MITO 28/MANGO OV4 Studio di fase II, multicentrico, non randomizzato a singolo braccio, in donne affette da tumore ovarico, primitivo peritoneale o delle tube di Falloppio in stadio avanzato (FIGO III B-C-IV), o in recidiva chemio naïve non candidate a ricevere Bevacizumab

RAZIONALE Cancro ovarico considerato un tumore immunogenico Studi molecolari supportano il legame tra sistema immune ed outcome clinico nel carcinoma ovarico1 Studi di “gene profiling” hanno identificato cluster genici con caratteristico profilo immunogeno associato ad una sopravvivenza superiore rispetto alle altre variabili di tumori ovarici. 2-3 Dati incoraggianti da studi di fase Ib-II con checkpoint inhibitors (anti PD-1, PD-L1, CTLA4) nel carcinoma ovarico recidivato 4-7 Maggior beneficio in pazienti con minor volume tumorale, con un minor numero di linee di trattamento ed affette da recidiva platino-sensibile. 6-7 . Il cancro ovarico è considerato un tumore immunogenico, in grado di essere riconosciuto ed attaccato dal sistema immunitario. Studi molecolari supportano il legame tra sistema immune ed outcome clinico nel carcinoma ovarico, in particolare due ampi studi di “gene profiling” su campioni di tumori sierosi di alto grado (70% delle forme epiteliali) hanno identificato cluster genici con caratteristico profilo immunogeno. In entrambi gli studi questo pattern genomico è associato ad una sopravvivenza superiore rispetto alle altre variabili di tumori ovarici. Gli inibitori dei checkpoint immunitari sono oggi una realtà nel trattamento di alcuni tumori (melanomi, NSCLC, mRCC) e determinano risposte prolungate e un buon profilo di tollerabilità. Anche nel carcinoma ovarico l’immunoterapia potrebbe rappresentare un approccio promettente ed innovativo. Dati incoraggianti provengono da diversi studi di fase Ib-II con farmaci inibitori dei checkpoint immunitari (anti PD-1, PD-L1, CTLA4) nel trattamento del carcinoma ovarico recidivato in particolare in alcuni sottogruppi di pazienti con minor volume tumorale, con un minor numero di linee di trattamento ed affette da recidiva platino-sensibile. Zhang L, et al .N Engl J Med. 2003;348:203–13 The Cancer Genome Atlas Research Network Nature 2011 Charlie Gourley et al. 2014 ASCO meeting Varga A et al., 2015 ASCO Annual Meeting Hamanishi J. 2015 ASCO Annual Meeting Mary L. Disis 2015 ASCO Annual Meeting Mary L. Disis 2016 ASCO Annual Meeting MITO28/MANGO OV4 protocol

RAZIONALE Pembrolizumab (MK3565) è un anticorpo monoclonale diretto contro il recettore PD-1 e blocca la sua interazione con i rispettivi ligandi PD-L1 e PD-L2, rimuovendo l’inibizione delle cellule T attive contro il cancro. KEYNOTE-0281= fase Ib primi dati di efficacia di Pembrolizumab 10mg/kg d1q14 su 26 pazienti affette da recidiva di OC pluritrattate ORR= 11,5% (95% CI, 2.4-30.2- n= 3/26) DCR= 34,6 % (n= 9/26) Tumour shrinkage= 23% (6/26) Buon profilo di sicurezza e tollerabilità Il Pembrolizumab (Pembro) è un anticorpo monoclonale diretto contro il recettore PD-1 e designato per bloccare la sua interazione con i rispettivi ligandi PD-L1 e PD-L2, rimuovendo l’inibizione delle cellule T attive contro il cancro. All’ ASCO del 2015 sono tati presentati i primi dati di attività di Pembro nel carcinoma ovarico relativi allo studio multicoorte di fase Ib KEYNOTE-028. I risultati preliminari nel sottogruppo di 26 pazienti affette da recidiva di OC pluritrattate, hanno mostrato un ORR pari ad 11,5% (95% CI, 2.4-30.2- n = 3/26), un controllo della malattia (DCR) del 34,6 % (n = 9 / 26), ed una riduzione del volume tumorale nel 23% (6/26) delle pazienti valutabili, 3 delle quali con downsizing del tumore superiore al 30% e risposte durature. Pembrolizumab alla dose di 10mg/kg con schedula bisettimanale ha dimostrato, inoltre, un buon profilo di sicurezza e tollerabilità. Lo studio KEYNOTE 100 di fase II atto a valutare l’attività di Pembro su una più ampia casistica di paziente affette da recidiva di carcinoma ovarico pluritrattato (non preselezionate per positività del PD-1) ha recentemente ultimato l’arruolamento. Alla luce di questi dati, l'immunoterapia potrebbe rappresentare una promettente ed innovativa opzione terapeutica nel carcinoma ovarico. Varga A et al., 2015 ASCO Annual Meeting MITO28/MANGO OV4 protocol

Per 22 cicli , PD o tossicità inaccettabile DISEGNO DELLO STUDIO Studio multicentrico di fase II, non randomizzato in donne affette da carcinoma ovarico, primitivo peritoneale o delle tube di Falloppio in stadio avanzato (FIGO III B-C-IV). Carcinoma ovarico, primitivo peritoneale o delle tube di Falloppio in stadio avanzato (FIGO III B-C-IV) N=72 I LINEA ECOG PS 0-1 Carboplatino AUC 5 + Paclitaxel 175mg/mq Pembrolizumab 200mg D1 Q21 per 6 cicli Pembrolizumab 200mg d1 Q 21 Per 22 cicli , PD o tossicità inaccettabile FOLLOW UP MITO28/MANGO OV4 è uno studio multicentrico di fase II, non randomizzato atto a valutare sicurezza ed efficacia di Pembro nel trattamento chemioterapico di I linea in associazione a Carboplatino /Paclitaxel ed a mantenimento in monoterapia in donne affette da carcinoma ovarico, primitivo peritoneale o delle tube di Falloppio in stadio avanzato (FIGO III B-C-IV), o in recidiva chemio naive non candidate a ricevere Bevacizumab (per controindicazioni, rifiuto del paziente o scelta del clinico). Le pazienti riceveranno Pembrolizumab alla dose di 200mg d1q21, in associazione a Carboplatino /Paclitaxel d1q21 per 6 cicli ed a mantenimento come monoterapia fino ad un massimo di 22 cicli, PD o tossicità inaccattabile Nel nostro studio MITO28/MANGO OV4 il Pembro verrà somministrato alla dose di 200mg con schedula trisettimanale. Il razionale dell’utilizzo di una schedula a dose fissa deriva da simulazioni effettuate su modelli di PK di popolazione che hanno mostrato che la dose fissa di 200 mg ogni 3 settimane consente un’esposizione 1) perfettamente compatibile con quella ottenuta con la dose di 2 mg / kg ogni 3 settimane, 2) consente di mantenere esposizioni individuali del paziente nel range di espoizioni stabilite nel melanoma ed associate alla migliore efficacia singole esposizioni pazienti nell'intervallo di esposizione stabilito nel melanoma associato con risposta massima efficacia e e 3) manterrà l’esposizione del singolo paziente 3) manterrà esposizione pazienti individuo all’interno della gamma di esposizione stabilita nel melanoma considerate ben tollerate e sicure. Non è noto, ad oggi, il profilo di sicurezza della combinazione carboplatino/paclitaxel/pembrolizumab, sono in corso studi in differenti neoplasie tra cui il NSCLC (NCT01840579), atti a valutarne la tollerabilità. In tal senso, un comitato indipendente di monitoraggio dei dati (IDMC) è stato inserito nel disegno di studio per rivedere periodicamente I dati di sicurezza definiti e classificati in base ad i criteri CTCAE versione 4.0. L’insieme di questi obiettivi consentirà di decidere se questo nuovo approccio sia promettente al punto da supportare lo sviluppo del farmaco in studi di fase III su una popolazione più ampia. Campione arruolamento= 72 pazienti Durata stimata conclusione=36 mesi Completamento arruolamento=16 mesi Varga A et al., 2015 ASCO Annual Meeting MITO28/MANGO OV4 protocol

OBIETTIVI DELLO STUDIO Endpoint primario sopravvivenza libera da progressione (PFS) a 18 mesi dall’inizio del trattamento di prima linea Endpoints secondari sopravvivenza libera da progressione (PFS) sopravvivenza globale (OS) tassi di risposte (sec. criteri RECIST 1.1) profilo di sicurezza e tollerabilità (sec. criteri CTCAE vers.4.0) del trattamento di combinazione Carboplatino/Paclitaxel/Pembro Endpoints ancillari qualità di vita (DRS-P, FOSI-18, EQ-5D) Ricerca di relazione tra biomarcatori predittivi di risposta e l’espressione del PD-L1 sul campione tumorale d’archivio (FFPE) o di nuova biopsia … MITO28/MANGO OV4 è uno studio multicentrico di fase II, non randomizzato atto a valutare sicurezza ed efficacia di Pembro nel trattamento chemioterapico di I linea in associazione a Carboplatino /Paclitaxel ed a mantenimento in monoterapia in donne affette da carcinoma ovarico, primitivo peritoneale o delle tube di Falloppio in stadio avanzato (FIGO III B-C-IV), o in recidiva chemio naive non candidate a ricevere Bevacizumab (per controindicazioni, rifiuto del paziente o scelta del clinico). Le pazienti riceveranno Pembrolizumab alla dose di 200mg d1q21, in associazione a Carboplatino /Paclitaxel d1q21 per 6 cicli ed a mantenimento come monoterapia fino ad un massimo di 22 cicli, PD o tossicità inaccattabile MITO28/MANGO OV4 protocol

Additional Biomarkers Research The rationale for additional biomarkers research is crucial to identify factors for predicting responsiveness or resistance to Pembrolizumab therapy and to find other immunologic targets. This translational project includes: Peripheral evaluation of Treg and MDSC Circulating PD-L1 level Cytokine profiles through the evaluation of two panels including pro- and anti-inflammatory cytokines: Bio-Plex Pro Human Cytokine 27-Plex Immunoassay: FGF basic, Eotaxin, G-CSF, GM-CSF, IFN-γ, IL-1β, IL-1ra, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8, IL-9, IL-10, IL-12 (p70), IL-13, IL-15, IL-17, IP-10, MCP-1 (MCAF), MIP-1α, MIP-1β, PDGF-BB, RANTES, TNF-α, VEGF Bio-Plex Pro Human Cytokine 21-Plex Immunoassay: IL-1α, IL-2R, IL-3, IL-12p40, IL-16, IL-18, CCL27, CXCL1, CXCL9, CXCL12, HGF, IFN-α2, LIF, MCP-3, M-CSF, MIF, β-NGF, SCF, SCGF-β, TNF-β, TRAIL Intratumoral infiltration of CD3, CD8 (immunoscore), PD1, FOXP3, GRZB, intratumoral microvessel density (CD34) and lymphovascular density (8 FFPE section) Analysis of tissutal PTEN expression (4 FFPE section)   MITO28/MANGO OV4 è uno studio multicentrico di fase II, non randomizzato atto a valutare sicurezza ed efficacia di Pembro nel trattamento chemioterapico di I linea in associazione a Carboplatino /Paclitaxel ed a mantenimento in monoterapia in donne affette da carcinoma ovarico, primitivo peritoneale o delle tube di Falloppio in stadio avanzato (FIGO III B-C-IV), o in recidiva chemio naive non candidate a ricevere Bevacizumab (per controindicazioni, rifiuto del paziente o scelta del clinico). Le pazienti riceveranno Pembrolizumab alla dose di 200mg d1q21, in associazione a Carboplatino /Paclitaxel d1q21 per 6 cicli ed a mantenimento come monoterapia fino ad un massimo di 22 cicli, PD o tossicità inaccattabile MITO28/MANGO OV4 protocol

CRITERI DI INCLUSIONE Diagnosi istologica di carcinoma ovarico, primitivo peritoneale o delle tube di Falloppio in stadio avanzato (FIGO III B-C-IV) Malattia misurabile sec. i criteri RECIST 1.1 Campione tumorale adeguato per l’analisi dei biomarcatori Performance status di 0-1 sec. ECOG Performace Scale Non candidate a ricevere Bevacizumab (per controindicazioni, rifiuto del paziente o scelta del clinico) MITO28/MANGO OV4 è uno studio multicentrico di fase II, non randomizzato atto a valutare sicurezza ed efficacia di Pembro nel trattamento chemioterapico di I linea in associazione a Carboplatino /Paclitaxel ed a mantenimento in monoterapia in donne affette da carcinoma ovarico, primitivo peritoneale o delle tube di Falloppio in stadio avanzato (FIGO III B-C-IV), o in recidiva chemio naive non candidate a ricevere Bevacizumab (per controindicazioni, rifiuto del paziente o scelta del clinico). Le pazienti riceveranno Pembrolizumab alla dose di 200mg d1q21, in associazione a Carboplatino /Paclitaxel d1q21 per 6 cicli ed a mantenimento come monoterapia fino ad un massimo di 22 cicli, PD o tossicità inaccattabile MITO28/MANGO OV4 protocol

CRITERI DI ESCLUSIONE Partecipazione a trial clinico, o trattamento t. sperimentali entro 4 settimane dalla prima dose di trattamento (D1) Diagnosi di immunodeficienza o tr. sistemico con con corticosteroidi o altri immunosoppressori entro 7 giorni dal D1. Infezioni attive da Bacillo tubercolare (Bacillus Tuberculosis), HBV o HCV Ipersensibilità a Pembrolizumab o altri eccipienti  Trattamento con anticorpi monoclonali anti cancro (mAb) o mancato recupero da eventuali eventi avversi a 4 settimane dal D1 Trattamento con terapie a bersaglio molecolare, o radioterapia entro 2 settimane dal D1 o mancato recupero di eventi avversi legati ai precedenti trattamenti. Altre neoplasie in progressione o richiedenti trattamenti attivi (eccetto carcinoma basocellulare o carcinoma in situ della cervice sottoposto a terapia curativa) Meta cerebrali o meningite carcinomatosa non clinicamente stabili (no steroidi nei 28 giorni D1) Anamnesi di malattie autoimmuni che hanno richiesto terapia sistemica immunosoppressiva nei 2 anni precedenti Storia di polmoniti attive, non infettive… MITO28/MANGO OV4 protocol

Dati Regolatori Centro PI Incarico Istituto Nazionale Tumori,Napoli Oncologia Medica - Dip. Uro-Ginecologico S.C. di Oncologia Medica Ginecologica, Napoli Sandro Pignata 12/04/2017 AOU Seconda Unversità  degli Studi di Napoli Onc. Medica ed Ematologia - Dipart. Med. Internistica Clinica e Sper. "F. Magrassi ed A. Lanzara" - Napoli, Napoli (NA) Michele Orditura 13/06/2017 Oncologia Medica - Ospedale S. Giovanni Calibita Fatebenefratelli , Roma Enrico Breda SC Chirurgia Ginecologica, Istituto Nazionale Tumori - IRCCS di Milano, Milano (MI) Domenica Lorusso Istituto Romagnolo per lo Studio e la Cura dei Tumori--IRCCS di Meldola Oncologia Medica Meldola (FC) , Meldola (FC) Ugo De Giorgi Pol. S.Orsola-Malpighi SSD Oncologia Medica Addarii, Bologna, Bologna Claudio Zamagni Oncologia Medica - AOU Policlinico Universitario Federico II , Napoli (NA) Sabino De Placido U.O. di Ginecologia Oncologica - Fondazione Policlinico Universitario Gemelli Università  Cattolica del Sacro Cuore di Roma, Roma (RM) Giovanni Scambia Oncologia Medica - Fondazione del Piemonte per l’Oncologia - IRCCS di Candiolo (TO), Candiolo (TO) Giorgio Valabrega U.O.C. Oncologia Medica - Ospedale Senatore Antonio Perrino, Brindisi (BR) Saverio Cinieri Osp. S. Maria della Misericordia- AO di Perugia S.C. di Oncologia Medica (ex Osp. Silvestrini),, Perugia (PG) A.M. Mosconi Spedali Civili-Università  di Brescia U.O. di Ostetricia e Ginecologia, Brescia , Brescia Germana Tognon Unità  Operativa di Oncologia Medica e Sperimentale ISTITUTO TUMORI GIOVANNI PAOLO II BARI di Bari, Bari (BA) Emanuele Naglieri