Journal Club, Novembre 2017 Elena Ponzo

Acalasia – ACG clinical guideline 2013 Disordine primitivo della motilità esofagea caratterizzato da un insufficiente rilassamento dello sfintere esofageo inferiore (LES) e dalla perdita della peristalsi esofagea Epidemiologia: Incidenza 1/100.000/anno; Prevalenza 10/100.000 Picco tra 30 e 60 anni F=M Eziologia: Primitiva: ipotesi autoimmune, viro-immune o neurodegenerativa Secondaria a infezione da Tripanosoma Cruzi (malattia di Chagas: spesso hanno distruzione diffusa del plesso mioenterico con megacolon, disfunzione cardiaca e disturbi neurologici) Patogenesi: Infiammazione  perdita di cell gangliari inibitorie NANC del plesso mioenterico a livello di corpo esofageo e LES  squilibrio tra neurotrasmettitori inibitori (NO e VIP) ed eccitatori (ACh)  ispessimento secondario dello strato muscolare = STENOSI FUNZIONALE DELL’ESOFAGO DISTALE

Spesso confusa con GERD!!  diagnosi tardiva Clinica: Disfagia (90%): per i liquidi e per i solidi, lentamente ingravescente (dd con Ca esofageo) Rigurgito e scialorrea (60-90%): Non acido/non digerito Post-prandiale precoce (fasi iniziali) o tardivo (se dilatazione esofagea) Rischio di ab ingestis (polmonite e ascessi polmonari) Dolore toracico retrosternale (30%): durante i pasti, migliora con la progressione di malattia Calo ponderale Spesso confusa con GERD!!  diagnosi tardiva

Diagnosi: ENDOSCOPIA* : quasi sempre eseguita per prima per escludere neoplasia o altre cause meccaniche (Pseudoacalasia) Dilatazione del corpo con ingesta (se malattia avanzata) Cardias serrato con superamento lievemente a scatto Se biopsie: possibile lieve incremento degli eosinofili MANOMETRIA ESOFAGEA – HRM* : gold standard, permette diagnosi anche in fase iniziale e delle forme particolari Rilassamento post-deglutitorio incompleto del LES Aperistalsi RX BARITATO : utile in caso di malattia avanzata o quando la manometria esofagea dà risultato non conclusivo Dilatazione dell’esofago (fino a tortuosità, angolazione o megaesofago) Stenosi distale regolare (aspetto «a coda di topo» o «a becco di uccello») Apertura sporadica del LES e aperistalsi

Trattamento: 1) FARMACOLOGICO: CALCIO-ANTAGONISTI (nifedipina 10-30 mg s.l. 30-45 min prima dei pasti) NITRATI LONG-ACTING (isosorbide dinitrato 5 mg s.l.10-15 min prima dei pasti) ALTRI: Sildenafil, Anti-colinergici (atropina, cimetropio bromuro), Beta-agonisti (terbutalina), Teofillina Determinano un rilassamento transitorio della muscolatura liscia esofagea, diminuendo la pressione del LES. Efficacia solo parziale (50% dei pz, attenuano ma non risolvono i sintomi), frequente scarsa tolleranza (cefalea, ipotensione, edemi declivi) Solo in pz non candidabili a terapie più definitive e con fallimento dopo iniezione di tossina botulinica II) TOSSINA BOTULINICA: iniezione per via endoscopica di aliquote da 100 U diluite a 1 ml nei 4 quadranti, subito al di sopra della giunzione squamo-colonnare Inibisce il rilascio pre-sinaptico di ACh, determinando una paralisi temporanea del muscolo. È semplice da eseguire, poco costosa e sicura (raramente mediastinite, dolore toracico) Efficacia sintomatologica nel 70% dei casi ma 50% dei pz deve ripetere dopo 6 mesi-1 anno Ostacola una successiva miotomia (induce infiammazione e fibrosi locale)  Solo in pz non candidabili a terapie più definitive (soprattutto anziani)

III) DILATAZIONE PNEUMATICA (PD): Utilizza la pressione dell’aria all’interno di appositi palloni (diametro massimo 3.0, 3.5 e 4.0 cm) per rompere le fibre muscolari circolari del LES dall’interno del lume esofageo. Preferibile dilatazione graduale: pallone più piccolo per pochi secondi  rivalutazione clinica e/o manometrica a 4-6 settimane  eventuale ulteriore dilatazione Efficacia fino al 90% ma recidiva dei sintomi 30% a 4-6 anni Fattori predittivi positivi per risposta prolungata: età avanzata, genere femminile, assenza di dilatazione esofagea pre- trattamento, pressione del LES<10 mmHg post-trattamento, sottotipo II Principale complicanza è la perforazione esofagea (1.9% se operatore esperto): tutti i candidati a PD devono essere informati e fit per una eventuale toracotomia se perforazione importante. Dopo la procedura eseguire sempre studio Rx con gastrografin per escludere perforazioni asintomatiche e istruire il pz sulla possibilità di perforazione ritardata GERD post-procedura in 15-35% dei casi Se recidiva di disfagia escludere stenosi esofagee distali dovute a GERD È l’opzione terapeutica più costo-efficace

IV) LAPAROSCOPIC HELLER MYOTOMY (LHM) ACS Surgery: Principles and Practice, 2008 BC Decker Inc Efficacia e durata dell’effetto lievemente superiori a PD, ma più costosa e invasiva. Isolamento chirurgico della giunzione esofago-gastrica (EGJ), sezionando il legamento freno-esofageo e i vasi gastrici brevi (entrambi importanti meccanismi anti-reflusso perché contribuiscono a mantenere l’angolo di His). Sezione delle fibre muscolari (sia strato longitudinale che circolare) dell’esofago distale per una lunghezza complessiva di circa 8 cm (2-2.5 cm all’interno del cardias). Confezionamento di una fundoplicatio parziale, anteriore (secondo Dor) o posteriore (secondo Toupet), per prevenire lo sviluppo di GERD (riduzione del tasso di GERD da 47% a 9%)

V) ESOFAGECTOMIA: riservata a pz operabili che non hanno risposto a PD e/o LHM (morbidità e mortalità >), in genere pz con acalasia end-stage. Disfagia postoperatoria con necessità di dilatazioni fino al 50%

Classificazione di chicago High Resolution Manometry (HRM) Classificazione di chicago ACALASIA: incompleto rilassamento post-deglutitorio del LES (definito tramite il valore della IRP -Integrated Relaxation Pressure- > di ULN) + aperistalsi esofagea: TIPO I («acalasia classica»): pressurizzazione del lume esofageo trascurabile (no attività contrattile) TIPO II: pressurizzazione panesofagea, in presenza di onde di contrazione uniformi e simultanee da UES a LES; è il sottotipo più frequente all’esordio TIPO III: presenza di contrazioni premature (spastiche) del LES, con latenza tra rilassamento di UES e arrivo di una contrazione rapidamente propagata a LES < 4.5 sec

EGJ (esophagogastric junction) OUTFLOW OBSTRUCTION: IRP > ULN ma peristalsi esofagea conservata (o frammentaria); Possibile risoluzione spontanea È un’entità eterogenea con diverse possibili eziologie: Pre-acalasia (non ancora completamente espressa), 30% dei casi Malattia isolata del LES, con incompleto rilassamento Forme secondarie a incrementata stiffness della parete dell’esofago inferiore (cancro o patologie infiltrative, esofagite eosinofila, ostruzione vascolare, ernia iatale da scivolamento o paraesofagea, obesità addominale, effetto di oppiacei, pregressa chirurgia bariatrica o anti-reflusso)  Questo reperto è sempre da approfondire con EUS gastro-esofagea o TC addome (o Rx baritati seriati)

Per-oral endoscopic myotomy (poem) Endoscopy 2010; 42 : 265-71 Incisione mucosa 10-15 cm a monte del LES e formazione di un tunnel sottomucoso con estensione distale fino a 2-4 cm all’interno del cardias; dall’interno del tunnel sottomucoso, miotomia dello strato muscolare circolare, cominciando almeno 2-3 cm distalmente alla sede di incisione mucosa e procedendo verso il cardias

POEM VANTAGGI vs LHM: Non incisioni cutanee Non aderenze intra-addominali Possibilità di evitare l’anestesia generale con intubazione Non rischio di lesione dei nervi vaghi Non dissezione della EGJ Recupero più rapido Maggiore facilità a praticare una miotomia estesa se necessario (con la tecnica chirurgica sarebbe necessaria dissezione del mediastino), sulla base del reperto a HRM o dello spessore di parete a EUS esofagea I scelta in ACALASIA di TIPO III (ostruzione per contrattilità alterata dell’esofago distale): Efficacia 92% con miotomia di lunghezza media 17.2 cm COMPLICANZE: Lievi nel 6.4% dei casi, Moderate nel 1.7%, Severe (perforazione, PNX o sanguinamento) nel 0.5% GERD post-procedura fino al 58% dei pz a pH-metria o endoscopia, di cui 23% con esofagite endoscopica (ma dati non controllati rispetto all’uso di PPI). Inoltre molti pz asintomatici.

Tab 2 L’efficacia della POEM in diversi studi non controllati è stata > 90% con follow-up >12 mesi, anche in pz precedentemente sottoposti a dilatazioni pneumatiche (PD) o a LHM. Mancano studi randomizzati di confronto tra POEM e LHM o altre metodiche; in corso: 3 RCT di confronto con PD, 2 RCT di confronto con LHM, 1 RCT di confronto con l’iniezione di tossina botulinica

Conclusioni La POEM si presenta come una procedura minimamente invasiva, sicura ed efficace nel breve termine (paragonabile o superiore –soprattutto in tipo III- a LHM in studi comparativi non randomizzati) Non ci sono ancora dati sufficienti per la durata dell’effetto nel lungo termine Non ci sono ancora dati sufficienti sull’efficacia e sicurezza in caso di dilatazione esofagea severa o tortuosità, presenza di diverticolo epifrenico o di ernia iatale Dovrebbe essere eseguita da endoscopisti esperti in centri ad alto volume (necessarie 20-40 procedure per l’apprendimento, 60 per l’eccellenza) Occorre prevedere un follow-up endoscopico post-POEM per individuare i casi di esofagite erosiva o esofago di Barrett (anche in pz asintomatici) Il pz deve essere avvisato prima della procedura della frequente necessità di terapia con PPI a vita dopo la POEM, per GERD sintomatica o esofagite erosiva

POEM è l’opzione di prima scelta in acalasia di tipo III, per la possibilità di calibrare la miotomia secondo esigenza POEM è da considerare -in base a vantaggi e svantaggi elencati- anche nelle altre sindromi acalasiche

Grazie per l’attenzione!