DISTURBI D’ANSIA DOTT. STEFANO BERLOFFA IRCCS Stella Maris Centro il Puzzle Castiglioncello L’Aleph Cecina

DISTURBI D'ANSIA IN ETA’ EVOLUTIVA Prima degli anni ‘80: disturbo reattivo, condizione transitoria, scarsa rilevanza clinica. DSM III (1980): condizione frequente, potenzialmente invalidante, talvolta precursore di ansia di adulti Progressiva attenzione a incidenza, fenomenologia, strumenti diagnostici, strategie terapeutiche. Anni ‘90: developmental psychopathology: rapporto tra quadro clinico e livello di sviluppo cognitivo ed emotivo: specificità dei quadri ad esordio precoce

FORME CLINICHE DSM III-R (1987): Delimitazione di forme specifiche per l'infanzia e l'adolescenza: Disturbo da ansia di separazione Disturbo di evitamento Disturbo iperansioso (Mutismo elettivo)

DSM IV (1994): Forme infantili: Disturbo da ansia di separazione (Mutismo selettivo) Forme comuni a bambini ed adulti: Disturbo d'ansia generalizzata (ex disturbo iperansioso) Disturbo di panico (con o senza agorafobia) Fobia sociale (ex disturbo di evitamento) Fobia specifica Disturbo ossessivo-compulsivo Disturbo post-traumatico da stress Disturbo d’ansia dovuto a condizione medica generale Disturbo d’ansia indotto da sostanze Disturbo d’ansia NAS

DSM IV (1994): Impostazione categoriale unitaria (forme infantili e adulte) A) Sottolineare la continuità della psicopatologia: gran parte della psicopatologia degli adulti ha le sue radici nella psicopatologia infantile. La comprensione della psicopatologia infantile è lo strumento più importante per la prevenzione della psicopatologia adulta B) Rischio di perdere di vista la specificità neurobiologica, neuropsicologica, fenomenologica, prognostica e terapeutica delle forme ad esordio precoce (sottotipo?)

I disturbi d’ansia ad esordio precoce rappresentano uno specifico sottotipo? Diversa distribuzione tra i sessi (maggiore nei maschi) Esordio insidioso Andamento subcontinuo (non episodico) Maggiore sensibilità a fattori ambientali Minore sensibilità ai trattamenti (farmacologici)? Maggior carico genetico? Diversa espressività clinica (diverso livello di sviluppo)

PREVALENZA DEI DISTURBI D'ANSIA - Disturbo da ansia di separazione: 3.5-4% - Disturbo d'ansia generalizzato: 2.5-4.5% - Fobia specifica: 2-3% - Disturbo ossessivo-compulsivo: 2-3% - Fobia sociale: 2% - Disturbo di panico: 1-2% - Disturbi d’ansia (incidenza complessiva) 10%?

I confini incerti dei disturbi d’ansia Longitudinale: apparente transizione tra i diversi disturbi d’ansia nel corso dello sviluppo ed in età adulta (es. disturbo d’ansia di separazione e disturbo di panico; DAG come porta di ingresso verso altri disturbi d’ansia e dell’umore) Trasversale: elevata coesistenza di diversi disturbi d’ansia, che si associano con frequente sovrapposizione dei sintomi (e dei criteri diagnostici).

Comorbidità Più del 80% dei bambini/adolescenti con disturbo d'ansia ha almeno due diagnosi, alcuni più di tre. Disturbi multipli d’ansia (DAS, fobie, fobia sociale, panico, DAG) ed in associazione con disturbi dell’umore (depressione, disturbo bipolare) La comorbidità in età evolutiva è più elevata che negli adulti. - Maggiore immaturità neurobiologica - Maggiore indefinitezza dei confini nosografici - Difficoltà di adattare i criteri della psichiatria adultomorfa alla psichiatria dell’età evolutiva

“Polidiagnosi” significa “molte malattie”? Le categorie diagnostiche dei disturbi d’ansia sono entità patologiche reali, oppure modalità (provvisorie) di organizzare i dati della clinica (sindromi), finalizzate alla prognosi ed al trattamento? Il concetto di comorbidità è utile? La caratterizzazione delle diverse associazioni tra disturbi d’ansia ed affettivi può consentire di individuare possibili pattern clinici o percorsi psicobiologici o psicopatogenetici che collegano quadri clinici omogenei (es. ansia di separazione e disturbo di panico) o eterogenei (es. disturbi d’ansia e bipolarità).

Lifetime comorbidity in childhood and adolescence onset BD Childhood onset BD Adolescence onset BD N=20 N=23 p OCD 6 (30.0) 7 (30.5) ns Social phobia 5 (30.0) 7 (30.5) ns Panic Disorder 4 (20.0) 7 (30.4) ns Separation Anxiety 3 (15.0) 4 (17.4) ns GAD 4 (20.0) 4 (17.4) ns ADHD 10 (50.0) 2 (8.7) .003 Pharm hypomania, 7 (35.0) 5 (21.7) ns Index Episode, Depressive 11 (55.0) 7 (30.4) (Hypo)mania 3 (15.0) 11 (47.8) Mixed 6 (30.0) 5 (21.7) ns (.07) (Masi et al., Canad J Psychiatry, 2001)

Rapporto tra fattori endogeni ed esogeni Esperienze stressanti o traumatiche possono modificare nello sviluppo l’attività di alcuni circuiti neurali (lobo limbico, amigdala, aree setto-ippocampali, ipotalamo), ed agire in combinazione con pregresse vulnerabilità genetiche. Esperienze stressanti o traumatiche possono modulare la espressività di geni chiave nei neuroni, ed attraverso di essi la sintesi di trasmettitori, sostanze neurotrofiche, ecc, influenzando struttura e funzione cerebrale.

STRUMENTI PER LA DIAGNOSI (tipologia, gravità, compromissione funzionale) - Anamnesi - Interviste strutturate (K-SADS, DICA-R, DISC) con bambini e genitori, anche per la comorbidità - Rating scales di gravità clinica generali (MASC, PARS) e specifiche per disturbi (Y-BOCS, Liebowitz, SASI) - Strumenti di valutazione globale (CGI) e di compromissione funzionale (C-GAS)

EVOLUZIONE - Risoluzione spontanea (40-60%) - Insorgenza di nuovi disturbi d'ansia e/o dell'umore e/o del comportamento (40-60%), con un rischio 3-4 volte superiore ai controlli normali - Rapporto tendenziale gravità-durata - Temperamento come fattore di fragilità di fronte ad eventi sfavorevoli

Continuità longitudinale (bambini-adulti) Quali sono i meccanismi per cui il disturbo può esaurirsi, cronicizzare, oppure modificarsi? Fattori di vulnerabilità e di resistenza - temperamento - intelligenza - variabili ambientali Forme precoci come specifici sottotipi? Prevalenza nel sesso maschile, andamento insidioso e cronico, maggiore sensibilità a fattori esterni, diversa comorbidità, minore sensibilità a trattamenti farmacologici

IL DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE

DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE Ansia di separazione normale nello sviluppo precoce dei mammiferi come strumento di protezione dai pericoli ambientali. I mammiferi più evoluti sono quelli più immaturi alla nascita e quindi più bisognosi della prossimità protettiva delle figure di attaccamento. Le ansie di separazione aumentano fino a 3 anni, con progressiva riduzione ai 5 anni. In alcuni bambini il superamento di tali ansie è più lento o difficoltoso.

DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE Circa il 40% dei bambini ha normali manifestazioni di ansia di separazione, il 16% ha timori irrealistici su danno alle figure di attaccamento, il 10% ha timori di danni a sé stessi in corso di separazione, il 2-4 % supera la soglia clinica. Meccanismi neuroormonali (ossitocina?) mediano le condotte di attaccamento e le ansie di separazione? Il Disturbo d’Ansia di Separazione (DAS), inteso come entità clinica, rappresenta una mancata risoluzione di normali ansie iniziali, ed è in continuità con esse, oppure è una realtà autonoma e diversa? Età media di insorgenza del DAS: 7.6 anni

Epidemiologia del DAS Non dati disponibili sulla popolazione italiana. USA e Nuova Zelanda: 3.5% (Bowen et al., 1990; Anderson et al., 1987). Porto Rico: 4.7% (Bird et al., 1988). USA: 4.3% (Lewinshon et al., 1993). Canada: 4.9% (Breton et al., 1999). Australia: 4.2% (Prior et al., 1999). A differenza degli altri disturbi d’ansia, più frequenti nelle classi medio alte, il 50-75% dei bambini con DAS proviene dalle classi sociali più svantaggiate.

QUADRO CLINICO - Eccessiva ansia in situazioni relative alla separazione (reale o anticipata) da casa o da figure di attaccamento, alla loro perdita o a danni a proprio o loro carico. - Rifiuto di frequenza scolastica o ad allontanarsi da casa - Rifiuto a stare a casa da solo, dormire da solo, dormire fuori casa senza le principali figure di attaccamento. - Frequenti incubi su temi di separazione. - Frequenti lamentele somatiche in occasione di separazioni reali o temute. - Esordio prima di 18 anni (early-onset prima di 6).

QUADRO CLINICO Il rifiuto scolastico rappresenta una delle più frequenti manifestazioni di DAS. - Grave difficoltà nel frequentare la scuola, con assenze frequenti e prolungate - Grave distress emotivo, con ansia, timorosità, crisi di angoscia, panico, eccitazione psicomotoria, lamentele somatiche, egodistonia - Durante le ore scolastiche il bambino-adolescente resta a casa con i genitori, spesso facendo i compiti - Mancano sintomi di disadattamento sociale

QUADRO CLINICO Il rifiuto scolastico è presente in circa l’1-2% della popolazione infantile-adolescenziale. Un rifiuto scolastico è presente nel 75% dei bambini ed adolescenti con DAS. Un DAS è presente in circa il 70% dei soggetti con rifiuto scolastico nella scuola elementare (??). Altre cause di rifiuto scolastico sono la fobia sociale, la depressione, le fobie semplici, il disturbo oppositivo-provocatorio/disturbo della condotta.

QUADRO CLINICO Il 25% delle forme di rifiuto scolastico va incontro a remissione nei primi giorni o settimane (il dato comprende le forme da DOP/DC, meno rigide). Le forme che persistono per almeno due anni accademici sono poco sensibili ai trattamenti. Elementi prognostici negativi sono il decorso cronico, l’esordio in adolescenza, la comorbidità depressiva ed un più basso livello intellettivo. Un terzo dei soggetti con rifiuto scolastico continua a presentare difficoltà emotive o sociali da adulti.

STORIA NATURALE Il DAS è un disturbo limitato alla età evolutiva, che si risolve con l’età? Oppure è la porta di ingresso in altri disturbi d’ansia e/o dell’umore (es. spettro panico)? Oppure si mantiene in età adulta, magari in forma attenuata?

STORIA NATURALE Rapporto DAS-Disturbo di Panico: Studi retrospettivi (Ayuso et al., 1989; Balon et al., 1989; Zitrin e Ross, 1988). Studi prospettici (Klein, 1995) Studi familiari: alta prevalenza di DAS in figli di adulti con DP ed agorafobia (Berg et al., 1976; Capps et al., 1996; Weissman et al., 1984). Studi psicofisiologici: analoghi pattern di anomalie respiratorie in soggetti con DP e con SAD (ma non fobia sociale) (Papp et al., 1997).

STORIA NATURALE I figli di probandi con DP hanno maggiore DAS (?) I soggetti con DAS hanno DP più precoce. Le forme di DP ad esordio più precoce hanno maggiore DAS. I soggetti con DAS hanno DP con più rapida tendenza all’evitamento agorafobico (?) Un pregresso DAS aumenta la vulnerabilità al DP, o la sensibilità ad eventi di perdita scatenanti il DP? Un DAP può essere il precursore di un DAS?

Fattore di rischio: esperienze di abbandono, separazione e perdita precedenti (almeno 1 anno) i sintomi (2/3 dei DP, 1/3 dei controlli). - Vulnerabilità alla separazione: inizio nell’infanzia (attaccamento ansioso), endogena (ansia di separazione) ed esogena (madri iperprotettive). - Successivo compenso, ma timore nei processi di autonomia. - Evento di perdita, up-regulation dei recettori noradrenergici instabili, scatenamento dell’AP, entro 12 mesi dall’esperienza vitale.

Tab.1. Separation Anxiety Symptom Inventory (SASI) .Non volevo andare a scuola .Temevo che ai miei genitori capitasse qualcosa se ero via .Non volevo essere lasciato solo a casa .Prima di andare a scuola avevo malesseri fisici .Avevo paura di incidenti ai miei familiari se non ero con loro .Avevo paura di perdermi quando ero in luoghi non familiari .Immaginavo che mostri o animali potessero attaccarmi di notte .Avevo paura degli estranei quando ero da solo .Avevo incubi su violenze fatte a me o alla mia famiglia .Ero molto infelice se ero separato dalla mia famiglia .Avevo paura che mi facessero male o mi rapissero se ero solo .Fantasticavo di essere con la mia famiglia se ero via da casa .Avevo paura di dormire da solo .Ero molto teso prima di andare a scuola .Avevo paura del buio

DAS come fattore di vulnerabilità specifica nei confronti del DP o di vulnerabilità aspecifica verso disturbi d’ansia o dell’umore ad esordio precoce?

Total M F Ch Ad (157) (97) (60) (50) (107) SAD 31.8% 29.9% 35% 52% 22.4% Panic disorder 16.6% 17.5% 15% 20% 14.9% Social phobia 28% 29.9% 25% 18% 32.7% Simple Phobias 42% 46.4% 35% 42% 42% OCD 19.7% 23.7% 13.3% 12% 23.4% Depression 56% 56.7% 55% 66% 51.4% Bipolar disorder 11.% 10.3% 13.3% 12% 11.2% Externalizing Dis. 18.5% 25.8% 6.7% 18% 18.7% Comorbidity in 157 patients with GAD, according to age and gender (Masi et al., J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2004)

Total M F Ch Ad (100) (57) (43) (36) (64) GAD 59% 61.4% 55.8% 52.8% 62.5% Simple Phobias 28% 35.1% 21% 27.7% 28.1% SAD 18% 12.3% 25.6% 36.1% 7.8% Social phobia 13% 12.3% 14% 5.5% 17.1% OCD 14% 14% 14% 8.3% 17.2% Panic disorder 10% 10.5% 9.3% 2.7% 14% Externalizing Dis. 35% 47.4% 18.6% 36.1% 34.4% TAB. 2 Comorbidity in 100 consecutive dysthimic patients (7-17 anni), according to age and gender (Masi et al., Can J Psychiatry, 2003)

Lifetime comorbidity in childhood and adolescence onset BD Childhood onset Adolescence onset N=20 N=23 p OCD 8 (40.0) 11 (47.8) ns Social phobia 8 (40.0) 9 (39.1) ns Panic Disorder 4 (20.0) 7 (30.4) ns Separation Anxiety 3 (15.0) 4 (17.4) ns GAD 4 (20.0) 4 (17.4) ns ADHD-CD 10 (50.0) 2 (8.7) .003 Pharm hypomania, 7 (35.0) 5 (21.74) ns Index Episode, Depressive 11 (55.0) 7 (30.4) (Hypo)mania 3 (15.0) 11 (47.8) Mixed 6 (30.0) 5 (21.7) ns (.07) (Masi et al., Canad J Psychiatry, 2001)

46,80% 26,60% 17% 36,20% 19,10% 29,80% 24,50% 25,50% 13,80% 11,70% 27,70% GAD SAD Panic Dis Social Ph. Specific Ph. Depression Bipolar Dis. ADHD ODD CD TIC Rates of comorbidity in OCD patients (n=94) Masi et al., J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, in press Anxiety disorders Mood disorders Disruptive Behav. Dis. Tic GAD=Generalized Anx. Dis., SAD=Separation Anx. Dis., ODD=Oppositional Defiant Dis., CD=Conduct Dis.

CONCLUSIONI L’ansia di separazione è una dimensione psico(pato)logica che entra in diversi quadri clinici? Necessità di studi longitudinali Individuazione di percorsi specifici per sottotipi, in relazione a fenomenologia, esordio (infanzia o adolescenza), gravità, comorbidità.

STORIA NATURALE Possibilità che il DAS non si risolva, ma si mantenga come tale in età adolescenziale o adulta. La sindrome adulta in più diretta continuità con il DAS è il DAS? I sintomi del DAS adulto definiscono un quadro specifico, oppure una componente dello spettro panico-agorafobico, oppure una componente di diversi quadri ansiosi?

IL TRATTAMENTO Dati prevalenti su bambini con rifiuto scolastico, che potrebbe essere secondario ad altri disturbi (fobie semplici, fobie sociale, depressione, disturbo oppositivo-provocatorio). Dati prevalenti su interventi non farmacologici, che sono la prima scelta (cognitivo-comportamentale, psicodinamico, familiare). La farmacoterapia va usata in associazione, nelle forme resistenti al trattamento non farmacologico, in soggetti maggiormente compromessi.

INTERVENTO PSICOEDUCATIVO Spiegazione dei sintomi e delle conseguenze, qualità della vita quotidiana, prognosi, strategie di trattamento. Intervento psicoeducativo con i genitori: stimolare le occasioni di autonomizzazione in situazioni nuove, ridurre le critiche eccessive, stimolare i bambini a portare a termine le attività nonostante i timori, favorire l’anticipazione di situazioni nuove. Collaborazione con il personale scolastico nel caso di rifiuto scolastico.

INTERVENTI PSICOTERAPEUTICI Psicoterapia psicodinamica Terapia cognitivo-comportamentale: identificazione dei pensieri negativi e loro ristrutturazione, associato ad esperienze di esposizione allo stimolo. Validazione di pacchetti di intervento anche per l’età evolutiva (rifiuto scolastico). Interventi sulla coppia madre-bambino

DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE: trattamento farmacologico Triciclici (TCA): quattro studi controllati IMI vs. placebo. Solo uno studio (Gittelman-Klein and Klein, 1971) ha dato la superiorità del farmaco (100-200 mg). Benzodiazepine (BDZ): efficacia a breve termine in studi aperti, ma non conferma da studi controllati. Per i dati inconclusivi e gli effetti collaterali di TCA (cardiotossicità, effetti anticolinergici, antiadrenergici, antiistaminergici) e BDZ (effetti cognitivi, dipendenza, assuefazione), TCA e BDZ non sono la prima scelta.

DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE: trattamento farmacologico SSRI (fluoxetina) in popolazioni miste, comprendenti DAS, numericamente esigui. RUPP study on Anxiety Disorders (NEJM, 2001): studio multicentrico controllato, doppio cieco contro placebo, 8 settimane con fluvoxamina (dose max 300 mg) in 120 bambini ed adolescenti (6-17 aa) con disturbo d’ansia generalizzata, disturbo d’ansia di separazione, fobia sociale. Gruppo Fluvoxamina 76% responders, Gruppo Placebo 29% responders (p<.001).

DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE: altri farmaci Venlafaxina, mirtazapina, nefazodone: necessità di studi specifici. Buspirone: uno studio controllato (Simeon et al.) su disturbi misti d’ansia e alcuni case report su SAD Antiistaminici, beta-bloccanti: non indicati

DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE: indicazioni conclusive Gli SSRI rappresentano la prima scelta per efficacia e tollerabilità. Non esistono dati per specifici SSRI o per dosi In caso di fallimento può essere fatto un tentativo con venlafaxina. Buspirone e imipramina (monitorando la funzione cardiaca) sono attualmente farmaci di terza scelta. Le benzodiazepine dovrebbero essere usate solo per brevi periodi, nel caso di elevati livelli di ansia ed in attesa che gli altri farmaci inizino il loro effetto.

IL DISTURBO DI PANICO IN ETA’ EVOLUTIVA: clinica, diagnosi e trattamento

L’attacco di panico (AP) è un episodio critico, acuto o subacuto, ricorrente, vissuto come altamente angosciante. Esistono 3 tipi di attacchi di panico, inattesi, legati a situazioni, o situazionalmente predisposti. I primi sono tipici del disturbo di panico (DP), mentre gli altri possono verificarsi in altri quadri, quali la fobia sociale, altre manifestazioni fobiche, o sindromi da stress. Perché si possa parlare di DP è necessaria la presenza di ansia anticipatoria e di manovre di evitamento.

Sintomi dell’attacco di panico (AP): - Palpitazioni, tachicardia, cardiopalmo - Sudorazione - Tremori - Sensazione di soffocamento - Sensazione di asfissia - Dolore o fastidio al petto - Nausea o disturbi addominali - Sensazioni di sbandamento, instabilità, testa leggera, svenimento - Paura di morire, di perdere il controllo, di diventare matto - Derealizzazione (“dove mi trovo?”), depersonalizzazione (“chi sono?”).

Alcuni sintomi, che non fanno parte della lista del DSM IV, possono essere definiti atipici: senso di confusione, sensazione di aver perso l’orientamento, sensazione di gambe molli, incertezza nel camminare, avere le gambe rigide, cefalea, disagio per aria calda, umida o viziata, ipersensibilità ad odori o profumi, alla luce, ai rumori, disagio al buio, alle prospettive indefinite (penombra, binari), astenia, sensazione di “qualcosa di rotto” nel cervello, sensazioni soggettive di disturbi visivi o uditivi, sensazione di non controllare il bisogno di urinare o defecare.

L’attacco di panico in età evolutiva 6-10 anni: improvvisa ed acuta tensione o paura, poi terrore, pianto, agitazione motoria, fuga; palpitazioni, difficoltà di respiro, nausea, sudorazione, senso di svenimento; molto spesso forme oligosintomatiche o incomplete, talora notturne. Attribuzioni esterne. 10-12 anni: dolori toracici, rossore, tremore, mal di testa, vertigini. Iniziali sintomi cognitivi (paura di morire). Adolescenza: più frequenti sintomi cognitivi, paura di morire, poi paura di diventare matto o perdere il controllo, più tardi derealizzazione o depersonalizzazione. Attribuzioni endogene. (Masi et al., 2000)

I sintomi somatici (soprattutto cardiaci, respiratori e gastroenterici) sono prevalenti nelle forme meno gravi e più precoci (attacchi di notte!). Nelle forme più gravi la paura-terrore, i sintomi psichici (paura di morire, imppazzire, perdere il controllo) sono più frequenti. Nei DP ancora più gravi depersonalizzazione- derealizzazione, o fenomeni psicosensoriali.

La prevalenza data ai sintomi somatici, con i sintomi psichici considerati come correlato secondario e reattivo, fa ritenere ad alcuni che il DP sia un evento di carattere somatico, dovuto ad una attivazione critica di un sistema trasmettitoriale e/o ormonale, in cui l’ansia è secondaria e reattiva, e dovrebbe più propriamente essere catalogato tra i disturbi d’ansia dovuti ad una condizione medica.

I contesti di attivazione dell’attacco sono più spesso quelli dove è più difficile l’aiuto o la fuga (es. autostrade con uscite distanziate, locali affollati o con vie di fuga difficoltose, mezzi pubblici che non possono essere fermati, ponti, tunnel), oppure quelli legati al primo attacco. Il primo episodio è il più completo e resta impresso nella mente. Gli attacchi successivi spesso si attivano sopra l’ansia agorafobica (timore di non essere riuscito ad evitare uno stimolo panicogeno, o tentativo di sfidare lo stimolo panicogeno), e non sono del tutto inattesi.

Spettro panico-agorafobico: manifestazioni tipiche e nucleari, ma anche le parziali, attenuate, residuali, atipiche, i sintomi isolati, ed anche le componenti temperamentali o personologiche, antecedenti o intercritiche. Precursori: DAS, DAG, FS, behavioral inhibition. Caratteristiche personologiche premorbose: ipersensibilità agli stress (banali), agli spazi chiusi (fame d’aria), alla rassicurazione (conoscenti, medici), alla separazione (legami di dipendenza), agli allontanamenti da luoghi familiari, alle malattie, alle sostanze stimolanti (caffeina, tè, Coca-Cola, antidepressivi, cannabinoidi).

Fattore di rischio: esperienze di abbandono, separazione e perdita che precedono di meno di 1 anno l’esordio sintomatologico (2/3 dei DP, 1/3 dei controlli). La vulnerabilità alla separazione avrebbe le sue radici nell’infanzia, con attaccamento ansioso, per fattori endogeni (ansia di separazione) ed esogeni (madri iperprotettive che limitano le spinte esplorative del bambino) (labilità dei sistemi di regolazione noradrenergica?). Successivo compenso, pur permanendo la vulnerabilità di base, con timore nei processi di autonomia. Un successivo evento di perdita determinerebbe una up-regulation dei recettori noradrenergici instabili, con scatenamento dell’AP, entro 12 mesi dall’esperienza vitale.

Agorafobia (AG): paura di star solo, di allontanarsi da casa, di trovarsi in situazioni in cui è difficile ricevere un aiuto. E’ la manifestazione intercritica più importante, fa parte dello spettro panico piuttosto che di quello fobico (2/3 dei DP). Collocazione della agorafobia C’è chi ritiene (USA) che non esista una AG pura, ma che quest’ultima sia necessariamente legata ad una esperienza di panico. Secondo altri (ICD 10) la AG può essere primaria (sindrome fobica) ed il DP secondario ad essa (altre sindromi ansiose)

Nel 95% la AG è associata ad un DP in campioni clinici, mentre in campioni epidemiologici, che esplorano anche le forme di lieve gravità (evoluzione di un DAS?), essa ha una maggiore frequenza come forma pura, a prevalente incidenza nel sesso femminile. Forme lievi: manovre cautelative (sedere vicino all’uscita in locali pubblici, percorrere tragitti familiari, evitare i mezzi pubblici, portare ansiolitici), che tendono nel tempo ad estinguersi. Questi soggetti riescono a fare quasi tutte le attività quotidiane senza gravi limitazioni.

Forme di media intensità: le limitazioni sono maggiori, il raggio di azione è ristretto e condizionato dalla presenza di punti di riferimento sicuri (farmacie, ospedali, conoscenti), se non addirittura di un accompagnatore affidabile, ma strettamente controllato (partner fobico). Con questo partner fobico diventa possibile un certo grado di adeguato funzionamento (es. essere accompagnato al lavoro, andare in vacanza). Forme gravi: il paziente non esce di casa, deve essere sempre presente qualcuno con lui, talvolta il confine è rappresentato dalla propria stanza.

Varianti atipiche di DP. - Forma oligosintomatica, con intensità clinicamente rilevante, ma numero di sintomi sottosoglia (vertigini, palpitazioni, senso di caldo o freddo, ecc). Talvolta si verificano durante il sonno (stadio 2 o 3). - Forma con caratteristiche analoghe alla classica, ma che si ferma prima di raggiungere l’acme (espresso più spesso dalla paura di morire o di perdere il controllo). Spesso questa è una forma di guarigione parziale in corso di trattamento. - Forme con prevalente sensibilità a situazioni nelle quali la respirazione è percepita come difficoltosa (indumenti stretti al collo, cinture di sicurezza, cravatte, aria viziata, aria umida, paura di vomitare, di andare sott’acqua, di essere sepolti vivi, di soffocare durante il pasto). Sintomi non critici, ma post o intercritici.

- Forme ad espressività fobico-sociale, con timore di essere umiliati per la comparsa dell’attacco, con manifestazioni di evitamento e ansia prestazionale. - Forme ad espressività ipocondriaca, con manifestazioni fobiche correlate alla ipocondria (continui ricoveri, difficoltà di andare in ospedali, leggere notizie mediche, di controllare referti). - Forme farmacofobiche, ipersensibilità- allergia ai farmaci (psicofarmaci), lettura avida dei foglietti illustrativi, evitamento di assunzione dei farmaci. - Forme con ansia di separazione, elevata dipendenza o sensibilità alla perdita (es. traslochi).

- Forme con fobie del sonno (addormentamento differito, rifiuto di ipnotici o di anestesie), per riduzione dei meccanismi di controllo, sensazione di separazione, ed attualizzazione del senso della morte. - Forme con fobia di fenomeni naturali (temporali, eruzioni, terremoti), ed evitamento di andare in posti pericolosi (zone sismiche, alta montagna). - Forme precoci: i sintomi somatici precedono di alcuni anni i sintomi psichici, le forme oligosintomatiche precedono di anni quelle conclamate, e le forme secondarie precedono (per motivi cognitivi) quelle inattese.

Familiarità del Disturbo da Panico Prevalenza del disturbo nei figli di pazienti con DP 21% - 42% di controlli 2% - 10% (Weissman et al., 1984; Biederman et al., 1991; 2001; Merikangas et al., 1998; Unnewehr et al., 1998)

STORIA NATURALE I figli di adulti con DP hanno maggiore DAS (?) I soggetti con DAS hanno DP più precoce. Le forme di DP ad esordio più precoce hanno maggiore DAS. I soggetti con DAS hanno DP con più rapida tendenza all’evitamento agorafobico (?) Un pregresso DAS aumenta la vulnerabilità al DP, o la sensibilità ad eventi di perdita scatenanti il DP? Un DAP può essere il precursore di un DAS?

DIAGNOSI DIFFERENZIALE - Disturbi cardiovascolari Disfunzioni vestibolari Epilessia temporale Feocromocitoma Ipoglicemia Ipo/ipertiroidismo Fobia sociale, fobia semplice Disturbo da Ansia Generalizzata Depressione Disturbo da Somatizzazione (AP mono-oligosintomatici e disturbi intercritici) Abuso di stimolanti (amfetamine, cocaina, caffeina, cannabis), sospensione di sostanze che deprimono il SNC (alcool), reazione acuta ad antidepressivi.

Comorbidità: Il 25-30% dei DP ha un disturbo depressivo, il 50% se si valuta lifetime, una percentuale maggiore ha quadri subsindromici (demoralizzazione reattiva nel 70% di AG). Aumento del rischio di DP in parenti di probandi con depressione, e viceversa: vulnerabilità genetica? Connessione tra DP e disturbo bipolare, più spesso con comorbidità DOC: triade sindromica specifica? Pazienti con DP e DOC ed elevata sensibilità a switch Comorbidità affettiva: popolazione a sintomatologia più grave (suicidio, alcolismo) e prognosi peggiore. Maggiore resistenza alle terapie farmacologiche? Minore efficacia di interventi psicoterapici?

Comorbidità con altri disturbi d’ansia, DAS, DAG, FSoc, fobie semplici Comorbidità con altri disturbi d’ansia, DAS, DAG, FSoc, fobie semplici. Talvolta la il disturbo associato può richiedere un trattamento specifico. Comorbidità frequente con abuso di sostanze (anche BDZ). Circa 1/5 dei soggetti che assumono alcool o altre sostanze presenta una comorbidità lifetime con DP, che precede l’abuso, interpretato dai pazienti come autoterapia. Comorbidità con disturbi della personalità nel 30-35%, generalmente del cluster C (ansioso-evitante). La personalità rappresenta un elemento di vulnerabilità, o gli AP e le limitazioni legate al DP determinano atipie della personalità (reversibili dopo risoluzione di AP)?

Storia naturale Fase iniziale con AP, spesso errori-ritardi di diagnosi nei Pronto Soccorso o medicina generale, diagnosi di ansia acuta e terapie situazionali (BDZ). Poi ansia anticipatoria, i primi evitamenti, preoccupazioni ipocondriache. Entro il primo anno compare AG ingravescente. Successivamente depressione secondaria, per le gravi limitazioni della vita quotidiana, talvolta dipendenza da farmaci o da alcool. Evoluzione cronica e ricorrente, influenzata dai trattamenti, possibili ricadute nel lungo termine.

Dopo 6-10 anni dal trattamento il 30% dei soggetti sta bene, il 50% è migliorato, ma ha ancora sintomi, ed il 20% è rimasto invariato o è peggiorato. La prognosi è condizionata da diversi fattori, quali il livello socio-economico, compliance ai trattamenti, disponibilità a contatti terapeutici, tipo di trattamento, tipo di personalità. Indicatori prognostici sfavorevoli sono la gravità clinica, la gravità della agorafobia, la durata della malattia prima dell’inizio del trattamento, un temperamento fobico-ansioso, la comorbidità con depressione o con disturbo della personalità.

Diagnosi Importanza di una anamnesi familiare accurata, per disturbo di panico, altri disturbi d’ansia, disturbi dell’umore. 30 soggetti con DP ad esordio precoce (Masi, 2000): - Il 90% aveva almeno un genitore con un disturbo d’ansia e/o dell’umore - Oltre il 50% aveva un genitore con disturbo depressivo - Il 33% aveva un genitore con DP trattato con farmaci Il DP precoce è una forma a maggior carico genetico Genitori affetti riconoscono precocemente il DP del figlio

Trattamento Negli AP sporadici, senza impatto funzionale, supporto aspecifico, con intervento psicoeducativo e monitoraggio. Intervento psicoterapico su ansia anticipatoria e su evitamento agorafobico: intervento educazionale, ristrutturazione cognitiva, confronto con le situazioni temute. Gestione del temperamento fobico-ansioso, della inibizione relazionale, della sensibilità alla separazione

Trattamento L’efficacia del trattamento farmacologico del DP è mediamente del 70%. L’effetto è persistente, la percentuale di responders tende ad aumentare, in particolare su AG, ma solo 1 su 5 è completamente libero (riduzione di intensità e frequenza). L’efficacia è diversa a seconda che si valuti il controllo degli attacchi, oppure le invalidanti conseguenze legate all’evitamento agorafobico. Possibile intervento integrato, farmacologico (su attacchi di panico) e psicoterapico (su evitamento, agorafobia, qualità della vita)

SSRI Gli SSRI sono farmaci di prima scelta. Tutte le molecole della categoria hanno una azione antipanico, i dati maggiori sono su paroxetina, la sertralina, la fluvoxamina (sulla paroxetina anche dati sul medio-lungo termine). Metanalisi: efficacia paragonabile a TCA e BDZ. Latenza d’azione è di 3-4 settimane, necessità di lenta titolazione (5-10 mg paroxetina, 25-50 mg sertralina- fluvoxamina), con incrementi ogni 3-5 giorni. Efficacia maggiore per minori effetti collaterali iniziali, e quindi minori interruzioni. Non esistono dati sull’effetto del trattamento serotonergico nel lunghissimo termine.

Strumenti: CGI-S e CGI-I per panic disorder. Studio naturalistico su 18 bambini ed adolescenti trattati con paroxetina. Durata media del follow-up 13 mesi. Paroxetina: dosaggio medio iniziale 8.9 mg; dosaggio medio finale 23 mg (max. 40 mg). Monoterapia. Strumenti: CGI-S e CGI-I per panic disorder. Responders (CGI-I 1 o 2) 83%. Riduzione significativa (p<.0001) di CGI-S. Percentuale di miglioramento crescente nel corso del tempo. Effetti collaterali modesti. (Masi et al., J Child Adolesc Psychopharmacol, 2001)

Triciclici Rischio di cardiotossicità in età evolutiva (ECG) Efficacia sostenuta da diversi studi controllati, soprattutto su imipramina e clomipramina, con dosaggi compresi tra 100 e 250 mg/die (le dosi più alte per la AG). La latenza di azione sulle 3-4 settimane. Lenta titolazione iniziale (10-25 mg), e gestione degli effetti collaterale precoci (frequente interruzione). Nel trattamento a lungo termine valutare sintomi espansivi oppure effetti stabili su comportamento (assertività, disforia, irritabilità, iperattività)

Benzodiazepine Le BDZ hanno un effetto antiansia (meccanismo GABAergico). Le BDZ ad alta potenza (alprazolam e clonazepam) bloccano anche gli attacchi. Alprazolam: in scheda tecnica l’indicazione per DP, ad un dosaggio di 3-6 mg/die (in 3-4 somministrazioni). Efficacia e rapidità d’azione, ma effetti collaterali (sedazione, rallentamento cognitivo e della memoria), e nel lungo termine il rischio di abuso e dipendenza, soprattutto in alcolisti o in disturbi di personalità. Le BDZ possono gestire l’esordio del trattamento (primo mese) con SSRI (rapida efficacia e gestione dell’ansia da SSRI), o eventuali momenti di scompenso.

Gabapentin: azione su panico, fobia sociale (craving). Farmaci antiepilettici Valproato (azione GABAergica): studi in aperto su pazienti, inibizione di AP da infusione di lattato. Gabapentin: azione su panico, fobia sociale (craving). Carbamazepina: proposta nelle forme di DP con maggiore componente di depersonalizzazione e derealizzazione, e nelle forme atipiche con impulsività, irritabilità, aggressività, con derealizzazione e fenomeni vegetativi, con alterazioni EEG. Scarsa efficacia.

Altri farmaci Venlafaxina: farmaco ad azione mista, noradrenergica e serotonergica, efficace sul disturbo d’ansia generalizzato. I dati sul panico sono ancora scarsi Nefazodone: dati preliminari Reboxetina: dati da adulti

Linee di trattamento Diagnosi tempestiva Chiara spiegazione dei sintomi Valutazione dell’ansia anticipatoria e dell’evitamento agorafobico Discussione della strategia terapeutica, rapporto tra psicoterapia e farmacoterapia, anche in rapporto alla compliance del paziente

Strategia dell’intervento farmacologico SSRI: prima scelta (paroxetina, sertralina, fluvoxamina, ma probabilmente anche altri SSRI), a basso dosaggio. In caso di grave sintomatologia o marcato peggioramento iniziale dopo SSRI, può essere somministrata pro tempore BDZ ad alta potenza (alprazolam, clonazepam). Nel caso di mancata efficacia ai dosaggi e per i tempi adeguati, biterapia con SSRI ed un TCA ad azione noradrenergica (es. imipramina) o serotonergica (clomipramina).

Forme resistenti “Tripla terapia” SSRI-TCA-BDZ, cercando di limitare nel tempo questa somministrazione (in particolare le BDZ!). Associazione con un SNRI (venlafaxina) o NaSSA (mirtazapina), o SARI (nefazodone). Associazione con farmaci antiepilettici, che potenziano i mediatori inibitori, quali valproato o gabapentin. (Associazione con IMAO). Nei quadri più resistenti astenersi dall’accanimento terapeutico (e basarsi sul supporto psicoterapico).

Tattica Prima fase: scelta ed aggiustamento, per 3-4 mesi. Seconda fase: mantenimento 12-18 mesi, dosaggio pieno. Terza fase: lenta riduzione fino alla sospensione, attuata nel corso di circa 4-6 mesi. Durata media di un trattamento è di 18-24 mesi. Alcuni pazienti (50-70%) hanno ricadute alla minima riduzione del farmaco. Terapia con dosaggi insufficienti o per tempi troppo ridotti è destinata ad un probabile fallimento, in particolare per i quadri associati ad agorafobia.

Trattamento a lungo termine: la efficacia sembra essere duratura, la percentuale di responders tende ad aumentare nel corso dei primi sei mesi, la tolleranza appare buona per gli SSRI (interruzioni per effetti collaterali inferiori al 10% e sovrapponibili al placebo). Il 20-30% ha remissione dei sintomi, il 20% è resistente e cronicizza, il 50% risponde, ma resta parzialmente sintomatico. La AG risponde meno, ma tende a non recidivare, a differenza degli AP (più attenuati). Quesito: mantenere il dosaggio iniziale? Quali parametri considerare nella valutazione della efficacia a lungo termine? (episodi critici, livello globale di ansia, sintomi depressivi, evitamento fobico, qualità della vita, livello generale di funzionamento).

FOBIA SOCIALE (FS) . Marcato e stabile timore di situazioni sociali o prestazionali con possibile imbarazzo/umiliazione. . L’esposizione a tali situazione determina una risposta ansiosa immediata, che può assumere le caratteristiche di un attacco di panico situazionale. . L’ansia anticipatoria di tali situazioni comporta strategie di evitamento (+ rare nei bambini). . Il quadro clinico complessivo (crisi di ansia acuta ansia anticipatoria, strategie di evitamento) rappresenta un significativo motivo di interferenza nelle normali attività della vita quotidiana.

FOBIA SOCIALE . Il bambino deve avere capacità di relazioni sociali adeguate con persone familiari, e l’ansia deve presentarsi con adulti, ma anche con coetanei. . L’ansia attivata da situazioni sociali può manifestarsi solo con pianto, agitazione, fuga, ecc. . Nei soggetti più giovani può mancare la consapevolezza della irragionevolezza della FS. . La durata delle manifestazioni fobiche è almeno 6 mesi (una fase di più intensa timidezza fa parte delle possibilità dello sviluppo normale).

FOBIA SOCIALE Ampia sottodiagnosi: confusione con normale timidezza, o mascheramento da parte di altri disturbi (DAG, depressione-demoralizzazione). Età media di diagnosi: 11.3-12.3 (Last et al., 1992), ma spesso gli adolescenti riferiscono l’esordio della sofferenza soggettiva all’infanzia Stime cliniche di prevalenza: 1-2%. Studi epidemiologici: ? Prevalenza lifetime in 1035 adolescenti (12-17 anni): 16% (Essau et al., 1999), 9.5% (femmine) e 4.9% maschi) (Wittchen et al., 1999). Non esistono dati su età scolare.

SOTTOTIPI DI FOBIA SOCIALE Generalizzata: paure nella maggioranza delle situazioni sociali-prestazionali. Non generalizzata: circoscritta, specifica, limitata a specifici contesti (es. mangiare in pubblico, scrivere, parlare in pubblico). Distinzione reale? Differenza qualitativa o quantitativa (diversi livelli di gravità)? In età evolutiva?

SOTTOTIPI DI FOBIA SOCIALE In età evolutiva? Prevalenti forme generalizzate? Beidel e Turner (1988): solo 11% forme specifiche. Wittchen et al.(1999): campione epidemiologico (3021 soggetti, 14-24 anni): 50% delle generalizzate (almeno 3 contesti) versus 19% delle non generalizzate esordiscono prima di 12 anni. Forme generalizzate: maggiore compromissione funzionale, maggiore comorbidità (ansia, depressione, alimentari), comorbidità crescente con l’età, più frequente storia di inibizione comportamentale, familiarità psicopatologica. Sottotipo vero?

FOBIA SOCIALE (FS) Mutismo selettivo: persistente incapacità di parlare in situazioni sociali specifiche, mentre in altre situazioni parlare risulta possibile. Il 90% delle forme di mutismo selettivo sono associate a fobia sociale, e probabilmente ne sono una modalità di espressione clinica. L’esordio è in genere prima dei 5 anni di età, anche se non sempre clinicamente evidente. Può durare mesi o anni, oppure cronicizzarsi, nelle forme con più grave fobia sociale.

Aspetti evolutivi dell’ansia sociale Capacità di vedere sé stesso come oggetto sociale e provare imbarazzo: 4-5 anni Capacità di assumere la prospettiva dell’altro e di anticipare e provare preoccupazione su una valutazione negativa dell’altro: 8 anni Evidenza primaria che il proprio aspetto ed il proprio comportamento sono oggetto di valutazione altrui: adolescenza.

Aspetti evolutivi dell’ansia sociale Evoluzione-sviluppo della normale ansia, sulla base delle richieste della pre-adolescenza (ruolo sociale, richieste scolastiche, modificazioni corporee, rapporto con i coetanei, prestazioni sportive, ecc)? Ruolo dello sviluppo cognitivo Cambiamento del ruolo genitoriale: Genitori troppo richiestivi? Genitori poco presenti? In qualche momento della adolescenza ogni soggetto può (deve?) sperimentare ansia sociale. Distinzione tra ansia sociale normale e patologica?

Temperamento inibito (TI): irritabilità nel primo anno di vita, timidezza e timorosità nella seconda infanzia, introversione in età scolare (10-15% dei bambini). Stabilità nel tempo. Bassa soglia di reattività di nuclei dell’amigdala? Alta familiarità di forme più gravi? - Maggiore rischio di DAS, disturbi fobici, fobia sociale e agorafobia rispetto ai soggetti non inibiti. - I figli di soggetti con disturbo d’ansia hanno maggiore frequenza di TI. - I genitori di bambini con TI hanno più frequente fobia sociale ed altri disturbi d’ansia. Il temperamento inibito potrebbe essere un fattore di rischio per lo sviluppo di disturbi d’ansia.

Temperamento inibito (TI) come fattore di rischio per fobia sociale, più che per ogni altra forma di ansia. Rischio di FS in temperamento inibito Hayward et al., 1998: 2242 studenti di Scuola Superiore, self-report su temperamento nella scuola elementare + intervista diagnostica su stato attuale. Gli adolescenti che avevano riportato TI alle scuole elementari (15% più alto) avevano un rischio 5 volte superiore di avere FS alle scuole superiori. Soggetti 12-14 anni: alta correlazione tra alto self-reported-TI ed alta self-reported FS attuale (Muris et al., 1999). Recall bias??

Relazione tra TI e ansia sociale? Schwartz et al., 1999: follow-up di 12 anni in 79 adolescenti riconosciuti come TI a 2 anni (Kagan) 34% dei bambini identificati come TI a 2 anni avevano ansia sociale in adolescenza (9% nei non inibiti) (nelle femmine 44% versus 6%). Essere non inibiti a 2 anni aveva un ruolo protettivo nei confronti di ansia sociale: solo il 20% dei TI a 2 anni rivelava di non aver MAI avuto ansia sociale generalizzata, versus 48% dei non inibiti. COMUNQUE, il 66% degli inibiti non sviluppava una GRAVE ansia sociale: la strada non è segnata!

Il temperamento inibito rappresenta una forma di predisposizione (vulnerabilità) del bambino allo sviluppo di ansia sociale, ma non è dimostrato che sia un precursore diretto di fobia sociale.

Bambini con TI (con timorosità nelle relazioni, genitori timidi, timore delle novità, disposizione all’ansia, ecc.) sviluppano modalità interattive di ritiro già in Scuola Elementare, con esposizione (ed induzione) ad esperienze sociali non gratificanti, sviluppo di cognizioni negative, sviluppo di un disturbo clinico in adolescenza (FS ma anche altri disturbi d’ansia). Bambini con TI meno grave possono attenuare la loro disposizione nel corso dell’infanzia, in presenza di condizioni ambientali (familiari) favorevoli.

Fattori genetici Pochi studi gemellari su fobia sociale e non conclusivi Kendler et al (1992): più alta concordanza in mono rispetto a di-zigoti, ma elementi genetici giustificano solo il 30% dello sviluppo di FS (50% in FS confermata a distanza di 7 anni) (Kendler et al. 1999). Fattori genetici hanno un ruolo MODERATO in FS. Non è chiaro se tale ruolo sia specifico, o condiviso da altri disturbi d’ansia, o altri disturbi con affettività negativa (ansia e depressione).

Fattori ambientali Bambini ansiosi con almeno 1 genitore ansioso hanno un esito peggiore dopo trattamento cognitivo-comportamentale rispetto a bambini senza genitori ansiosi (Cobham et al., 1998). L’ansia genitoriale è un fattore di mantenimento dell’ansia del bambino? Esistono aspetti specifici dell’ansia genitoriale che sono più legati all’ansia dei figli, rispetto ai controlli? Un gruppo di adulti con FS ricostruiva genitori più controllanti ed iperprotettivi e con minore espressività delle emozioni rispetto ai controlli (Parker, 1979; Arrindell et al., 1989).

Fattori ambientali Pochi studi su ATTUALI relazioni genitori-bambini FS Caster et al. (1999): opinioni di 2708 adolescenti circa gli “stili” dei loro genitori e contesto familiare. I più isolati socialmente percepivano i loro genitori come socialmente più isolati, meno socialmente attivi, più preoccupati delle opinioni degli altri, e più preoccupati della timidezza dei loro figli. Messer e Beidel (1995): bambini con disturbo d’ansia in età scolare percepivano i loro genitori come più “restrittivi” rispetto ai bambini normali ed a quelli con ansia non clinica (“testologica”). Padri più rigidi in soggetti con ansia clinica e non clinica.

Fattori ambientali Barrett et al.1996; Dadds et al.1996: Effetto FEAR Family Enhancement of Avoidant-Aggressive Responses Presentazione di scenari ambigui (es. vedere bambini che giocano al tuo gioco preferito) che i bambini interpretano e su cui formulare piani d’azione. Scenario e piano discussi dopo con genitori. Bambini ansiosi percepiscono le situazioni più minacciose e scelgono piani più evitanti, confrontati con controlli (normali ed oppositivi). Nelle discussioni, i genitori degli ansiosi rinforzano la percezione dei bambini e li scoraggiano da soluzioni non evitanti. Dopo la discussione con i genitori, i bambini ansiosi RINFORZANO l’evitamento (gli oppositivi l’aggressività).

Fattori ambientali CONCLUSIONI E’ probabile che le caratteristiche genitoriali e l’ambiente familiare attraverso il modellamento delle condotte evitanti e la limitata esposizione a situazioni sociali, abbiano almeno un effetto MODERATO sullo sviluppo della fobia sociale in bambini ed adolescenti.

Eventi vitali traumatici Più studiati in soggetti adulti (50%, > in FS specifiche) Il 20% di controlli normali è stato esposto ad esperienze sociali traumatiche senza sviluppare FS. Bambini con FS o temperamento inibito sono maggiormente esposti a esperienze sociali negative (< accettazione nel gruppo dei coetanei) e ad autoisolamento, sin dai primi anni della Scuola Elementare, che possono aggravarsi all’ingresso in adolescenza. Incontro tra esperienze sfavorevoli e vulnerabilità costituzionale

QUADRO CLINICO A partire dalla preadolescenza cognizioni negative relative a fuga dalle situazioni, autovalutazione negativa, senso di fallimento, umiliazione, imbarazzo, autocritica, inadeguatezza, ecc. Sensazione soggettiva di essere sommersi dai pensieri, con incapacità di pensare e decidere. Percezione di essere “perdenti”, isolati, emarginati, talvolta egodistonico (“voglio un amico”), mentre altre volte il senso di consapevolezza e critica è meno evidente. La frequenza dello stress è quasi sempre quotidiana.

QUADRO CLINICO 75% riporta pochi o nessun amico 50% non è coinvolto in attività extrascolastiche con coetanei 50% afferma che non gli piace la scuola 10% rifiuta di frequentare la scuola con regolarità Frequenti somatizzazioni (cefalea, dolori addominali) Gran parte degli eventi stressanti esita in una condotta evitante (fingere di non sentire persone che parlano abbassare gli occhi per non essere coinvolti, fingere di essere malati, rifiutare di seguire le richieste, non andare in bagno, ecc.).

FENOMENOLOGIA DELLA FOBIA SOCIALE IN ADOLESCENZA: sintomi più frequenti (%) Effettuare interrogazioni alla cattedra…………………………..86.9 Leggere ad alta voce in classe ………………………………….86.9 Aggiungersi ad una conversazione in atto ……………………..82.6 Iniziare una conversazione …………………………………….82.6 Scrivere alla lavagna in classe …………………………………73.9 Fare lezioni di ginnastica ………………………………………69.5 Invitare un compagno ad uscire ………………………………..69.5 Andare ad una festa con amici …………………………………65.2 Usare il bagno pubblico (es. a scuola) …………………………60.8 Andare in un negozio senza comprare nulla …………………...56.5 Andare in un negozio da soli …………………………………..52.1 Chiedere informazioni ad uno sconosciuto …………………….39.1 Rispondere al telefono ………………………………………….39.1 Mangiare in pubblico …………………………………………..30.4

Sintomi più frequenti a scuola, con rifiuto scolastico (nel 20-30% dei casi dovuto a FS?). La FS può non determinare motivo di allarme per insegnanti o genitori, se non tardivamente (interrogazioni orali), ma compromette la qualità della vita. I soggetti con fobia sociale possono soffrire in silenzio, almeno nelle prime fasi del disturbo, mascherando la FS con atteggiamenti di superiorità, interessi atipici e solitari. Più tardiva è la diagnosi, maggiore sarà la resistenza ai trattamenti, e peggiore l’esito sociale.

COMORBIDITA’ Frequente comorbidità con altri disturbi d’ansia e dell’umore. Strauss e Last (1993) (DSM-IIIR): 66% di comorbidità con disturbi d’ansia; 17% con disturbi dell’umore. Beidel et al., (1999) (DSMIV) (età scolare): 60% con disturbo di asse I (36% disturbi d’ansia): DAG 10%, ADHD 10%, fobie 10%, umore 6%. Mutismo selettivo 8%. Albano et al., (1996): 71% comorbidità, 45% 2 o +, DAG 43%, fobie 26%, umore 19%. Fobia sociale precede i disturbi in comorbidità.

CONCLUSIONI La fobia sociale è frequentemente associata ad altri disturbi che ne possono mascherare la presenza, soprattutto nelle fasi iniziali. Il DAG e un disturbo depressivo non grave ma cronico rappresentano la associazione più frequente. Esiste una vulnerabilità bipolare, espressa in particolare dalla frequenza di manifestazioni ipomaniacali in corso di trattamento, oltre che dalla familiarità. Il rischio di switch è maggiore nelle forme ad esordio precoce, nella comorbidità con DOC, e, in minor misura, con ADHD. Le forme bipolari sono a maggior rischio di uso di sostanze.

TRATTAMENTO Intervento precoce su dinamiche familiari (psicoeducativo, psicoterapeutico). Psicoeducazione (informazione correttiva su ansia e stimoli fobogeni); tecniche di gestione somatica dell’arousal e delle risposte fisiologiche; ristrutturazione cognitiva (identificando pensieri maladattivi, favorendo un pensiero realistico). Trattamento psicoterapico psicodinamico o cognitivo-comportamentale (Kendall et al., 1997). Social Effectiveness Therapy for Children (Beidel e Turner, 1998) (24 sedute, 12 settimane): risposta 67%. Cognitive Behavioral Group Treatment (Albano et al., 1995) (16 sessioni di gruppo): risposta 70%.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Mutismo selettivo Black and Uhde, 1994: Fluoxetina, studio in doppio cieco, 15 soggetti, durata 12 settimane, > efficacia di fluoxetina rispetto a placebo. Dummit et al., 1996: Fluoxetina, studio in aperto, 21 soggetti (con altri disturbi d’ansia), riposta significativa nel 76% dei soggetti.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Fobia sociale Mancini et al.1999: Paroxetina, sertralina, nefazodone, studio in aperto, 7 soggetti, follow-up di 7 mesi, risposta in tutti i soggetti. Compton et al., 2001: Sertralina, studio in aperto, 14 soggetti, 8 settimane. 36% responders pieni, 29% responders parziali, risposta a partire dalla sesta settimana.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Fobia sociale March et al., Biol Psychiatry, 2007: Studio controllato venlafaxina contro placebo. 293 outpatients (8-17 anni) Venlafaxina superiore al placebo (Social Anxiety Scale) p<.001. Responders 56% vs. 37%. Suicidalità: 3 con venlafaxina, 0 con placebo

Fobia sociale SSRI (fluoxetina, sertralina, fluvoxamina) Triciclici (clomipramina, imipramina) Associazione con gabapentin Associazione con BDZ NSRI (venlafaxina) (??)

Disturbo d’ansia generalizzato (I) - Ansia eccessiva, non fissata su un oggetto, estesa al futuro, al passato, alle proprie capacità - Continua autovalutazione, necessità di rassicurazioni, sentimento soggettivo di tensione continua - Frequente iperattività motoria, faticabilità, difficoltà di concentrazione, irritabilità, tensione muscolare, disturbo del sonno - Lamentele somatiche

Disturbo d’ansia generalizzato (II) Sintomi associati: tremori, contratture, scosse, dolenzia o dolorabilità muscolare. Frequenti sintomi somatici: sudorazione, bocca secca, nausea, diarrea, pollachiuria, nodo alla gola. Esagerate reazioni di allarme e iperarousal vegetativo (tachicardia, dispnea, vertigini). Il ricorso a sintomi somatici o mentalizzati differisce nei diversi contesti sociali e culturali.

Disturbo d’ansia generalizzato (III) Nella metà dei casi il disturbo esordisce nell’infanzia o in adolescenza (?). Nei bambini particolare prevalenza di ansia prestazionale in generale, ma soprattutto preoccupazioni scolastiche. Timori per puntualità, per eventi catastrofici (terremoti, guerre). Spesso i bambini sono conformisti, perfezionisti, insicuri. Richiedono continuamente rassicurazioni o ricercano l’approvazione degli adulti.

Disturbo d’ansia generalizzato (IV) - Frequente associazione con ADHD (20%), con fobia specifica (40%), con disturbo da ansia di separazione (50% nei bambini) e con fobia sociale (1/3 di adolescenti; associazione con depressione (50%). - Autonomia nosografica? - Porta di ingresso verso altri disturbi? - Categoria diagnostica residua? - Confini con disturbi dell’umore, con disturbi della personalità, con disturbi somatoformi, con tipologie temperamentali.

Definizione della soglia di compromissione funzionale SSRI NSRI (venlafaxina) Associazione con BDZ (??) Triciclici (??) Buspirone (??)

Principali cambiamenti dal DSM IV al DSM 5 Disturbi da trauma e stress Acute stress disorder: le esperienze sono esplicitamente riferite (esperienza, testimone, esperienza indiretta) La reazione soggettiva (helpless) è rimossa Ridefinizione dei criteri PTSD: eliminazione di esperienza soggettiva, nuovo cluster negative cognition/mood, ridefinizione del cluster arousal Criteri PTSD adattati ai bambini In DSM IV due sottotipi per disturbo reattivo di attaccamento (inibito e disinibito), in DSM 5 due distinti disturbi: dist emozionalmente ritirato/inibito e disturbo da coinvolgimento ociale disinibito

Disturbo post-traumatico da stress A) Disturbo conseguente ad una esperienza fortemente traumatica, vissuta come una minaccia alla vita o alla integrità fisica propria o altrui, o ad una violenza sessuale, in uno dei seguenti termini: Sperimentare Essere testimone Venire a conoscenza (eventi accidentali-violenti) Esposizione ripetuta (estrema) a dettagli (non media) dell’evento (legati a lavoro)

Disturbo post-traumatico da stress B) Evento vissuto in uno dei seguenti modi: a. Ricordi ricorrenti intrusivi: immagini, pensieri, percezioni (nei bambini giochi ripetitivi) b. Sogni spiacevoli (nei bambini anche senza contenuto) c. Agire l’evento con illusioni, allucinazioni, flashback (nei bambini rappresentazioni ripetitive) d. Disagio psicologico alla esposizione di fattori scatenanti interni o esterni e. Reattività fisiologica al ricordo degli eventi

Disturbo post-traumatico da stress C) Evitamento persistente di stimoli associati al trauma e della reattività: a. Evitare pensieri, sentimenti, sensazioni fisiche b. Evitare luoghi o persone, conversazioni D)Alterazioni di cognizione ed umore (2 in bambini) a. Incapacità di ricordare il trauma (amnesia dissoc.) b. Persistenti aspettative negative su sé ed il mondo c. Cognizioni su cause/conseguenze del trauma d. Stabili stati emotivi negativi (paura, rabbia colpa) e. Minore interesse e partecipazione alle attività e. Persistente stato di distacco o estraneità dagli altri f. Incapacità di emozioni positive (gioia, amore)

Disturbo post-traumatico da stress E) Sintomi di aumentato arousal a. Irritabilità, aggressività b. Comportamenti pericolosi, autolesività c. Ipervigilanza d. Reazioni di allarme (strartle) e. Difficoltà a concentrarsi f. Difficoltà ad addormentarsi o insonnia Con sintomi dissociativi: Depersonalizzazione; derealizzazione Con espressione differita

Disturbo post-traumatico da stress (I) A) Intensità del trauma e reattività individuale (vulnerabilità-resilience) Non è più considerata la necessità della consapevolezza che sta capitando qualcosa di pericoloso o terribile, o la sensazione di sperimentare uno stato soggettivo di impotenza La maggior parte dei bambini esposti ad un trauma non soddisfa i criteri per DPTS. Importante considerare forme oligosintomatiche, che in età evolutiva molto più che in età adulta creano una grave interferenza con lo sviluppo.

Disturbo post-traumatico da stress (criteri per bambini in età prescolare) A) Disturbo conseguente ad una esperienza fortemente traumatica, vissuta come una minaccia alla vita o alla integrità fisica propria o altrui, o ad una violenza sessuale, in uno dei seguenti termini: Sperimentare Essere testimone (non attraverso tv, immagini, ecc) Venire a conoscenza (parente stretto o amico) Il soggetto è consapevole di qualcosa di pericoloso, con stato di impotenza/orrore (VIA: non vale per i bambini, comportamento agitato/disorganizzato)

Disturbo post-traumatico da stress B) Evento vissuto in uno dei seguenti modi: a. Ricordi ricorrenti intrusivi, non sempre con sofferenza, spesso espressi come giochi ripetitivi b. Sogni spiacevoli, talvolta con impossibilità di identificare il contenuto c. Reazioni dissociative in cui viene agito l’evento, fino a perdita di contatto con il contesto d. Disagio psicologico alla esposizione di fattori interni o esterni che ricordano l’evento e. Reattività fisiologica al ricordo degli eventi

Disturbo post-traumatico da stress C) Evitamento persistente di stimoli associati al trauma e della reattività: a. Evitare pensieri, sentimenti, sensazioni fisiche b. Evitare luoghi o persone, conversazioni D)Alterazioni di cognizione ed umore (2 in bambini) a. Forte aumento di stati emotivi negativi (rabbia, paura, vergogna, colpa, confusione) b. Ridotto interesse e partecipazione in attività significative, ad es. nel gioco c. Comportamenti di ritiro sociale d. Incapacità di esprimere emozioni positive (gioia)

Disturbo post-traumatico da stress E) Sintomi di aumentato arousal a. Irritabilità, rabbia, aggressività (temper tantrums) b. Ipervigilanza d. Reazioni di allarme (startle) e. Difficoltà a concentrarsi f. Difficoltà ad addormentarsi o insonnia Con sintomi dissociativi: Depersonalizzazione; derealizzazione Con espressione differita

Disturbo acuto da stress Sintomi di PTSD Durata da 3 giorni a 1 mese Esordio dopo l’esposizione alla esperienza traumatica

Disturbo di adattamento Sintomi emotivi o comportamentali in risposta a stressor(s) (entro 3 mesi) Sintomi di stress eccessivo rispetto allo stress ed impairment significativo Con umore depresso Con ansia Con ansia-umore misto Con disturbo della condotta Con disturbo misto di umore e condotta

IL SISTEMA LIMBICO

Disturbo post-traumatico da stress (III) Prima scelta : interventi non farmacologici Intervento breve nella fase acuta, con i sintomi più intensi e non ancora “congelati” dalle difese. Tecniche combinate cognitivo-comportamentale, esposizione protetta alla rievocazione del trauma, elaborazione cognitiva delle memorie (spesso con distorsione della realtà), e comprensione più intima della psicodinamica dell’esperienza (sensi di colpa, i sentimenti da sopravvissuto, ecc.). Talvolta interventi prolungati. Psicoterapie brevi e ripetute in fasi evolutive critiche (“pulse treatment”), es. l’ingresso in adolescenza. Coinvolgimento della famiglia, per reazioni di supporto.