Trattamento Appropriato delle Rifratture geriatriche Il Progetto T.A.R.Ge.T. Trattamento Appropriato delle Rifratture geriatriche in Toscana “Implementazione di una strategia terapeutica antifratturativa finalizzata alla riduzione dell’incidenza della ri-frattura di femore da fragilità in Toscana nella popolazione di età uguale o superiore a 65 anni”. X CONGRESSO ORTOMED Firenze, 10-12 Dicembre 2015 Palazzo degli Affari Firenze (Delibera dalla Giunta Regionale Toscana n.188 del 16-03-2009) Dott. Simone Parri Ph.D – Università degli studi di Firenze – Dipartimento di Chirurgia e medicina Traslazionale

L’Osteoporosi in Toscana Le fratture di femore in toscana Il Progetto T.A.R.Ge.T. Trattamento appropriato delle rifratture geriatriche in Toscana Prof. Maria Luisa Brandi– Università degli studi di Firenze – Dipartimento di Chirurgia e medicina Traslazionale L’Osteoporosi in Toscana Nei primi anni 2000 la Regione Toscana commissionò una INDAGINE sui bisogni di salute dei cittadini. L’OSTEOPOROSI risultò una delle problematiche più sentite dai cittadini. Le fratture di femore in toscana Circa 6.000 fratture di femore (over 65) per ogni anno Mortalità media del 21% nel primo anno Circa il 50 % dei fratturati di femore non riacquisisce la precedente funzionalità Circa il 6.5% dei fratturati di femore si rifrattura entro 4 anni I costi direrti per il sistema sanitario regionale: circa 100 millioni di euro Circa 1000 fratturati over 65 vengono avviati ad una terapia antifratturativa Il 60 % di questo gia esiguo numero interrompeva la terapia quasi subito vanificandone gli effetti Questi dati hanno indotto la Regione Toscana ad avviare un programma di prevenzione delle fratture di femore nei pazienti over 65

Obiettivi Disegno del Progetto Il Progetto T.A.R.Ge.T. Trattamento appropriato delle rifratture geriatriche in Toscana Obiettivi ridurre l’incidenza delle fratture femorali ed in particolare delle rifratture di femore su base osteoporotica nei soggetti anziani; diminuire l’inappropriatezza derivante dal mancato avviamento dei pazienti con frattura femorale a terapie farmacologiche preventive di provata efficacia antifratturativa; ridurre lo spreco di risorse legato ad una cattiva adesione alla terapia. Disegno del Progetto fase a Prospettica 2011-2014, Fase Retrospettiva (Periodo di controllo) con 2006-2009. fase Preliminare 2009-2010 dedicata all’analisi dei dati e alle attività di Formazione e Informazione dei centri operativi. Prof. Maria Luisa Brandi– Università degli studi di Firenze – Dipartimento di Chirurgia e medicina Traslazionale

L’analisi “orizzontale” Il Progetto T.A.R.Ge.T. Trattamento appropriato delle rifratture geriatriche in Toscana L’analisi “orizzontale” In particolare per il progetto Target vengono analizzati 6 diversi flussi, il flusso SDO (Prestazioni di ricovero ospedaliero), il flusso SPF (Farmaceutica convenzionata), il flusso FED (Farmaceutica ad erogazione diretta), il flusso SAA (anagrafica Assistiti), il flusso SPA (Specialistica ambulatoriale) ed infine il flusso SEA (Scheda di esenzione per patologia).

Epidemiologia delle fratture di femore in Toscana Retrospective Cohort Sensitization Phase Prospective Cohort Anno Dimissione Fratturati Fratture 2006 5.691 5.741 2007 5.539 5.595 2008 5.743 5.794 2009 5.823 5.871 2010 6.136 6.211 2011 5.804 5.860 2012 5.640 5.689 2013 6.118 6.175 2014 6.286 6.339 Scostamenti significativi 2009 - 2010 P = 0,043 2012 - 2013 P = 0,031 2011 - 2012 P = 0,001

Age - related Incidence of hip fractured between 2006 and 2014 Age Class Fractured 2006 Fractured 2014 65-69 302 254 70-74 469 468 75-79 913 885 80-84 1.619 1.495 85-89 1.202 1.718 90-94 889 1.200 95-99 277 224 100+ 23 50

Analisi di genere sui pazienti fratturati Year Male % Female 2006 1273 22,4% 4418 77,6% 2007 1203 21,7% 4336 78,3% 2008 1233 21,5% 4510 78,5% 2009 1288 22,1% 4535 77,9% 2010 1399 22,8% 4737 77,2% 2011 1380 23,8% 4424 76,2% 2012 1319 23,4% 4321 76,6% 2013 1365 22,3% 4753 77,7% 2014 1523 24,2% 4763 75,8%

Analisi delle Rifratture dal 2006 al 2014   2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 1St. Fracture Re-fracture 5706 50 115 5430 56 84 101 5563 64 87 124 5559 47 53 62 79 109 5836 71 46 74 78 117 5432 31 43 58 48 88 5309 30 37 36 52 80 86 104 5738 54 21 27 44 59 65 61 73 123 5788 Re-fractures per year Year value Cumulative value Re-fractures in the same year 0,95% 2° Year Re-fractures 1,98% 2,93% 3° Year Re-fractures 1,46% 4,38% 4° Year Re-fractures 1,16% 5,54% 5° Year Re-fractures 1,01% 6,55% 6° Year Re-fractures 0,83% 7,38% 7° Year Re-fractures 0,67% 8,05% 8° Year Re-fractures 0,51% 8,56% 9° Year Re-fractures 0,37% 8,93%

Analisi della Mortalità Mortality within 3 years - Fractured patients in Tuscany 2006 - 2013 Fractured patients in Tuscany 2006 - 2013 Mortality within 3 years Alive 27.659 65,7% Dead 14.450 34,3% Fractured patients 42.109 100,0% Mortality ratio after fracture 2006 - 2013   N. % N. Cumulative % Cumulative 1 Month 2674 6,4% 6 Months 3767 8,9% 6441 15,3% 1 Year 2292 5,4% 8733 20,7% 2 Year 3282 7,8% 12015 28,5% 3 Year 2435 5,8% 14450 34,3%

Mortality ratio from 2006 to 2013

Analisi delle dinamiche

2006 – 2012 2006 – 2014

di tutti I pazienti toscani Trattamento Farmaci in nota AIFA 79 e supplementazioni con calcio e/o vitamina D di tutti I pazienti toscani Farmaci Antifratturativi anno pazienti % n /n-1 % (2007) 2007 70.021   2008 73.428 4,87% 2009 78.208 6,51% 11,69% 2010 81.722 4,49% 16,71% 2011 81.672 -0,06% 16,64% 2012 78.305 -4,12% 11,83% 2013 77.483 -1,05% 10,66% 2014 69.975 -9,69% -0,07% Vitamina D e Calcio anno pazienti % n /n-1 % (2007) 2007 184.790   2008 184.912 0,07% 2009 191.856 3,76% 3,82% 2010 222.270 15,85% 20,28% 2011 247.854 11,51% 34,13% 2012 278.327 12,29% 50,62% 2013 325.121 16,81% 75,94% 2014 369.764 13,73% 100,10%

Spesa per farmmaci antifratturativi e per supplementazioni di calcio e vitamina D dal 2006 al 2014, confronto.

Vit. D + Calcium + Antifratturativi Year €/1000 Δ (n-1) Δ% (n-1) p Δ (2006) Δ% (2006) Δ (n-1) 2006 4.656   12.497 17.153 2007 4.487 - 169 -3,6% n.s. 13.714 1.217 9,7% p<,001 18.201 1.048 6,1% 2008 4.632 145 3,2% - 24 -0,5% 16.282 2.568 18,7% 3.785 30,3% 20.914 2.713 14,9% 3.761 21,9% 2009 4.610 - 22 - 46 -1,0% 18.512 2.230 13,7% 6.015 48,1% 23.122 2.208 10,6% 5.969 34,8% 2010 5.430 820 17,8% 774 16,6% 19.933 1.421 7,7% 7.436 59,5% 25.363 2.241 8.210 47,9% 2011 6.279 849 15,6% 1.623 34,9% 19.148 - 785 -3,9% 6.651 53,2% 25.427 64 0,3% 8.274 48,2% 2012 7.275 996 15,9% 2.619 56,3% 17.597 - 1.551 -8,1% 5.100 40,8% 24.872 - 555 -2,2% 7.719 45,0% 2013 8.847 1.572 21,6% 4.191 90,0% 15.699 - 1.898 -10,8% 3.202 25,6% 24.546 - 326 -1,3% 7.393 43,1% 2014 10.187 1.340 15,1% 5.531 118,8% 14.201 - 1.498 -9,5% 1.704 13,6% 24.388 - 158 -0,6% 7.235 42,2%

Risultati del Progetto Dal punto di vista epidemiologico/scientifico Il progetto ha permesso di tracciare una mappa completa a livello regionale di tutti i principali indicatori relativi alle problematiche della fragilità ossea ed in particolare sulle fratture di femore. Dal punto di vista Metodologico Il sistema di monitoraggio del progetto T.A.R.Ge.T. attraverso l’analisi orizzontale di più flussi dei Database Amministrativi dei dati Sanitari regionali è un progetto “Pilota”; sulla base del quale è possibile estendere l’esperienza ad un sistema più ampio relativo ad una piattaforma di dati integrata di tutti i dati disponibili nei database regionali. I risultati intermedi del Progetto T.A.R.Ge.T. Sviluppo di un modello di Fracture Liaison Service a Careggi Il modello della Fracture Liaison Service applicato alla realtà Fiorentina di Careggi in buona è già attivo tra alcuni reparti dell’Ospedale.

A methodological approach of Fracture Unit, relationship with the departments of orthopedics. Fracture Event Orthopedic Department Fracture unit Hospitalization Scientific support Monitoring Laboratory Test Vitamin D end Calcium Values Ambulatory activity Measure of Effectiveness Surgery Measure of Efficiency Diagnostics Therapy Support to good Aderence Cost-effectiveness analysis Vitamin D end / or Calcium Implementations Discharge First access Patients Way Follow up Supplementation Antifractures Therapy Antifractures Therapy

Analisi delle Rifratture per il T.A.R.Ge.T. Database disponibile dal 2006 Non si hanno informazioni per i periodi precedenti Analisi preliminare   2011 2012 2013 2014 1 2 3 4

Direttrici di sviluppo del Nuovo Progetto Target Delibera della Giunta Regionale Toscana n.866 del 08.09.2015 Direttrici di sviluppo del Nuovo Progetto Target 1) Sviluppo di un modello di Fracture Liaison Service. Revisione e riallocazione dal punto di vista formale e strutturale del modello di Fracture Liaison Service già attivo al CTO di Careggi 2) Implementazione di nuove modalità di intervento a supporto dell’aderenza in trattamento dei pazienti. Protocollo infermieristico Nuove modalità interattive di intervento di tipo prevalentemente informatico (App, Piattaforme Web ecc). 3) Attivazione di un percorso di condivisione e formativo con i medici di base Informazione e formazioni scientifica e farmacologica Condivisone dei risultati del progetto. 4) Tavolo internazionale Istituzione di un tavolo internazionale di condivisione delle modalità operative e di confronto tra le metodologie di monitoraggio e sui risultati ottenuti. 5)Implementazione dei dati del database amministrativo ed analisi dei dati interni di natura clinica Implementazione di un sistema di raccolta ed analisi dei dati clinici delle Fracture Liaison Service. Implementazione del sistema di monitoraggio sui Database Amministrativi.

Grazie per l’attenzione Il Progetto T.A.R.Ge.T. Trattamento Appropriato delle Rifratture geriatriche in Toscana Grazie per l’attenzione X CONGRESSO ORTOMED Firenze, 10-12 Dicembre 2015 Palazzo degli Affari Firenze