Ordinario di Medicina del lavoro Presidente Regionale Toscano SIMLII La sorveglianza sanitaria tra opportunità e vincoli -Il punto di vista della SIMLII- Prof. Vincenzo Cupelli Ordinario di Medicina del lavoro Presidente Regionale Toscano SIMLII Firenze 8 marzo 2012

premessa sorveglianza sanitaria nei luoghi di lavoro sono stato invitato per dare un parere sui contenuti del libro in particolare sulle critiche espresse dall’autore relativamente alla sorveglianza sanitaria nei luoghi di lavoro e devo dire che non sarà molto facile il libro è ben fatto / piacevole / arguto e -come si può dedurre dalle citazioni letterarie contenute- sottende un livello culturale di primo ordine le considerazioni attinenti la sorveglianza sanitaria sembrano apparire in maniera quasi casuale in una costruzione apparentemente favolistica ma meritano di essere commentate con molta attenzione

SIMLII e LIBRO pur ricoprendo la carica di Presidente Regionale Toscano della SIMLII tengo a precisare che quanto esprimerò nella relazione è semplicemente il punto di vista personale -di docente universitario che da tanti anni è socio della SIMLII- ma non deve essere considerato come la posizione ufficiale della Società ritengo che la posizione ufficiale -non solo della SIMLII ma di ogni società scientifica- su qualsiasi problematica debba essere elaborata da un gruppo di lavoro -su mandato della Presidenza Nazionale- con un elaborato finale condiviso ed avvallato dal consiglio direttivo in carica.

le affermazioni contenute nel libro -a volte scomode- possono essere o non essere condivise ma sicuramente inducono una riflessione su come la sorveglianza sanitaria viene applicata oggi sui posti di lavoro

Critiche dell’autore 1 alla sorveglianza sanitaria viene svolta in maniera discutibile e quindi non condivisibile per cui si invoca un’impostazione diversa Slogan proposto: “meno ma meglio” protocolli di sorveglianza sanitaria “ipertrofici” non sempre limitati ai rischi specifici reali troppe visite troppi esami integrativi

cause eccessiva pressione medico-legale sanzioni contenute nella legge [talora applicate acriticamente da qualche organo di vigilanza]

Pressione medico –legale sui medici la fotografia dello stato d’animo dei medici italiani mostra una categoria professionale che si sente sotto assedio giudiziario e mediatico vive il proprio lavoro con un forte timore di finire in tribunale e/o di essere esposta negativamente all’opinione pubblica

Pressione medico –legale sui medici competenti per reati contravvenzionali reati di evento

Pressione medico –legale sui medici competenti quando si parla di reati contravvenzionali ad assumere rilevanza è per lo più una condotta omissiva dal momento che la legislazione di salute e sicurezza sul lavoro è costruita come una fitta rete di obblighi e pertanto l’area di responsabilità che ne deriva per i vari soggetti destinatari delle norme prevenzionali è per lo più di natura omissiva e non attiva

Pressione medico –legale sui medici competenti riguardo alla responsabilità per reati di evento si ricorda che la violazione di una norma prevenzionale (colpa specifica) [al pari di negligenza / imprudenza / imperizia (colpa generica)] se causativa di un evento dannoso (infortunio o malattia professionale) può condurre ad una pronuncia di responsabilità ai sensi del codice penale (artt. 589 e 590 c.p.)

Sanzioni previste nel DL 81 -commento in Documento SIMLII [Abritti]- una logica a cui è fortemente improntato il Decreto 81 è l’inasprimento generalizzato delle sanzioni nei confronti di tutte le figure coinvolte datore di lavoro lavoratore il medico competente pensare di migliorare la prevenzione attraverso tale inasprimento è sbagliato storicamente e scientificamente e rappresenta una sconfitta di chi si occupa tecnicamente e professionalmente della prevenzione

Sanzioni previste nel DL 81 -commento in Documento SIMLII [Abritti]- lasciano francamente sconcertati previsioni di sanzioni inusitatamente severe spesso anche a fronte di inadempienze formali le sanzioni per il MC appaiono eccessive : sia in assoluto sia in relazione a quelle previste per le altre figure sia al tipo di violazione

Reato di mancata collaborazione col datore di lavoro nella valutazione dei rischi è il reato che attualmente suscita le maggiori discussioni in quanto non esiste la possibilità di fissare in maniera obiettiva una soglia di collaborazione del MC che è totalmente a discrezione dell’organo di vigilanza sentenza di condanna [dicembre 2011 tribunale di Pisa] per medico competente di un azienda (n. dipendenti < a 10) con autocertificazione della valutazione dei rischi

Critiche dell’autore 2 alla sorveglianza sanitaria troppa burocrazia con presenza di molti aspetti formali e burocratici -a carico nel medico competente- gravosi e di difficile attuazione pratica è del tutto opportuno invitare il legislatore a rivedere tali numerose attività di carattere formale e burocratico privilegiando quelle realmente necessarie ai fini del raggiungimento degli obiettivi posti dal decreto

Critiche dell’autore 3 alla sorveglianza sanitaria poca valorizzazione dei programmi volontari di promozione della salute

La promozione della salute in ambiente di lavoro la quasi totalità della popolazione adulta trascorre gran parte del suo tempo al lavoro Ambiente di lavoro setting favorevole ad interventi per la promozione della salute l’acquisizione di conoscenze e cambiamenti di stili di vita dei lavoratori si ripercuotono favorevolmente nella vita familiare e sociale

il benessere fisico e mentale dell’individuo I programmi di promozione della salute e di prevenzione obiettivi essenziali incrementare il benessere fisico e mentale dell’individuo attraverso il miglioramento degli stili di vita e delle condizioni rilevanti ai fini della salute la prevenzione delle malattie la riduzione dell’assenteismo dei costi legati alla malattia stessa

Cognitivo Stili di vita Ambiente di lavoro Interventi di promozione della salute nei luoghi di lavoro : si possono strutturare su tre livelli Cognitivo creare conoscenza e consapevolezza su un determinato tema Stili di vita favorire la modifica o l’abbandono di comportamenti dannosi l’adozione di nuove abitudini favorevoli alla salute Ambiente di lavoro contrastare le cause ambientali che possono compromettere la salute e i benessere dei lavoratori

......e il medico del lavoro?

richiedeva al medico del lavoro competente il D.Lgs 626/94 richiedeva al medico del lavoro competente non solo la valutazione dello stato di salute del lavoratore l’emissione del giudizio di idoneità ma anche lo studio approfondito: dell’ambiente di lavoro dei rischi lavorativi degli effetti più precoci che mettono a rischio l’integrità psicofisica del lavoratore al fine di “promuovere” -tramite la prevenzione primaria e secondaria- il “concetto di salute del lavoratore”

alla attuazione e valorizzazione di programmi volontari Decreto LGS 81/2008 Obblighi del medico competente a) collabora con il datore di lavoro e con il servizio di prevenzione e protezione alla valutazione dei rischi, anche ai fini della programmazione, ove necessario, della sorveglianza sanitaria, alla predisposizione della attuazione delle misure per la tutela della salute e della integrità psico-fisica dei lavoratori, all'attività di formazione e informazione nei confronti dei lavoratori, per la parte di competenza, e alla organizzazione del servizio di primo soccorso considerando i particolari tipi di lavorazione ed esposizione e le peculiari modalità organizzative del lavoro. collabora inoltre alla attuazione e valorizzazione di programmi volontari di «promozione della salute» secondo i principi della responsabilità sociale

Sorveglianza Sanitaria Dal concetto di sorveglianza intesa solo come controllo della salute del lavoratore esposto ad agenti lesivi professionali si deve passare al concetto di sorveglianza intesa anche come mantenimento e protezione dello stato di salute non solo tramite il controllo della salute bensì anche attraverso la valutazione delle esposizioni programmi di promozione della salute

Promozione salute in ambito occupazionale Possibili iniziative Screening aziendali Check up Campagne formative/informative Vaccinazioni e Immunoprofilassi

negli ambienti di lavoro dalla Medicina del Lavoro alla Medicina negli ambienti di lavoro

Medicina negli ambienti di lavoro Sorveglianza Sanitaria “potenziata” 1/2 rilievo di affezioni/patologie non correlabili a rischi specifici informazione al lavoratore lettera al Medico Curante prescrizione di accertamenti integrativi verifica dei risultati estensione di “sorveglianza sanitaria ad hoc” per categorie di lavoratori particolari, non ricompresi nel DVR informazione e confronto con RLS, lavoratori, O.O.S.S. consenso e adesione volontaria gestione dei risultati e rapporto con il giudizio di idoneità

Medicina negli ambienti di lavoro Sorveglianza Sanitaria “potenziata” 2/2 verifica linee guida o protocolli sanitari di prevenzione e promozione della salute nella popolazione, predisposti da Enti qualificati Carte di rischio - Cardiovascolare - Broncopneumopatia cronica ostruttiva, tumore polmone adeguatezza uso dei farmaci verifica stili di vita efficacia del SSN

Soluzione proposta -caldeggiata anche dalla SIMLII- per ovviare agli aspetti critici evidenziati nel libro il medico competente come consulente globale

Compiti del medico competente Il medico competente viene citato in diversi articoli del D. Lgs. 81 la sua figura appare come quella di un professionista che agisce con compiti: individuali assolti operando in maniera autonoma in collaborazione relazionandosi con le altre figure tecniche e manageriali coinvolte nei processi di stima e gestione dei rischi e della realizzazione e verifica dei programmi preventivi

Caratteristiche attuali del MC -dopo il D. lgs 106/12009- E’ sicuramente evidente l’intenzione del legislatore di attribuire al medico competente “attuale” un ruolo di maggior responsabilità rispetto al passato non è un soggetto passivo né un mero esecutore degli ordini del datore di lavoro è un collante indispensabile per il buon funzionamento del team della sicurezza in alcune realtà lavorative è l’unico interlocutore affidabile

Il motivo di tale attribuzione è da ricercarsi in alcuni requisiti ormai da tutti riconosciuti Competenze professionali peculiari (acquisite attraverso un percorso culturale completo e dinamico) Facilità di adattamento ai cambiamenti organizzativi aziendali (pur con una legislazione in continua evoluzione) Aggiornamento professionale reale e continuo (il medico competente nel panorama nazionale è un caso unico : obbligo di aggiornamento per l’espletamento della propria attività professionale)

….vengono peraltro richieste capacità manageriali competenze professionali non solo di tipo medico per potersi relazionare con le altre figure professionali aziendali che svolgono attività tipo consulenziale per affrontare le varie problematiche igienico ambientali

Critiche dell’autore 4 alla sorveglianza sanitaria Critiche alle linee guida SIMLII “E allora, ciò che meno convince di queste linee guida non è questa o quella affermazione, questa o quella indicazione (il testo), ma proprio il disegno complessivo dell’opera e le sue dimensioni”

[preparazione di linee guida] 1° commento non credo che sia corretto da parte mia esprimere un parere su un lavoro [preparazione di linee guida] complesso / difficile / soprattutto faticoso ma che in molti casi appare di grande valore scientifico e al momento quasi insostituibile.

2° commento appare evidente che in questo momento storico -come avviene in tutte le branche della medicina- anche nella medicina del lavoro prevale la medicina «difensiva» e che spesso le linee guida -nate per migliorare soprattutto la qualità del lavoro- [fornire raccomandazioni sul modo più corretto di svolgere i propri compiti per un determinato ambito o problema] vengono invocate ed utilizzate per una tutela giudiziaria condizionando anche gli autori nell’elaborazione dei testi

3° commento purchè espresse in buona fede ….e comunque le critiche purchè espresse in buona fede e supportate da considerazioni valide rappresentano uno stimolo per eventuali correttivi da parte della società che si muove in una logica dinamica ma che spesso non viene ascoltata dalle forze politiche quando queste si trovano a legiferare

CONCLUSIONI non si può fare a meno di rileggere il …..

Documento conclusivo a cura del presidente della SIMLII prof Documento conclusivo a cura del presidente della SIMLII prof. Pietro Apostoli

Viene auspicato come consulente globale il riconoscimento formale di un diverso ruolo del Medico del Lavoro – Medico Competente (ML) come consulente globale in tema di tutela della salute e sicurezza da coinvolgere per quanto di competenza in tutte le fasi e momenti della vita aziendale

Sono da programmare iniziative di comunicazione interne ed esterne alla Società ed azioni di lobbying sulle forze politiche e sindacali (datori di lavoro, lavoratori) aprendo con loro un confronto sui contenuti delle prestazioni del MC organizzazione ruolo valore economico

alcuni aspetti della vigente legislazione Rivedere la legge per raggiungere obiettivi così ambiziosi si dovranno ridiscutere alcuni aspetti della vigente legislazione infatti l’attuale impianto legislativo non ha liberato l’azione del ML dalla rigidità di talune indicazioni normative basti pensare, ad esempio, alla mancata previsione della sorveglianza sanitaria all’esito della valutazione dei rischi se non nel caso di fattori di rischio espressamente previsti dalla normativa vigente al ruolo del ML nell’ambito della valutazione dei rischi che non è stato adeguatamente definito, dato che la sua presenza non è stata inserita sin dall’inizio del processo preventivo, essendo la sua collaborazione alla valutazione dei rischi prescritta solo quando è già stato stabilito l’obbligo della sorveglianza sanitaria.

Confronti vari appare inoltre opportuna un’azione della nostra Società destinata ad un confronto con Magistratura Enti previdenziali Organi di vigilanza tesa a una nuova cultura sugli aspetti legali e giudiziari della prevenzione diffondendo tra i medici del lavoro la consapevolezza della legittimità di una loro azione rispondente a criteri di scientificità ed etica

Revisione della sorveglianza sanitaria Le azioni annunciate nel programma di SIMLII possono rappresentare un primo passo nel contrasto della deriva che sta minacciando qualità ed etica della nostra professione in particolare del significato della sorveglianza sanitaria. Troppo spesso infatti questa è integrata da accertamenti sanitari di dubbio valore che di fatto la rende inutilizzabile per una più ampia ed approfondita valutazione. In fine troppo spesso essa si riduce ad una pura e semplice emissione del giudizio di idoneità. trascurando il monitoraggio dello stato di salute complessivo dei singoli lavoratori e dei loro gruppi