PSICOPATOLOGIA DINAMICA DELLE PSICOSI

Approccio Psicodinamico A differenza della psichiatria descrittiva l'attenzione è posta sull'unicità del pz (in quanto risultato di una storia personale diversa da ogni altra) e sul suo mondo interno (fantasie, paure, impulsi, immagini di sé, ecc) Psichiatria psicodinamica: fondandosi sul sapere psicoanalitico spiega i fenomeni mentali come il risultato di un conflitto che deriva da potenti forze contrastanti inconsce e non PSICHIATRIA DINAMICA: MODELLO CONCETTUALE DELLA MENTE CHE INCLUDE L'INCONSCIO

Freud: Modello Topografico (1915) CONSCIO: contenuti psichici accompagnati dalla piena consapevolezza del soggetto È il sistema più a contatto con il mondo esterno da cui è schermato tramite parastimoli PRECONSCIO: contenuti mentali che possono essere facilmente portati alla coscienza spostando la propria attenzione. INCONSCIO: contenuti mentali inaccettabili, dinamicamente assenti dalla coscienza che spingono per accedervi incontrando forze contrarie che glielo vietano: censura Principio del piacere e processo primario (energia libera) Principio di realtà e processo secondario (energia sempre collegata ad un contenuto del pensiero)

Freud: Modello Strutturale (1922) ES: è l'istanza pulsionale (pulsioni di vita e pulsioni di morte) serbatoio primario dell'energia psichica contenuti inconsci: ereditari e innati e rimossi e acquisiti Impulsi contrari coesistono l'uno accanto all'altro, senza annullarsi o diminuirsi a vicenda IO: istanza dipendente dalle relazioni con Es, Super Io e realtà esterna: aspetto conscio (organo esecutivo della psiche) // aspetto inconscio (meccanismi di difesa) SUPER IO: l’insieme delle proibizioni che premono sull’ Io cosa non fare e cosa non essere (Coscienza morale) e cosa fare e come essere (Ideale dell'Io) sulla base dell' interiorizzazione delle esigenze sociali e culturali, divieti genitoriali

Freud: Sviluppo Psicosessuale La personalità evolve attraverso fasi psicosessuali in cui il piacere (libido) viene focalizzato su determinate zone erogene: Orale (1 anno) piacere autoerotico, deriva dalla stimolazione orale durante l’allattamento (il bambino non ha il concetto di mondo esterno, relazione con frammenti di oggetti) Anale (1-3 anni): il piacere deriva dall’acquisizione del controllo sugli sfinteri: senso di indipendenza e realizzazione Fallica (3-6 anni): piacere investito sui genitali; angoscia di castrazione e sviluppo del complesso di Edipo Latenza (6 anni -pubertà):l’interesse legato alla libido viene soppresso in favore dello sviluppo della capacità relazionali e sociali e della fiducia in se stessi Genitale (dalla pubertà): sviluppo e maturazione dell’interesse sessuale verso il sesso opposto, fierezza narcisistica

Mahler: La Nascita Psicologica Dell'infante TRAUMA DELLA NASCITA: dipendente dall'afflusso iniziale di eccitazioni, è inteso come separazione dalla madre e diventa modello per ogni ulteriore angoscia. Il bambino passa da una condizione di onnipotenza al dover affermare la propria individualità FASE ORALE: PROCESSO AUTISTICO: (prime 4-5 settimane di vita) persiste lo stadio primario di investimento libidico che prevaleva nella vita uterina somiglia ad un modello di vita monadico chiuso, autosufficiente nel suo allucinatorio appagamento di desiderio (tutto è assicurato dalla madre) Relativa assenza di investimento sugli stimoli esterni PROCESSO SIMBIOTICO: (2' mese): il bambino si comporta come se lui e la madre fossero un' unità duale onnipotente e racchiusa dentro uno stesso confine (comincia a provare piacere quando è attaccato al seno e viceversa)

Mahler: La Nascita Psicologica Dell'infante PROCESSO DI SEPARAZIONE: (4-5 mese/9 mese): 1) DIFFERENZAZIONE: capacità sensoriali del bambino si sviluppano, questo permette la formazione di una primitiva immagine corporea (capezzolo/seno/figura) 2) SPERIMENTAZIONE: il bambino comincia a poter allontanarsi dalla madre gattonando, arrampicandosi ecc fino a camminare, ma il suo costante scappare sottende la necessità di farsi riprendere dalla madre 3) RIAVVICINAMENTO: pur consapevole di essere separato il bambino ha bisogno di perdere e riacquistare l'oggetto d'amore necessario e gratificante PROCESSO DI INDIVIDUAZIONE: conquista di una individualità definita e permanente e conseguimento di una costanza oggettuale 3 anno di vita: senso stabile di identità (SENSO DEL Sé)

Mahler: Conflitto Psicotico “Per l'evoluzione dalla fase autistica a quella simbiotica è necessario il soddisfacimento dei bisogni del bambino da parte della madre” L'incapacità di stabilire quest'investimento porta all'incapacità di internalizzare la madre come colei che facilita il mantenimento dell'omeostasi e rappresenta la carenza di base del bambino Nelle psicosi: il bambino rimane ancorato alla fase autistica o ai primi stadi della fase simbiotica

Psicodinamica Della Psicosi Per la mancata regolazione reciproca con la madre il bambino è soggetto a periodi prolungati di profonda angoscia: si crea uno stato di PANICO ORGANISMICO PANICO ORGANISMICO: estrema angoscia che lo schizofrenico sperimenta nelle situazioni conflittuali, in questa fase la capacità di funzionamento dell'Io è completamente perduta Nelle psicosi: le ripetute esperienze di angoscia organismica portano ad uno squilibrio tra libido e aggressività con conseguente disturbo -nella formazione del senso di continuità del Sè - nel funzionamento dell'Io

Psicodinamica Della Psicosi Quando si verifica il panico organismico il funzionamento dell'Io è sospeso e il senso del Sè diventa discontinuo Per l'esistenza umana questa perdita di continuità del Sè è insopportabile: quando il funzionamento dell'Io riprende cerca di ristabilire un nuovo senso di continuità del Sè ricorrendo a precedenti esperienze di oggetti che hanno un certo senso di continuità (Sè patologico) Il compito dell'Io è quello di evitare altro panico organismico mantenendo costantemente il precario senso di continuità del Sé (Quartesan 2003, 2005) L'Io usa dei meccanismi di difesa con rallentamento e blocchi di funzione dell'Io

Meccanismi Di Difesa Attività dell'Io che ha lo scopo di proteggere il soggetto da istanze pulsionali troppo grandi Risposta individuale volta a eliminare o alleviare situazioni di conflitto che genererebbero angoscia nel caso in cui l’individuo diventasse conscio di pensieri, impulsi o desideri inaccettabili In una moderna concezione una funzione ulteriore è la protezione del Sé – dell’autostima e, in casi estremi, dell’integrazione del Sè

Anna Freud Sposta l’accento della psicoanalisi dalle pulsioni (Es) L’Io e i meccanismi di difesa, 1936 Sposta l’accento della psicoanalisi dalle pulsioni (Es) alle difese dell’Io Enfatizza l'aspetto adattativo e la diretta relazione che i meccanismi di difesa hanno con la realtà Introduce e indaga l'esistenza di una possibile correlazione tra difese utilizzate dal soggetto e lo stato di salute dell'Io di quest'ultimo

Anna Freud L’Io e i meccanismi di difesa, 1936 Classificazione gerarchica delle difese lungo un continuum da un estremo di immaturità/disadattamento ad un opposto di maturità/adattamento Descrive in modo dettagliato la varietà e la forza dei meccanismi di difesa Introduce nuovi meccanismi: sublimazione identificazione con l'aggressore Altruismo

Anna Freud: L’origine dell’angoscia “I mezzi difensivi rivelati ora dalla psicoanalisi mirano tutti ad uno scopo: aiutare l’Io nella sua lotta contro la vita istintuale. Sono causati da tre tipi di angoscia a cui l’Io si trova principalmente esposto.” (1936) L’angoscia considerata in funzione delle origini delle minacce: Angoscia morale (Es-Super-Io) Angoscia del Reale (Es – realtà esterna) Angoscia Istintuale (Es – Io)

Melanie Klein: La Teoria Delle Relazioni Oggetuali Teoria fondata essenzialmente sulla fantasia intrapsichica inconscia Mente come contenitore di oggetti dal quale l’individuo attinge per rapportarsi al mondo esterno e nel quale vengono introdotte delle entità Oggetti come entità dinamicamente concrete, totali o parziali, buoni o cattivi, presenti fin dall’inizio della vita Le relazioni oggettuali sono composte dal soggetto, l’oggetto internalizzato e l’affetto che li lega Trasformazione delle relazioni interpersonali in rappresentazioni interne di relazioni

Melanie Klein: La Teoria Delle Relazioni Oggetuali Le esperienze sono interiorizzate e modificate da stati emotivi interni L’interiorizzazione della madre da parte del bambino durante il periodo di allattamento viene chiamata introiezione La madre da oggetto esterno diviene oggetto interno Non esiste una correlazione diretta tra oggetto reale e la rappresentazione dell’oggetto interiorizzato

Melanie Klein : Posizione Schizo-paranoide Precoce modalità di organizzare l’esperienza così chiamata per i due principali meccanismi di difesa impiegati dall’Io, la scissione (“schizoide” ) e la proiezione (“ paranoide”) Il bambino nei primi mesi di vita è dominato da sentimenti contradditori di piacere (amore e nutrimento dal seno) e odio (seno materno non immediatamente disponibile a soddisfare i propri bisogni primari) Le pulsioni libidica e aggressiva investono lo stesso oggetto (la madre) scindendolo in oggetto “buono” e oggetto “cattivo”

Melanie Klein : Posizione Schizo-paranoide Tutti i sentimenti cattivi (aggressività derivata dall’istinto di morte freudiano) devono essere separati (scissione dell’Io) e proiettati (proiezione) nella madre La madre è dominata da oggetti cattivi e diviene un persecutore esterno Il lattante vive allora nella paura della persecuzione materna che può concretizzarsi nel terrore che la madre entri all’interno del bambino e distrugga ogni cosa buona (angoscia persecutoria)

Melanie Klein : Posizione Depressiva Il bambino comincia a tollerare meglio la separazione e le gratificazioni ritardate ai propri bisogni primari Il bambino comincia a rendersi conto che la madre “buona” e la madre “cattiva” non sono distinte ma sono effettivamente la stessa persona Integrazione fra oggetto “buono” e “cattivo” in un oggetto più realistico: il primo passo nella direzione di una relazione realistica e integrata verso l’altro Timore che le fantasie distruttive nei confronti della madre possano averla annientata (angoscia depressiva) La colpa diventa rilevante nella vita affettiva del bambino che tenta di risolverla attraverso la riparazione

Melanie Klein: Psicopatologia Il paziente schizofrenico non riesce nel passaggio dalla posizione schizoparanoide a quella depressiva e resta vittima di forti scissioni e proiezioni che lo portano a confondere il mondo esterno con quello interno

Melanie Klein: Meccanismi di Difesa Interesse per i meccanismi primitivi di difesa, cioè quei meccanismi legati in modo particolarmente stretto agli stati psicotici. Divide le difese in psicotiche (contro le angosce derivanti dall’istinto di morte) e nevrotiche (contro la libido) Le difese non si limitano a proteggere l’Io da sentimenti dolorosi ma rappresentano principi organizzativi della vita psichica

Tipologie di difese

Le Difese nelle Psicosi Le difese primitive caratteristiche dei disturbi di personalità e delle psicosi sono: Scissione Identificazione proiettiva Proiezione Diniego

Le Difese nelle Psicosi: Scissione Compartimentalizzazione delle esperienze del Sé e dell’altro tale da rendere impossibile un’integrazione Processo inconscio che separa attivamente gli uni dagli altri i sentimenti contraddittori, le rappresentazioni di Sé, e le rappresentazioni degli oggetti La scissione previene il conflitto generato dall’incompatibilità di due aspetti polarizzati di sé o di altri

Le Difese nelle Psicosi: Identificazione Proiettiva Processo inconscio trifasico con cui aspetti propri vengono disconosciuti e attribuiti a qualcun altro. Il paziente proietta nel terapeuta una rappresentazione del Sé o di un oggetto interno Il terapeuta che costituisce il bersaglio della proiezione si identifica inconsciamente con quanto proiettato e inizia ad avere comportamenti, pensieri e sentimenti che sono in accordo con quanto è stato proiettato (Controidentificazione proiettiva) Il terapeuta processa e modifica il materiale proiettato e lo restituisce al paziente che lo reintroietta

Le Difese nelle Psicosi: Proiezione Consiste nel percepire e nel reagire a impulsi interni inaccettabili e ad elementi che da questi derivano come se fossero al di fuori del Sé Il soggetto rinnega i propri sentimenti, le proprie intenzioni, la propria esperienza attribuendoli agli altri Il bersaglio della proiezione non si sente cambiato a differenza della identificazione proiettiva in cui il soggetto, rimane pienamente consapevole di ciò che ha proiettato, ma lo interpreta erroneamente come reazione giustificabile nei confronti dell’altro

Le Difese nelle Psicosi: Diniego Disconoscimento diretto di dati sensoriali traumatici che permette di evitare la consapevolezza di aspetti della realtà esterna difficili da affrontare Il Diniego è una difesa dalla realtà del mondo esterno, quando tale realtà viene sentita come eccessivamente disturbante

Modello del deficit VS modello del Conflitto Nella psicosi si determinano conflitti e difese della stessa specie di quelli nevrotici ma di maggiore intensità: di qui l’impostazione che tali disturbi possano essere trattati con la tecnica psicoanalitica classica (Klein, Bion) che privilegia l’interpretazione su altri fattori terapeutici

Modello del deficit VS modello del Conflitto Modello del deficit: alla base della malattia schizofrenica c’è un deficit di base che impedisce al soggetto, a partire dalle prime esperienze con i genitori, di internalizzare uno stabile senso di sé determinando così una vulnerabilità di base, che successive situazioni traumatiche possono precipitare fino a causare la frattura della fragile continuità del senso di sé del soggetto Sintomatologia psicotica: tentativo di fronteggiare queste esperienze attraverso la restituzione di una neorealtà Questo modello si riallaccia a quelle ipotesi che individuano la eziopatogenesi della psicopatologia grave nelle carenze dell’ambiente di base nel fornire cure parentali contenitive e confermanti l’emergente sé del bambino (Winnicott e Kohut) Winnicott evidenzia come una madre incapace di essere sufficientemente buona,cioè inadeguata a rispondere ai bisogni del bambino, ostacoli il processo di formazione di un Io integrato ponendo le basi della strutturazione della psicosi

Psicosi: Evoluzione Storica e Comprensione Psicodinamica Freud (1856-1939): Schizofrenia : regressione in risposta a un’intensa frustrazione e al conflitto con altre persone. Psicosi: conflitto tra Io e Mondo Esterno (Nevrosi: conflitto tra Io ed Es) che comporta un disconoscimento e un conseguente rimodellamento della realtà. Sullivan (1892-1949): Precoci difficoltà relazionali : inadeguate cure materne causano nel neonato un Sè carico di angoscia e gli impediscono di ricevere soddisfazione per i suoi bisogni. Schizofrenia: Consiste nella rinascita del Sé dissociato che porta a uno stato di panico e quindi alla disorganizzazione psicotica Gli Psicotici sono persone fondamentalmente sole che non riescono a superare la loro paura e la loro sfiducia verso gli altri (Reichmann), pur mantenendo una capacità di rapporto interpersonale

Psicosi: Evoluzione storica e Comprensione Psicodinamica

Psicosi: Evoluzione storica e Comprensione Psicodinamica Arlow (1905- 1981) e Brenner (1915 – 2008): Il modello conflitto + difesa = formazione di compromesso delle nevrosi è applicabile anche alla schizofrenia: le due condizioni sono quantitativamente diverse ma qualitativamente simili.

Psicosi: Evoluzione storica e Comprensione Psicodinamica Klein (1882-1960) : Psicosi: condizioni legate alla caduta nella posizione Schizo- Paranoide della prima infanzia, nella quale si identificano due meccanismi caratteristici: la scissione e l’identificazione proiettiva Winnicott (1896-1971) Il bambino crescendo manifesta una innata tendenza verso la realizzazione del Sé, in particolare esiste un vero Sé il cui sviluppo può essere favorito od ostacolato dalle risposte della madre e di altre figure dell’ambiente. L’espressione Madre sufficientemente buona fù coniata per indicare i requisiti ambientali di base necessari al lattante per crescere normalmente Grotstein (1977): concilia il modello del conflitto con quello del deficit: difettosa barriera agli stimoli => liberazione non modulata di impulsi primitivi distruttivi => stato di emergenza psicologica => massicce operazioni difensive (scissione ed identificazione proiettiva)