Nefrologia - Programma • Nosografia delle nefropatie e semeiotica nefrologica • Insufficienza Renale Acuta I • Generalità sulle nefropatie glomerulari • Insufficienza Renale Acuta II • • Nefropatie intersiziali Sindrome Nefritica • • Sindrome Nefrosica Insufficienza Renale Cronica • • Glomerulonefriti secondarie La Dialisi • • Rene e gravidanza Il Trapianto Renale

Sindrome Nefritica Definizione Sindrome indotta da malattie glomerulari, ad andamento acuto o insidioso caratterizzata da ematuria, proteinuria, insufficienza renale, ipertensione arteriosa e edema.

Sindrome Nefritica Quadro Clinico Sintomi Clinici - oliguria - edema - ipertensione arteriosa - sovraccarico cardiocircolatorio Segni Laboratoristici - ematuria (micro/macroscopica) - proteinuria (< 3 gr/24 ore) - cilindri ematici urinari - riduzione del VFG (Clearance Creatinina)

Glomerulonefriti Primitive Sindrome Nefritica Glomerulonefriti Primitive • Glomerulonefrite post-infettiva Nefropatia a depositi di IgA Glomerulonefrite membranoproliferativa Glomerulonefrite rapidamente progressiva

Glomerulonefrite Acuta Post-Streptococcica (Post-Infettiva) Definizione Nefropatia acuta che insorge dopo un breve periodo di latenza di circa due o tre settimane da un processo infettivo a carico delle prime vie aeree o della cute, dovuto a Steptococco ß-emolitico di gruppo A.

Glomerulonefrite Acuta Post-Streptococcica Epidemiologia E’ una patologia che colpisce prevalentemente l’età pediatrica Picco d’incidenza tra 6 e 7 anni Rara prima dei 2 anni e nell’adulto dopo i 50 anni Quadro nefritico più frequente nei maschi con rapporto maschi:femmine 2:1 Può manifestarsi come patologia epidemica o sporadica Sempre meno frequente nei paesi civilizzati, continua ad interessare i paesi in via di sviluppo

Glomerulonefrite Acuta Post-Streptococcica Eziologia Fattori nefritogeni dello Streptococco ß emolitico (gruppo A, tipo 12) Fra i diversi sierotipi esistono differenze per quanto attiene la possibilità di associarsi con la nefrite e ciò dipende anche dal sito di infezione: faringo-tonsilliti  tipo M 12,4,1,3,25,49 infezioni cutanee (piodermite, erisipela)  tipo M 49,55,2,57,60 Sono segnalati anche casi di glomerulonefrite acuta post-streptococcica dopo infezioni da streptococchi di gruppo C e G

Tonsillite Streptococcica Eresipela

Glomerulonefrite Acuta Post-Streptococcica Patogenesi La patogenesi è immunologica: malattia da immunocomplessi Immunocomplessi circolanti e sotto forma di depositi a livello glomerulare in sede sottoepiteliale (caratteristici humps) Immunocomplessi formati “in situ” Nei depositi sono stati identificati diversi antigeni: Proteina M Endostreptolisina Esotossina B (Proteinasi streptococcica)

Quadro Clinico Il periodo di latenza tra l’infezione streptococcica e la comparsa dei sintomi è di circa 7-10 giorni, in alcuni casi può raggiungere le 3 settimane Il quadro clinico può essere mono o plurisintomatico: Contrazione della diuresi (oliguria-anuria) Macroematuria (urine color lavatura di carne, rosso scuro, color coca-cola) Edema pallido (edema sottopalpebrale, volto, mani) Ipertensione arteriosa lieve o moderata Manifestazioni meno frequenti: Scompenso cardiocircolatorio (pazienti adulti) Encefalopatia con cefalea, confusione mentale, sonnolenza e raramente convulsioni (nei bambini)

Sindrome Nefritica

Quadro Laboratoristico Esame urine Ematuria sia macro che microscopica Proteinuria in range non nefrosico < 3 gr/24 h Sedimento urinario ricco di cilindri ematici granulari e ialini Incremento della creatininemia (lieve  VFG) Incremento dell’azotemia Ipocomplementemia (C3, C1q, C4, C2) Presenza di immunocomplessi circolanti Presenza di crioglobuline tipo IgG/IgM Streptozyme test positività Esami sierologici Tampone faringeo Tampone cutaneo Possono essere positivi in un quarto dei pazienti

Glomerulonefrite Acuta Post-Streptococcica Microscopia Ottica Questa forma di glomerulonefrite è definita proliferativa diffusa Glomeruli aumentati di volume diffusamente ipercellulari, infiltrati polimorfonucleati neutrofili, monociti ed eosinofili Ipercellularità mesangiale ed endoteliale tale da occludere i lumi dei capillari Caratteristici depositi a “gobba” humps sul versante epiteliale dei capillari Nello spazio di Bowman presenza di molti globuli rossi

Glomerulo Normale

Microscopia Ottica Glomeruli aumentati di volume; aumento spiccato della cellularità. Ematossilina-eosina 250x

Microscopia Ottica Ipercellularità diffusa endocapillare (mesangiale ed endoteliale) ed accumulo di cellule infiammatorie

Immunofluorescenza Depositi diffusi di C3 nella parete dei capillari e nel mesangio con aspetto a “cielo stellato”

Glomerulonefrite Acuta Post-Streptococcica Microscopia Elettronica Depositi subepiteliali humps

Glomerulonefrite Acuta Post-Streptococcica Decorso e Prognosi Il decorso clinico è differente a seconda dell’età: Bambini: risoluzione 90% casi, sindrome nefrosica  Adulti: sindrome nefrosica, insufficienza renale cronica, ipertensione arteriosa Anziani: ipertensione arteriosa complicanze cardiovascolari Fattori prognostici sfavorevoli: Presenza di sindrome nefrosica, insufficienza renale, ipertensione arteriosa, aspetto a “ghirlanda” all’immunofluorescenza

Glomerulonefrite Acuta Post-Streptococcica Terapia La terapia è duplice: Terapia del processo infettivo con uso di antibiotici (penicilline); Cortisonici come immunosoppressori Terapia sintomatica della glomerulonefrite ridotto apporto di sale controllo valori pressori dieta ipoproteica