Il delirium come emergenza medica nel reparto di medicina: approccio infermieristico Inf. Letizia Petrozza Rep. Medicina Ospedale del Mugello

Il delirium come emergenza medica nel reparto di medicina: approccio infermieristico Nei reparti di Medicina Interna si osserva un incremento della popolazione anziana Gli anziani (85 anni e oltre), sono definibili «fragili» e la loro vulnerabilità è dovuta ad un equilibrio instabile di fronte ad eventi negative Tra le complicanze dell’ospedalizzazione c’è il «delirium» più frequente nelle persone sopra gli ottanta anni, ecco perché il ricovero dovrebbe essere effettuato solo se indispensabile

Cos’è il Delirium… Nel delirium o stato confusionale acuto il sintomo maggiormente riscontrato è il disorientamento, seguito dal comportamento inadeguato e dalla comunicazione inappropriata. Possono pertanto presentarsi cadute a terra, fratture, ferite, il paziente può strapparsi il catetere vescicale o il sondino naso-gastrico, o può mostrarsi aggressivo verso la persona che lo assiste, rendendosi pericoloso nei confronti di se stesso e di altri, pertanto risulta fondamentale fare una diagnosi precoce. Il delirium è associato ad un maggior numero di complicanze, prolungamento della durata della degenza, con successivo trasferimento alla dimissione in strutture assistenziali, un minor recupero funzionale, aumento dei costi e della mortalità. I

Modalità di manifestazione: E’ importante per l’infermiere conoscere in quale modo si manifesta il delirium per agire tempestivamente: Ipercinetico (caratterizzato da ansia, aggressività, disorientamento s/t e soggetto ad allucinazioni visive ed uditive); Ipocinetico (prevale letargia, ipoattività, rallentamento ideomotorio, assenza di comunicazione); Misto (la sintomatologia è caratterizzata dall’alternanza di queste due condizioni e risulta essere la più frequente).

Fattori di Rischio: Fattori Predisponenti: Nell’accertamento è importante la conoscenza di fattori di rischio per identificare i pz che potrebbero sviluppare delirium: Fattori Predisponenti: Età avanzata Deficit cognitivo Gravità di malattie Disabilità Malnutrizione Alterazione vista e/o udito

Fattori di Rischio: Precipitanti o eventi stressanti: Dolore Catetere vescicale Mezzi di contenzione fisica Malnutrizione Disidratazione Immobilità NIV Trasferimenti (da una stanza ad un’altra per motivi organizzativi, oppure per eseguire esami strumentali, oppure provenendo dalla rti)

Fattori di Rischio: I Trasferimenti: durante il periodo di degenza ospedaliera, possono essere necessari vari trasferimenti con effetti negativi sia fisici che psicologici, (sia per effettuare esami strumentali, dalla RTI, spostamenti da una stanza di degenza ad un’altra).

Fattori di Rischio: Mezzi di contenzione: presidi che limitano i movimenti della persona; Tra le conseguenze possibili sono da evidenziare quelle comportamentali: caratterizzate da confusione, agitazione, aggressività; psicologiche: caratterizzate da paura, collera, rabbia; fisiche: caratterizzate dalla sensazione di intrappolamento, basti pensare a corpetti con bretelle, cinture pelviche, fasce per polsi e/o caviglie. Pertanto questi sistemi andrebbero utilizzati solo quando gli altri sistemi non hanno funzionato.

Fattori di Rischio: La NIV (ventilazione non invasiva) è sempre più utilizzata nei nostri reparti di degenza, raggiungendo notevoli risultati, in termine di efficacia; le maschere hanno effetti collaterali come: la distensione gastrica, senso di soffocamento in pz claustrofobico, secchezza fauci, lesioni legate alla pressione del dispositivo. Tutto questo può provocare forte ansia, stress fino allo stato confusionale

GESTIONE DELLA FASE ACUTA Nella fase acuta, prima di tutto verrà trattata la patologia di base con: monitorizzazione e stabilizzazione dei parametri vitali; rimozione dei fattori precipitanti (dove possibile) evitare la contenzione fisica, utilizzando eventualmente quella farmacologica, (per cercare di ridurre al minimo alcune complicanze, quali: cadute, rimozione c.v., sng, cvp, cvc, ….) Assicurare un’adeguata assistenza (incoraggiando la presenza dei familiari,…) Posizionare il pz in un ambiente tranquillo, facilitando l’orientamento spazio-tempo.

INTERVENTI INFERMIERISTICI Di supporto fisiologico Sulla comunicazione Sull’ambiente Su suoni e luci Di sorveglianza farmacologica Psicosociali e di interazione sociale

Interventi di supporto fisiologico: Bilancio idroelettrolitico Monitoraggio dei parametri vitali Facilitazione del corretto ritmo sonno-veglia Regolarizzazione delle funzioni sfinteriche Nutrizione adeguata Mobilizzazione precoce (limitare l’immobilità)

Interventi sulla comunicazione Instaurare con il paziente un rapporto empatico Usare frasi semplici e corte parlando lentamente ed in modo chiaro, parole scandite bene, alzando il tono della voce dove ci sia ipoacusia. Mai urlare. Chiamare il paziente per nome. Ripetere le domande se necessario, lasciando tempo adeguato per rispondere. Rassicurare il paziente sia durante che dopo episodi acuti di delirium. Ascoltare il paziente, osservarne il comportamento e cercare di leggerne i messaggi emozionali. Usare il linguaggio non verbale

Interventi sull’ambiente Fornire informazioni circa le apparecchiature non familiari ( monitor, linee intravenose, dispositivi di erogazione di ossigeno, tubi di drenaggio, cateteri,…) Assicurarsi che il dispositivo di chiamata sia a portata di mano del paziente, ne capisca lo scopo e sia in grado di utilizzarlo. Usare calendari e orologi per aiutare il paziente ad orientarsi. Evitare la contenzione fisica, incoraggiare la presenza dei familiari Personalizzare l’ambiente Evitare cambi di stanza

Interventi su luci e suoni Rendere l’ambiente calmo e tranquillo, ottimizzandone la qualità Fornire occhiali e ausili per l’udito per massimizzare la percezione sensoriale Favorire una illuminazione appropriata durante il giorno e luce debole la notte per ridurre la confusione notturna (dato che gli episodi di confusione mentale sono concentrati principalmente nelle ore notturne) Usare musica rilassante

Interventi psicosociali e interazione sociale Fondamentale è l’individuazione delle cause di sofferenza e di disagio dei pazienti, cercando di ridurli il più possibile Stimolare il paziente ad essere coinvolto nelle attività gli permette di stabilire i suoi limiti; Incoraggiare comportamenti di autonomia nella cura di sé e sopperire dove il pz non riesce. Permettere al paziente di impegnarsi in attività che limitano l’ansia e facciano passare il tempo (in ospedale il tempo per i degenti non passa mai!) Incoraggiare la famiglia e gli amici a fare visita al paziente Evitare l’isolamento sociale

Interventi farmacologici I medici in collaborazione con gli infermieri, dovrebbero: Controllare gli effetti collaterali, avversi o paradossi dei farmaci; Evitare somministrazioni superflue, ridurre (dove è possibile) il dosaggio farmacologico, Prestare particolare attenzione ad alcune categorie di farmaci come antidepressivi, ansiolitici e ipnotici (Benzodiazepine). Il trattamento farmacologico dovrebbe essere usato solo quando i mezzi non farmacologici non sono stati efficaci, (sedando le manifestazioni disturbanti non si elimina la causa del delirium).

caregiver Fondamentale il coinvolgimento di familiari/caregiver come fonte inestimabile di aiuto, quindi per tutta l’équipe e può essere un deterrente contro l’insorgere del disorientamento e del delirium. E’ inoltre importante la gestione e supporto dell’anziano e del familiare nel periodo post-critico. Il caregiver si trova a gestire una nuova condizione Inoltre è importante che i familiari ricordino di salvaguardare il proprio benessere, riposando e cercando di avere momenti di relax, al fine di non esaurirsi fisicamente e psicologicamente. Informare e rassicurare i familiari che il periodo di recupero al precedente livello di coscienza e cognitivo può avvenire anche molto lentamente e che spesso il ritorno all’ambiente domestico familiare favorisce un ulteriore recupero.

Gestione del delirium e qualità dell’assistenza Il delirium è un ottimo indicatore di outcome dell’assistenza sia in termini di prevenzione che di capacità di risposta dell’ambiente ospedaliero relativamente alla tempestività e all’ efficacia. Tale «indicatore» potrebbe essere utile spunto di riflessione per individuare i fattori da migliorare E’ importante un approccio assistenziale multidisciplinare simultaneo al fine di cercare di prevenirlo.

Le rughe della vecchiaia formano le più belle scritture della vita, quelle sulle quali i bambini imparano a leggere i loro sogni. (Marc Levy)