Obesità: clinica e patologie associate

Definizione del grado obesità Per obesità si intende la presenza di un eccesso della massa grassa corporea. Il grado di obesità si misura con l’Indice di Massa Corporea IMC (oppure BMI) pari a BMI = Kg/m2 Si definisce obeso un soggetto con BMI>30

Classificazione del grado di obesità Normopeso 18-24.9 Kg/m2 Sovrappeso 25-29.9 Kg/m2 Obesità I grado 30-34.9 Kg/m2 Obesità II grado 35-39.9 Kg/m2 Obesità III grado 40-50 Kg/m2 Superobesità > 50 Kg/m2 Super-superobesità > 60 Kg/m2 OBESITÀ PATOLOGICA: BMI > 35 (in presenza di comorbidità) BMI > 40

Rischio di morte relativo

Pandemia dell’obesità 400 400 Men BMI 30.0–34.9 kg/m2 Women BMI 30.0–34.9 kg/m2 350 350 300 300 250 250 Number of people (M) Number of people (M) 200 200 150 150 100 100 50 50 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 400 400 Men BMI ≥35 kg/m2 Women BMI ≥35 kg/m2 350 350 300 300 250 250 Number of people (M) 200 Number of people (M) 200 Over the past 40 years, there has been a rapid increase in the global rates of obesity in both men and women, with over 250 million men and over 350 million women estimated to have had class I obesity (a BMI of 30–34.9 kg/m2) in 2015, as seen in the top two graphs The bottom two graphs illustrate that the rates of class II and III obesity are also increasing rapidly Moreover, this increase in obesity prevalence is not restricted to high-income or Western countries, but is seen in nearly all world regions to varying degrees   Additional information The cited article estimates that the global age-standardised mean BMI has increased by approximately 2.5% between 1975 and 2014 for both men and women. If these current trends continue, by 2025, global obesity prevalence will reach 18% in men and surpass 21% in women; class 2 and 3 obesity will surpass 6% in men and 9% in women 150 150 100 100 50 50 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 East and South East Asia High-income Asia Pacific Oceania Latin America and Caribbean High-income English speaking countries and Western Europe Central and Eastern Europe Sub-Saharan Africa Central Asia, Middle East and North Africa South Asia M, million Adapted from NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Lancet 2016:387;1377–96

L’aspettativa di vita diminuisce al crescere del BMI 100 Normal BMI = almost 80% chance of reaching age 70 BMI range (kg/m2) 22.5–25 25–30 30–35 35–40 40–50 80 BMI 35–40 = ~60% chance of reaching age 70 60 Proportion still alive (%) 40 BMI 40–50 = ~50% chance of reaching age 70 20 Obesity has a major impact on life expectancy It is estimated that almost 80% of people in the normal BMI range at age 35 will reach 70 years of age; however, this falls to approximately 70% for a BMI of 30–35 kg/m2, ~62% for 35–40 kg/m2, and ~50% for a BMI of 40–50 kg/m2 This equates to an increase in mortality of around 30% for each 5 kg/m2 increase in BMI (hazard ratio: 1.29 per 5 kg/m2 [95% CI 1.27-1.32]), and at 30–35 kg/m2, median survival is reduced by 2–4 years, which rises to 8–10 years with a BMI of 40–45 kg/m2 35 40 50 60 70 80 90 100 Age (years) Data are based on male subjects; n=541,452 Prospective Studies Collaboration. Lancet 2009;373:1083–96

Sovrappeso ed Obesità Lancet 2016 Uomini Donne L’OBESITA’ AUMENTA DELL’80% IL RISCHIO DI SVILUPPARE DIABETE MELLITO TIPO 2 Lancet 2016

Diabete Mellito - Rischio di CVD aumentato di 2-4 volte Prevalenza tot 5,4% - Rischio di CVD aumentato di 2-4 volte - Il 22% presenta retinopatia - Il 10% sviluppa insufficienza renale dopo 25 anni di malattia - Il 15% sviluppa un’ulcera degli arti inferiori e 1/3 di questi va incontro ad amputazione

Età Il 70% dei pazienti diabetici ha più di 65 anni 2065 2015 Stime di crescita della popolazione di età ≥ 65 anni in Italia (ISTAT) 2065 20 milioni 32.6% della popolazione totale 2015 13 milioni 21.7% della popolazione totale La prevalenza del diabete nelle diverse fasce di età Il 70% dei pazienti diabetici ha più di 65 anni

L’obesità in Europa Residents 507.4 M

Males 1985-1989 % Obesity < 5 % 5-9.9% 10-14.9% 15-19.9% 20-24.9% ≥ 25% Males 1985-1989 © International Obesity TaskForce 2005

Males 1995-1999 % Obesity < 5 % 5-9.9% 10-14.9% 15-19.9% 20-24.9% ≥ 25% Self Reported data Males 1995-1999 © International Obesity TaskForce 2005

Males 2005-2009 % Obesity < 5 % 5-9.9% 10-14.9% 15-19.9% 20-24.9% ≥ 25% Self Reported data Males 2005-2009 © International Obesity TaskForce 2005

Males 2010-2015 % Obesity < 5 % 5-9.9% 10-14.9% 15-19.9% 20-24.9% ≥ 25% Self Reported data Males 2010-2015 © International Obesity TaskForce 2005

Females 1980-1984 % Obesity < 5 % 5-9.9% 10-14.9% 15-19.9% 20-24.9% ≥ 25% Females 1980-1984 © International Obesity TaskForce 2005

Females 1985-1989 % Obesity < 5 % 5-9.9% 10-14.9% 15-19.9% 20-24.9% ≥ 25% Females 1985-1989

TACD Generation Excess II Dec 2005 % Obesity < 5 % 5-9.9% 10-14.9% 15-19.9% 20-24.9% ≥ 25% Self Reported data Females 1995-1999 TACD Generation Excess II Dec 2005

TACD Generation Excess II Dec 2005 % Obesity < 5 % 5-9.9% 10-14.9% 15-19.9% 20-24.9% ≥ 25% Self Reported data Females 2005-2009 TACD Generation Excess II Dec 2005 © International Obesity TaskForce 2005

Females 2010-2015 % Obesity < 5 % 5-9.9% 10-14.9% 15-19.9% 20-24.9% ≥ 25% Self Reported data Females 2010-2015 © International Obesity TaskForce 2005

Obesità e sovrappeso in Italia circa 20 milioni di italiani adulti sono in sovrappeso (34%) circa 7 milioni di italiani adulti sono obesi (11%) almeno 600.000 di italiani adulti hanno BMI>40 Totale circa 45% della popolazione è in eccedenza ponderale

7.0-7.9 8.0-8.9 9.0-9.9 10.0-10.9 11.0-11.9 12.0-12.9 Prevalenza dell’obesità negli adulti Anno 2001 ISTAT

7.0-7.9 8.0-8.9 9.0-9.9 10.0-10.9 11.0-11.9 12.0-12.9 Prevalenza dell’obesità negli adulti Anno 2003 ISTAT

7.0-7.9 8.0-8.9 9.0-9.9 10.0-10.9 11.0-11.9 12.0-12.9 Prevalenza dell’obesità negli adulti Anno 2006 ISTAT

7.0-7.9 8.0-8.9 9.0-9.9 10.0-10.9 11.0-11.9 12.0-12.9 Prevalenza dell’obesità negli adulti Anno 2013 ISTAT

7.0-7.9 8.0-8.9 9.0-9.9 10.0-10.9 11.0-11.9 12.0-12.9 >13 Prevalenza dell’obesità negli adulti Anno 2015 ISTAT

ISTAT 2010

ECCEDENZA PONDERALE INFANTILE 36% Istituto Superiore di Sanità 2009

Cambiamento di tendenza dell’obesità infantile in Italia Sedentarietà dal 2008 al 2012 Si riduce finalmente dal 2008 al 2014!

etiopatogenesi dell’obesità L’obesità è determinata da un aumento dell’introito calorico non proporzionale alle necessità energetiche corporee. L’obesità ha una genesi multifattoriale alla quale concorrono componenti genetiche ed ambientali ancora non del tutto note

siamo sempre più sedentari mangiamo troppo e male

In pratica il problema è che si introducono più calorie di quante se ne consumano ENERGIA INTRODOTTA = SPESA ENERGETICA (met. basale; termogenesi indotta dal pasto; costo per l’accrescimento; attività motoria) ENERGIA INTRODOTTA > SPESA ENERGETICA “genotipo risparmiatore”

principali tipi di obesità Obesità ginoide (cosiddetta “ a pera”) tipica del genere femminile e con accumulo di grasso prevalentemente sottocutaneo Obesità androide (cosiddetta “ a mela”) tipica del genere maschile con accumulo di grasso prevalentemente viscerale

Grasso viscerale È dannoso Produce citochine tossiche Si associa ad insulino resistenza Si quantifica con RMN Si può misurare con la CV

Relazione fra grasso viscerale e sensibilità insulinica

La circonferenza addominale si correla strettamente con il contenuto di grasso viscerale area di grasso viscerale(cm2) Say in speaker notes is less specific Pouliot MC, Despres JP, Lemieux S et al. Waist circumference and abdominal sagittal diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women. Am J Cardiol 1994;73:460-8. Circonferenza addominale (cm) Pouliot MC et al. Am J Cardiol 1994;73:460-8

La misura della circonferenza vita Posizionare un metro intorno all’addome nudo, appena sopra la cresta iliaca Assicuratevi che il metro sia teso, ma che non comprima la pelle Il metro deve essere parallelo a terra Il paziente deve essere rilassato e respirare mentre si effettua la misurazione http://win.niddk.nih.gov/publications/tools.htm#circumf

FFA TNF- IL-6 PAI-1 ASP Apelina Leptina Resistina Visfatina 1 glicop. ac., PTX-3 VEGF, Angiotens. II ASP Apelina Leptina Resistina Visfatina Adiponectina

Grasso intraddominale ed insulino-resistenza secrezione sostanze attive quali le adipochine  FFA flusso epatico (ipotesi portale)  soppressione della lipolisi indotta dall’insulina  FFA  Insulin resistance  Dislipidemia  PAI-1  Adiponectin  IL-6  TNFa  grasso intraddominale Intra-abdominal adiposity promotes insulin resistance and increased CV risk Intra-abdominal adiposity can promote insulin resistance and cardiovascular risk indirectly, though increased secretion of free fatty acids into the portal vein in the setting of insulin resistance, leading to increased hepatic triglyceride biosynthesis (the ‘portal hypothesis’). The direct adverse effects of intra-abdominal adiposity occur via the secretion of a range of bioactive substances. These include: a) Increased secretion of plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), the endogenous inhibitor of tissue plasminogen activator (tPA). Increased PAI-1 secretion increases the risk of an intravascular thrombus. b) Adiponectin is a fat-derived hormone that protects the cardiovascular system. Decreased secretion of adiponectin in the setting of intra-abdominal adiposity implies increased cardiovascular risk. c) Interleukin-6 (IL-6) and tumour necrosis factor alpha (TNFa) are inflammatory mediators. Intravascular inflammation is a key early event in atherogenesis. Heilbronn L, Smith SR, Ravussin E. Failure of fat cell proliferation, mitochondrial function and fat oxidation results in ectopic fat storage, insulin resistance and type II diabetes mellitus. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28 Suppl 4:S12-21. Coppack SW. Pro-inflammatory cytokines and adipose tissue. Proc Nutr Soc 2001;60:349-56. Skurk T, Hauner H. Obesity and impaired fibrinolysis: role of adipose production of plasminogen activator inhibitor-1. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28:1357-64.  Insulino resistenza  Inflammazione Pro-aterogeniche Heilbronn et al 2004; Coppack 2001;Skurk & Hauner 2004

GRASSO VISCERALE IL-6 TNF- PAI-1 Resistina Adiponectina

DIABETE DISFUNZIONE ENDOTELIALE ATEROSCLEROSI FFA ADIPOCHINE INSULINO-RESISTENZA LIPOTOSSICITÀ STRESS OSSIDATIVO

obesità colesterolo diabete ipertensione uricemia apnee gonartrosi trigliceridi ernia iatale malattia da reflusso colelitiasi infertilità steatosi epatica policistosi ovarica gastrite HP insufficienza venosa depressione neoplasie

OBESITÀ E DIABETE

Age-adjusted Percentage of U. S Age-adjusted Percentage of U.S. Adults Who Were Obese or Who Had Diagnosed Diabetes Obesity (BMI ≥30 kg/m2) 1994 2000 2009 No Data <14.0% 14.0-17.9% 18.0-21.9% 22.0-25.9% >26.0% Diabetes 1994 2000 2009 No Data <4.5% 4.5-5.9% 6.0-7.4% 7.5-8.9% >9.0%

2017 prevalenza del diabete noto in Italia: 5,7% Confronto della prevalenza dell’obesità in Italia nel 1994 e nel 2007 (Fonte: Dati ISTAT 2008) 2017 prevalenza del diabete noto in Italia: 5,7%

obesity related comorbidities: Among the studies that provided information about obesity related comorbidities: 161 756 patients between 2003 and 2012 37 randomized clinical trials (RCT) 127 observational studies (OBS)

prevalence of type 2 diabetes is 5% Nel paziente con obesità patologica: comorbilità% in general population prevalence of type 2 diabetes is 5% Hypertension 47% Dyslipidemia 28% OSAS 25% Type 2 Diabetes 26%

diabesità DIABETE E OBESITÀ L’eccedenza ponderale 2009 diabesità L’eccedenza ponderale (che tiene conto del BMI e della circonferenza vita) è presente nel 94% delle persone con diabete!

Prevalenza di diabete in relazione alle classi di BMI (Progetto SISSI; N=2,705,211)

...curare l’obesità per curare il diabete!

BMI DIABETE tipo 2 Alterazioni glicemiche IGT IFG fattori genetici età di insorgenza dell’obesità distribuzione del tessuto adiposo (viscerale, sottocutaneo) grado di resistenza insulinica funzione beta cellulare DIABETE tipo 2 Alterazioni glicemiche IGT STILE DI VITA (dieta-attività fisica) Terapia medica Chirurgia bariatrica IFG BMI

OBESITY AND CARDIOVASCULAR RISK DIABETES AND OBESITY 2009 OBESITY AND CARDIOVASCULAR RISK overweight obese female male female male

Prevalenza di ipertensione in relazione alle classi di BMI (Progetto SISSI; N=2,705,211)

2009 female male overweight obesity

2009 neoplasie male female overweight obesity

Attenta valutazione clinica del paziente obeso

Familiarità Comorbilità presenti Età Occupazione Stile di vita Tipo, grado e evoluzione dell’obesità

Componente preponderante Terapia adeguata e personalizzata ANAMNESI TERAPIA Componente preponderante Terapia adeguata e personalizzata Attività fisica sedentarietà introito calorico Dieta rapporto con il cibo Terapia comportamentale

Componente preponderante Terapia adeguata e personalizzata ANAMNESI TERAPIA Componente preponderante Terapia adeguata e personalizzata sedentarietà Attività fisica introito calorico Dieta rapporto con il cibo Terapia comportamentale

Componente preponderante Terapia adeguata e personalizzata ANAMNESI TERAPIA ANAMNESI TERAPIA Componente preponderante Terapia adeguata e personalizzata Componente preponderante dell’aumento del peso Terapia adeguata e personalizzata sedentarietà Attività fisica introito calorico Dieta rapporto Con il cibo Fattori psicologici Terapia comportamentale Fattori psicologici

ANAMNESI TERAPIA ANAMNESI TERAPIA Componente preponderante dell’aumento del peso Componente preponderante Terapia adeguata e personalizzata Terapia adeguata e personalizzata sedentarietà Attività fisica introito calorico Dieta rapporto con il cibo Terapia comportamentale

Approccio clinico all’obesità Definire il grado di obesità Parametri antropometrici Cute: eventuale presenza di acanthosis nigricans Obesità Ginoide/Androide Insulino-resistenza PCOS Valutazione della funzione tiroidea, del cortisolo urinario, cariotipo (se presente l’indicazione clinica) Diagnosi obesità secondarie Peso Altezza BMI Distribuzione dell’adipe Circ Vita Circ Fianchi Circ Collo Pressione Arteriosa Esami ematichimici di routine

Obesità severa e OSAS Hypertension 47% Type 2 Diabetes 26% OSAS 25%

Polisonnografia C-PAP

Screening dell’OSAS Fattori di rischio Obesità Sonnolenza diurna 11 Obesità Sonnolenza diurna Cefalea Nicturia Ipertensione arteriosa Russamento Collo > 41 cm nella donna > 43 cm nell’uomo Presenza di MRGE Fattori di rischio

obesità – ipoventilazione - ipersonnia SINDROME DI PICKWICK La sindrome di Pickwick è caratterizzata da ripetuti episodi di completa o parziale ostruzione delle vie aeree superiori durante il sonno secondaria ad una riduzione del tono della muscolatura faringea obesità – ipoventilazione - ipersonnia Sintomi: Ipoventilazione con ipossia e ipercapnia Sonnolenza diurna Russamento intermittente Policitemia Cefalea e bocca asciutta al risveglio Riduzione della memoria e della concentrazione Poliuria/nicturia Diagnosi: polisonnografia

I costi!!! Uno studio da poco condotto presso il CEIS che ha visto coinvolti medici di medicina generale, nutrizionisti e economisti, mostra che la spesa sanitaria (al netto di quella ospedaliera) è rispetto a individui normo-peso: il 4% più alta negli individui sovrappeso, il 18% più alta per gli “obesi”, il 40% più alta per i “gravemente obesi” e il 51% più alta per i “molto gravemente obesi” Gran parte dell’aumento dei costi può essere attribuito all’insorgere di ipertensione, diabete di tipo 2 e malattie cardiovascolari. Nel complesso, al netto della spesa ospedaliera, in Italia la sola obesità impatta per circa 2,5 miliardi di euro l’anno.

http://www. fondazionetorvergataeconomia http://www.fondazionetorvergataeconomia.it/wp-content/uploads/2012/11/Rapporto_Spesa_sanitaria_BMI_ISS_4-2014.pdf