A B C D…..Z NELLA GESTIONE DELLA LESIONE CEREBRALE TRAUMATICA Tacconi Claudio Master Area Critica 2015

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO DANNO PRIMARIO Causato direttamente dal trauma. Evitabile solo con la prevenzione DANNO SECONDARIO Causato successivamente al trauma in seguito ad ipossia, ischemia ed ipotensione. Dipende dalle prime cure effettuate sul luogo dell’evento, trasporto e cure.

Traumi Cranio-encefalici Spesso non valutabile immediatamente, si correla all’outcome DANNO CEREBRALE SECONDARIO Superamento soglia ischemica : flusso inferiore a 12 ml/100 gr/min Vasodilatazione indotta dall’acidosi Riduzione Perfusione IPOTENSIONE e ALTERAZIONE AUTOREGOLAZIONE FLUSSO CEREBRALE IPERTENSIONE ENDOCRANICA IPOSSIA Ematomi Swelling Edema Permettono l’inquadramento del paziente MANIFESTAZIONI CLINICHE

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO T.C. LIEVE:GCS 15/14 T.C. MODERATO:GCS 13/9 T.C. GRAVE:GCS 8 Il 10% dei pz non ricoverati, asintomatici sviluppa successivamente un danno neurologico

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO

IL TRAUMA CRANICO Principio di Monroe Kellie

TRAUMA CRANIOENCEFALICO

Pressione intracranica La PIC è la pressione all’ interno della scatola cranica ed è il risultato della relazione tra i vari compartimenti intracranici. PIC normale : < 15 mmHg Adulti e ragazzi grandi < 10 - 15 mmHg Ragazzi 3 - 7 mmHg Neonati 1,5 - 6 mmHg PIC patologica: 18-20 mm Hg PIC da trattare: >20 mm Hg

Misurazione PIC

L’ aspetto ondulato della PIC dipende da piccole pulsazioni trasmesse dalla PA alla cavità cranica che si sovrappongono alle più lente variazioni respiratorie. Le onde della PIC mostrano 3 componenti arteriose sovrapposte al ritmo respiratorio.

La prima onda arteriosa è l’ onda di percussione seguita dall’ onda tidalica e infine dall’ onda dicrotica. Normalmente l’ onda di percussione è la più alta e le altre due hanno valori inferiori e corrisponde all’ onda di pressione sistolica arteriosa. Le due onde più piccole corrispondono all’ onda venosa dell’ atrio destro.

DVE - Definizione La derivazione ventricolare (drenaggio) esterna (DVE), è un sistema di drenaggio ventricolare caratterizzato da una porzione interna al paziente, il catetere ventricolare, ed una esterna, costituita dall'apparato di misurazione della quantità di liquor drenata e raccolta (e smaltimento) della medesima

DVE - Indicazioni La DVE trova la sua applicazione più razionale nelle condizioni di ipertensione endocranica acuta (idrocefalo acuto ed iperteso; ipertensione endocranica rapidamente ingravescente; emorragie endoventricolari) e quando sia necessario ottenere rapidamente la detensione Il posizionamento di una Derivazione Ventricolare Esterna è inoltre indicato nel trauma cranio-cerebrale grave, per il monitoraggio della pressione intracranica e per eventuale drenaggio liquorale a scopo terapeutico

DVE - Utilizzo Drenare a scopo distensivo il liquor dalle cavità ventricolari Monitorare la pressione intracranica Valutare le caratteristiche del liquor drenato prelevando campioni per esami colturali e chimico fisici (Somministrare farmaci)

DVE - Idrocefalo Il termine "Idrocefalo" deriva dall'unione dei termini dell'antica lingua greca: ΰδωρ [hydor, acqua] e κεφαλή [kefalé, testa], per significare, letteralmente, acqua nella testa.       Più correttamente il termine sta ad indicare l'eccessivo accumulo di liquido cerebro-spinale [LCS, o liquor o liquido cefalorachidiano, LCR] all'interno delle cavità ventricolari dell'encefalo.

DVE - Indicazioni Il liquor, prodotto per meccanismo attivo e secretorio dai plessi coroidei contenuti nei ventricoli cerebrali, attraverso i forami di Monro (ventricoli laterali → III ventricolo), l'acquedotto di Silvio (III → IV ventricolo) ed i forami di Luschka e Magendie, si distribuisce nello spazio subaracnoideo spinale e della volta, ove viene riassorbito dalle granulazioni aracnoidee (o di Pacchioni) nel seno sagittale superiore.

DVE - Idrocefalo Congenito L'idrocefalo congenito è presente alla nascita e può essere causato da influenze ambientali durate lo sviluppo fetale o da predisposizione genetica. Acquisito L'idrocefalo acquisito riconosce come fattori causali le patologie neurologiche maggiori (emorragia intracranica, meningite, trauma cranico e neoplasia) in grado di ostacolare le vie di deflusso del liquor.

DVE - Idrocefalo • Alterazioni della produzione del liquor: E’ la causa più rara di idrocefalo. Sono chiamati in causa papillomi dei plessi coroidei, che possono causare aumento della secrezione di liquor in presenza di riassorbimento normale. Alterazioni della circolazione del liquor: Origina dalla presenza di ostruzioni del circolo liquorale sia a livello dei ventricoli o dell'acquedotto che a livello dei villi aracnoidei. Ne sono causa tumori, emorragie, malformazioni congenite ed anche infezioni. Alterazioni dell'assorbimento del liquor: Sono chiamate in causa patologie, come la sindrome della vena cava superiore o la trombosi del seno sagittale superiore, che possono alterare i normali ritmi di riassorbimento del liquor.

Punto prelievo Colleg. trasduttore Camera gocciolamento Catetere intraventricolare Sacca Raccolta

DVE - Funzionamento PIC max

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO PIC

Pressione arteriosa media (MAP) = PA diastolica+1/3 PA differenziale Pressioni….. Pressione arteriosa media (MAP) = PA diastolica+1/3 PA differenziale PA Differenziale = PA Sistolica – PA Diastolica Esempio : PA 120/80 mmHg PIC 15 mmHg 80 + 1/3 (120-80) = 93 mmHg (MAP) CPP = 93(MAP) - 15(PIC)= 78 mmHg Si considera ottimale una CPP > 70 mmHg.

EMORRAGIA EXTRADURALE O EPIDURALE Raccolta ematica tra dura madre e teca cranica EMORRAGIA SOTTODURALE O SUB DURALE Raccolta ematica tra dura madre e aracnoide EMORRAGIA SUBARACNOIDEA Raccolta ematica tra aracnoide e pia madre EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE Raccolta ematica intracerebrale

GCS Glasgow Coma Scale (Teasdale and Jennett 1974) (illustration taken from Laureys et al. 2002)

GCS Glasgow Coma Scale (Teasdale and Jennett 1974) (illustration taken from Laureys et al. 2002)

GCS Glasgow Coma Scale (Teasdale and Jennett 1974) (illustration taken from Laureys et al. 2002)

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO SEGNI E SINTOMI

SJO2(SATURAZIONE VENOSA GIUGULARE DI O2 MISURAZIONE SJO2 SJO2(SATURAZIONE VENOSA GIUGULARE DI O2 La determinazione tra la differenza artero-giugulare di ossigeno è un utile indice del rapporto tra flusso ematico cerebrale e consumo di O2 Si considera la CEO2 (estrazione cerebrale di O2) che è la differenza fra la saturazione arteriosa e la saturazione in giugulare. Valori normali CEO2 tra 25/45% Introduzione catetere in giugulare per prelievi seriati

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