Sindrome da apatia da serotoninergici: nuove strategie terapeutiche Pietro Scarpellini UFSMA, SPDC Ospedale Apuane Azienda USL Toscana Nord Ovest Firenze, Convitto della Calza 16 dicembre 2017

Introduzione SSRI diffusamente prescritti: Ampio spettro di efficacia ed indicazioni cliniche (D. Ansia, Depressione) Percepiti come “sicuri” (ridotta mortalità in sovradosaggio, effetti collaterali ridotti)

Agitazione, insonnia, cefalea, nausea e vomito, disfunzioni sessuali Effetti collaterali SSRI Dose iniziale Range terapeutico Eff. Coll. Agitazione, insonnia, cefalea, nausea e vomito, disfunzioni sessuali Citalopram 10-20 20-60 Escitalopram 5-10 Fluoxetina 20 Fluvoxamina 50 50-300 Paroxetina 10 20-50 Sertralina 25-50 50-200

Effetti collaterali da stimolazione non acuta Gangli della base: acatisia, parkinsonismo Tronco encefalico: mioclono notturno, sonno disturbato Mesencefalo: apatia, riduzione libido

Definizione Mancanza di motivazione non attribuibile a diminuiti livelli di coscienza, compromissione cognitiva (demenza) o sofferenza emotiva (depressione) Marin et al, 1991

Effetto collaterale o sintomatologia residua? Ishizaki e Mimura, 2011

Prima descrizione

Epidemiologia Ampia variabilità: 20% (Bolling 2004) - 80% (Opbroek, 2002) Non differenze per diagnosi ed età (Barnhart et al, 2004; Wongpakaran et al, 2007; Reinblatt, 2006) Lieve prevalenza nei maschi (Popovich et al 2005)

Etiologia Non ben definita, probabile riduzione monoamine a livello della corteccia prefrontale (specialmente DA) Effetti serotoninergici sui lobi frontali (Wongspakaran et al, 2007) Modulazione 5HTergica sulle vie DAergiche mesolimbiche e mesocorticali tramite agonismo 5HT2c: incremento tonico 5HT in nucleo accumbens porta a una riduzione turnover DA (Levy e Dubois, 2006)

Caratteristiche cliniche Esordio tardivo ed insidioso Dose dipendente Scarsa percezione da parte del paziente Risoluzione con sospensione SSRI Barnhart et al, 2004

Scale psicometriche Non scale specifiche per la sindrome da apatia da SSRI La più usata è la Marin Apathy Evaluation Scale (>55, disturbi gravi, semistrutturata)

Strumenti Marin, 1996

Gestione clinica Spesso trascurata sia da medico che da paziente: chiedere! Riduzione/sospensione SSRI (breve emivita) Add-on Cambio classe (TCA, IMAO, SNRI, NaSSA, NARI, SARI, NDRI, Melatoninergici, SMS)

Antipsicotici Atipici Sulpiride (George e Trimble, 1992) Olanzapina (Marangell et al, 2002) Aripiprazolo (Monga et al, 2015)

Antidepressivi Mirtazapina (Atmaca et al, 2011) Agomelatina (Tzavellas et al, 2014) Trazodone (dati su fx sessuale: Stryjer et al, 2009) Bupropione (Garland e Baerg, 2001; Gulrez et al, 2012; Dean et al, 2016)

Stimolanti/altro Metilfenidato non in MDD (Lavretsky et al, 2015) Glutamatergici: Ketamina non efficace (Sos et al, 2013) DAagonisti, inibitori Ach-esterasi (Efficaci in studi su Alzheimer, Parkinson, Traumi)

Cambio classe

Cambio classe SNRI >= SSRI (Raskin et al, 2012) TCA < SSRI (Goodwin et al, 2017) Mirtazapina < SSRI (Rawlings et al, 2010) Agomelatina < SSRI (Harmer et al, 2011) Reboxetina < SSRI (Bruhl, 2011) Bupropione < SSRI (Dean et al, 2016) Vortioxetina < SSRI (Hughes et al, 2017)

Nostra Esperienza Scopo: valutare tollerabilità vortioxetina rispetto a SSRI Campione: 8 pazienti con Depressione Maggiore in remissione, trattati con SSRI da almeno 6 mesi. Sostituzione con vortioxetina (10-20mg/die) e rivalutazione dopo 2 mesi. Strumenti: CGI-S per la remissione Indice di Efficacia (EI) rapporto tra l’Effetto Terapeutico (ET) e gli Effetti Collaterali (EC): EI = ET/EC

Indice di Efficacia

CGI – Effetti Collaterali Baseline Fine Prevalgono sull’effetto terapeutico Interferiscono significativamente 2 Non interferiscono significativamente 4 3 Nessuno 5

Grazie