti di esse: «Aggressi-» «Agita-» «Allucina-» «Attenzione» «Cognitivo» «Comportamento» «Conf-» «Coscienza» «Delir-» «Demen-» «Iporeatt-» «Memoria» «Rallenta-» «Sensorio» «Sonnolenza» «Sopore» «Stupor» «Mentale»

Inquadramento/gestione dell’alterato stato mentale del paziente geriatrico afferente al Dipartimento di Urgenza/Emergenza Risultati Durante il 2012 presso il PS del nostro Policlinico si sono registrati 66381 accessi e 26040 (39.2%) aveva un’età ≥65 anni I pazienti inclusi nello studio sono 2473, di cui 1524 di sesso femminile (61,7%) e 949 di sesso maschile (38,3%). Considerando che alcuni pazienti si sono recati in PS più volte, il totale accessi ammonta a 3085 (4,6%). Questi sono stati divisi in 3 categorie: pazienti dementi, senza stato confusionale acuto (N=1140, 37%) pazienti non dementi con stato confusionale acuto (N=1486, 48.5%) pazienti dementi con stato confusionale acuto (N=449, 14.5%)

Inquadramento/gestione dell’alterato stato mentale del paziente geriatrico afferente al Dipartimento di Urgenza/Emergenza Risultati Il DELIRIUM, come diagnosi, ricorre solo in 63 pazienti (2%) anche se probabilmente il delirium è molto più frequente e viene spesso “etichettato” utilizzando altri termini. Considerando alcune parole chiave rappresentative di una condizione di delirium e la presenza all’obiettività di almeno due di queste, la percentuale sale al 6.6%.

Risultati Inquadramento/gestione dell’alterato stato mentale del paziente geriatrico afferente al Dipartimento di Urgenza/Emergenza Risultati

Trattamento del SINTOMO Inquadramento/gestione dell’alterato stato mentale del paziente geriatrico afferente al Dipartimento di Urgenza/Emergenza Trattamento del SINTOMO CON DEMENZA Fluttuazioni della patologia di base Esordio acuto condizione clinica potenzialmente letale (aumentato rischio di sviluppo di un deterioramento cognitivo) SENZA DEMENZA E’ auspicabile una maggiore formazione specifica del medico dei servizi di Urgenza/Emergenza sull’inquadramento/gestione dell’AMS e sulle dinamiche atipiche di presentazione delle patologie acute nei pazienti geriatrici

Delirium

Delirium DSM-5 was published on May 18, 2013,

Diagnosi di delirium: DSM-5 vs. DSM-IV

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Variabili cliniche agitazione psicomotoria, disorientamento TS Il delirium rappresenta una sindrome eterogenea dal punto di vista sintomatologico:  DELIRIUM IPERCINETICO: allucinazioni,deliri, agitazione psicomotoria, disorientamento TS  DELIRIUM IPOCINETICO: confusione,sedazione, Sopore  DELIRIUM MISTO: alternanza delle caratteristiche Nel 15% dei casi l’attività psicomotoria è normale 27

Delirium “ipoattivo” è correlato ad: I disturbi fluttuanti del comportamento vanno dall’agitazione psicomotoria al sopore Delirium “ipoattivo” è correlato ad: un peggiore stato di salute un aumentato rischio di complicanze una prognosi peggiore 28

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Caratteristiche cliniche Sviluppo in ore o pochi giorni Fluttuazione dei sintomi con aggravamento la sera Compromissione di: - coscienza Vigilanza Memoria Attenzione - capacità di programmazione Disorientamento Incoerenza del pensiero e del linguaggio Allucinazioni ed illusioni (visive, uditive, altro) Ideazione delirante correlata al disorientamento Aggressività Apatia Ansia, panico Agitazione, vagabondaggio Insonnia, letargia 30

Diagnosi differenziale Psicosi dissociativa Psicosi distimica (41% delle forme di delirium è erroneamente diagnosticato come depressione) Demenza: - Malattia di Alzheimer - Malattia a Corpi di Lewy - Demenza vascolare Vasculopatia cerebrale acuta Altra Patologia del SNC (es.acatisia nella MdP) Crisi parziali complesse Il 32-67 % delle forme non viene riconosciuto o è sottodiagnosticato. 31

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Think Delirium Il Delirium è una emergenza medica che se non trattata tempestivamente e correttamente può causare un danno cognitivo permanente Il Delirium è un “early warning system” che allerta sulla presenza di una malattia sistemica che deve essere indagata e trattata Il delirium è una emergenza epidemiologica : 20 % di tutti i pazienti ricoverati fino al 50% negli anziani (anche in rapporto al setting di cura). 36

La cultura del Delirium “Delirium should be considered in any confused hospitalized patients and in high-risk patients with confusion in any setting. When in doubt, it is always better to rule out delirium first than to attribute confusion to an underlying chronic disorder, such as dementia, and fail to recognize the presence of delirium” Marcantonio et al, Ann Intern Med 2011 37

Initial assessment If delirium suspected, treat as a medical mergency (1 in 5 are dead in one month) Nursing / medical input early ABC Pulse / BP / RR / saturations / temp / BM / check drugs 38

Delirium: “Treat the cause”? Single cause of delirium found in < 50% of cases No acute cause found in 25% of cases Multiple possible pathways to delirium  TREAT THE CAUSES 39

Treatment for all cases of delirium: 2 steps 1. Treat clear precipitating causes AND 2. Optimise brain function 42

Optimising the brain: medical & nursing care Oxygen Blood pressure Glucose Hydration Nutrition Metabolic factors (hyponatraemia, acidosis) Avoid urinary catheter Treat constipation Minimise deliriogenic drugs Minimise psychological stress Pain control Address visual, hearing impairments if possible Mobilise 43

Pharmacological (only if necessary) Agitation Non-pharmacological look for acute cause (pain, thirst, hunger, urinary retention) repeated orientation reassurance avoidance of confrontation avoidance of physical contact (can be perceived as assault) may need additional staffing Pharmacological (only if necessary) haloperidol 0.5mg 20-30 min intervals risperidone 0.25mg nocte consider lorazepam 1mg, but SECOND LINE (PD, DLB, BDZ/EtOH w/d) 44

GRAZIE PER L’ATTENZIONE Dott. ssa Maria Macchiarulo Dott GRAZIE PER L’ATTENZIONE Dott.ssa Maria Macchiarulo Dott. Fabio Conti Dott.ssa Maria Lia Lunardelli